任云丹，劉 娟，賈 瑩△，張軍梅，陳 波

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔正畸科，貴陽 550004；3.貴陽中醫(yī)學(xué)院針灸推拿學(xué)院，貴陽 550004)

論著·臨床研究

固定正畸患者首次治療后24 h正畸疼痛評分與咬合功能相關(guān)性分析*

任云丹1，劉 娟2，賈 瑩2△，張軍梅2，陳 波3

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔正畸科，貴陽 550004；3.貴陽中醫(yī)學(xué)院針灸推拿學(xué)院，貴陽 550004)

目的探討固定正畸患者首次治療后24 h正畸疼痛評分與咬合功能相關(guān)性。方法選取自愿受試者78例，統(tǒng)一采用MBT直絲弓矯治技術(shù)矯治，分別計測粘戴固定矯治器前(T0)與粘戴24 h后(T1)靜息牙痛視覺模擬評分(SO-VAS)和用力緊咬時的咬合牙痛視覺模擬評分(BO-VAS)、咀嚼效能(ME)、咀嚼次數(shù)(MT)、最大咬合力(MF)及咬合速率(SO)，觀察矯治前后上述指標變化并探討指標間相關(guān)性。結(jié)果(1)固定正畸24 h后患者BO-VAS和SO-VAS均上升，且BO-VAS[(59.49±19.06)mm]明顯高于SO-VAS[(23.21±20.80)mm]。固定矯治24 h后，患者出現(xiàn)咬合功能障礙，表現(xiàn)為ME、MT、MF及SO與T0比較均降低(P<0.05)。(2)BO-VAS與ME、MT、MF均呈負相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。SO-VAS與咬合功能障礙之間未表現(xiàn)相關(guān)關(guān)系。結(jié)論固定正畸后首日，咬合功能障礙分級與疼痛分級之間無明顯量級對應(yīng)關(guān)系，VAS分級尚不能完全代表咬合功能障礙等級，但用BO-VAS反映患者咬合功能障礙程度的可信度高于SO-VAS。

正畸學(xué)，矯正；疼痛測量；視覺模擬評分法；咬合功能

正畸疼痛是正畸治療過程中的普遍現(xiàn)象，覆蓋人群近100%[1]。目前較通用的疼痛程度評價方法是用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評分，準確性較高[2]。然而，疼痛分級究竟對應(yīng)怎樣的口腔功能障礙，對于指導(dǎo)臨床“低痛”操作或者患者可以接受的相對“舒適體驗”的評分等級范圍如何劃分等問題少見報道。因此，本研究對VAS這一臨床容易獲得的主觀信息及指標在正畸源性疼痛評價導(dǎo)引中的可靠性進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年10月就診于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔正畸科初診患者78例，其中男21例，女57例；年齡11～29歲，平均18.65歲。納入標準：(1)恒牙期接受固定正畸治療的錯畸形患者；(2)無全身系統(tǒng)性疾病者；(3)受試前1周內(nèi)無抗炎藥物和止疼藥物服用史的患者；(4)拔牙矯治患者，受試前至少2周已經(jīng)完成拔牙術(shù)，傷口初期愈合良好；(5)具有清楚判斷疼痛強度能力者。排除標準：(1) 矯治器摩擦引起軟組織破潰疼痛者；(2)牙科焦慮癥患者及有精神病史者。本研究與患者及家屬溝通，同意參加臨床試驗并簽署試驗知情同意書。

1.2方法

1.2.1正畸治療標準 所有病例均采用MBT直絲弓矯治技術(shù)，除牙齒粘貼面暴露不足的牙位以外，其余牙齒同步粘貼3B直絲托槽、頰管(杭州星辰三比齒科器材有限公司)。初始弓絲0.012英寸ni-ti圓絲(北京圣瑪特科技有限公司)，結(jié)扎絲四翼或懸吊結(jié)扎，不添加其他附加裝置，弓絲安放完成形變位移不超過2 mm，以限定矯治力范圍的大體一致和穩(wěn)定。弓絲安放形變位移的臨床測控：矯治附件(托槽、頰管)安放完畢后，先將弓絲穿入雙側(cè)頰管，并與托槽被動接觸，觀察卸載狀態(tài)弓絲與每顆托槽槽溝的位移間距，用分規(guī)及游標卡尺(0.1 mm)測量該距離，差值小于或等于2 mm的牙位可將弓絲入槽溝結(jié)扎；超過的牙位則懸吊結(jié)扎，保證弓絲形變位移不超過2 mm。

表1 正畸24 h前后功能障礙變化比較

1.2.2指標設(shè)計及評測方法 (1)VAS[3]：用VAS記錄患者佩戴矯治器24 h后(T1)的疼痛程度。分別記錄非咀嚼功能時的靜息牙痛VAS(SO-VAS)和用力緊咬時的咬合牙痛VAS(BO-VAS)。疼痛分級：0～4 mm表示無痛，5～44 mm表示輕度疼痛，45～74 mm表示中度疼痛，75～100 mm表示重度疼痛。(2)咀嚼效能(ME)：吸光度法[4]。分別計數(shù)受試者在粘戴托槽前(T0)與粘戴托槽24 h后(T1)單位時間內(nèi)咀嚼一定量(30 s，5 g)去皮花生仁的咀嚼次數(shù)(MT)及測試咀嚼效能(ME)。(3)咀嚼效率降低率(DRME)：(T0-T1)/T0，評價粘戴矯治器24 h后ME的下降程度。(4)T-scanⅢ咬合分析儀(美國Tekscan公司)記測裝配固定矯治器前(T0)及裝配后24 h(T1)最大咬合力(MF)，連續(xù)測量3次，取3次中最大MF值及相應(yīng)的時間記錄。①MF：患者在習(xí)慣性咬合位所能達到的最大力值；②最大合力時間(MFT)：達最大合力所需時間；③咬合速率(SO)：單位時間所能達到的MF，用MF/MFT表示，值越大說明咬合效率越高；④最大咬合力降低率(DRMF)：(T0-T1)/T0，評價粘戴矯治器24 h后咬合力的下降程度。(5)按4分位數(shù)方法將DRME和DRMF分成4組，≤25%組，>25%～50%組，>50%～75%組，>75%組，分別統(tǒng)算每組對應(yīng)的BO-VAS讀數(shù)均值，人數(shù)分布頻數(shù)等信息。

2 結(jié) 果

2.1固定正畸治療24 h后疼痛程度變化 固定正畸24 h后患者BO-VAS和SO-VAS均上升，且BO-VAS[(59.49±19.06)mm]明顯高于SO-VAS[(23.21±20.80)mm]。

2.2固定正畸治療24 h前后咬合功能狀況 固定矯治24 h后，患者出現(xiàn)咬合功能障礙，表現(xiàn)為ME、MT、MF及SO與T0比較均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3正畸疼痛評分與咀嚼功能相關(guān)性分析 SO-VAS與咀嚼功能障礙之間沒有相關(guān)關(guān)系；BO-VAS與MF，ME，MT均呈負相關(guān)(P<0.05)，見表2。

2.4VAS疼痛評分與咬合功能障礙分級的映射關(guān)系 咬合功能損失程度與SO-VAS沒有對應(yīng)關(guān)系，而與BO-VAS存在一定的對應(yīng)關(guān)系，輕、中、重度功能減低組別之間基本呈10%疼痛分級階梯，見圖1。

表2 正畸疼痛與咬合功能相關(guān)性分析

圖1 咬合功能降低率分級與疼痛評分映射圖

3 討 論

目前，正畸治療過程中矯治力的大小仍是一個無法精確測控的難題。矯治力受材料力學(xué)性能、口腔生物學(xué)環(huán)境、牙齒移動等諸多因素影響[5]，導(dǎo)致矯治器并非以一個恒定的力值施加在牙齒及牙周組織結(jié)構(gòu)上[6]。為了盡量保證施加矯治力措施的一致性，本研究通過控制同種材料形變位移量來調(diào)控矯治力在一個相對統(tǒng)一范圍，以實現(xiàn)干預(yù)因素的量化控制。參與本研究的所有受試者BO-VAS均高于SO-VAS，這一結(jié)果與鮑美娟[7]研究結(jié)果一致，即接受正畸治療的患者出現(xiàn)的疼痛不適主要表現(xiàn)在咬合過程中，是患者咬合功能狀態(tài)改變的主要臨床表現(xiàn)之一。本研究結(jié)果再次驗證疼痛感覺與功能障礙之間的必然聯(lián)系。此外，本研究關(guān)注的焦點是能否通過疼痛評價這一簡單、直觀的指標映射量化咬合功能障礙分級，以更準確地關(guān)注正畸患者的矯治體驗。

疼痛是組織損害的主觀不愉悅的感覺[8]，既反映機體組織器官的客觀損害，又帶有明顯的主觀特性，其嚴重程度受多因素影響。疼痛感受與組織器官的病理生理改變之間并非完全對應(yīng)[9]。正畸治療性疼痛也符合疼痛的一般規(guī)律，患者的疼痛程度只能作為參考標準來輔助判斷矯治力作用下牙及牙周組織反應(yīng)是否適當，矯治力大小是否合適，牙移動是否正常[10]，并不一定準確。然而，疼痛又是臨床最容易獲得的反饋信息，也是患者最在意的治療體驗，所以，深入探究如何科學(xué)地利用疼痛分級指標，細化VAS分級對應(yīng)的咬合功能障礙程度具有現(xiàn)實的臨床指導(dǎo)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然正畸疼痛發(fā)生率高，但是疼痛時存在不同的功能依賴性。靜息牙痛程度并不明顯，平均(23.21±20.80)mm，相當于輕度疼痛；而咀嚼活動時則達到中度疼痛，平均(59.49±19.06)mm。二者的不一致還體現(xiàn)在BO-VAS與ME等相關(guān)指標間有相關(guān)關(guān)系，而SO-VAS不表現(xiàn)相關(guān)，說明固定正畸治療引起的不適主要表現(xiàn)在咬合運動過程中，BO-VAS可能是與咀嚼功能聯(lián)系更緊密、與反應(yīng)疼痛的功能體征表現(xiàn)一致性更高的主觀指標，可信度也更好。由結(jié)果可知，表現(xiàn)為ME減低，MT減少，MF減小，SO減小。這在其他同類文獻中也有類似的結(jié)果[11]。此為本課題繼續(xù)探究BO-VAS分級與功能障礙分級之間對應(yīng)量級關(guān)系的可能性依據(jù)。

研究發(fā)現(xiàn)疼痛感覺可以一定程度反映牙移動狀態(tài)。當施加100 g正畸力時，引起患者最高VAS在4分(4 cm)左右，此時牙周組織塑建良好，牙移動快速，疼痛反應(yīng)輕[12]。疼痛感覺與功能狀況之間存在必然聯(lián)系[13]，功能損失達到一定程度，必然會引起疼痛等不適反應(yīng)，但二者之間存在客觀表征與主觀反應(yīng)之間的不一致、不對等、不同步?？陀^表征是醫(yī)生更關(guān)注的、更可靠的臨床信息，對醫(yī)患的經(jīng)驗、意愿等依賴較少。本試驗結(jié)果提示患者即使在輕度痛感的情況下ME和MF也不足矯治前一半水平，7成以上患者ME下降50%以上，近9成患者在治療后首日咬合力降低達50%以上。據(jù)此，推測目前臨床經(jīng)常采用的0.010、0.012英寸ni-ti圓絲作啟動絲雖然患者的自發(fā)疼痛體驗輕微，但也能導(dǎo)致明顯的咀嚼功能障礙，需要引起臨床醫(yī)生的足夠重視，給予患者正確的飲食指導(dǎo)和保證足夠的復(fù)診間期[14]，以利于其維持牙周組織塑建平衡。

為闡明咀嚼功能障礙分級與疼痛分級之間的量級關(guān)系，本文按4分位數(shù)將DRME和DRMF劃分4個組別，統(tǒng)計各組相應(yīng)的VAS分數(shù)。結(jié)果表明：BO-VAS讀數(shù)45.00 mm以下，咬合功能障礙程度較輕；而BO-VAS讀數(shù)62.35 mm以上則MF降低75%以上，患者會出現(xiàn)明顯的咀嚼功能障礙。SO-VAS讀數(shù)存在較大的組內(nèi)差異，可見其對于咬合功能障礙的反應(yīng)并不敏感。另一方面，正畸治療后首日咬力降低幅度值得臨床醫(yī)生重視和思考。生理正常，1顆第一恒磨牙最大力均值占全口力約6%[15]，馬斐斐等[16]研究報道正常牙尖交錯時，力主要集中于前磨牙與磨牙區(qū)，力百分比為(61．28±12．43)%，另有學(xué)者對33名第一磨牙缺失后行雙端固定橋修復(fù)的患者研究顯示，患者缺失側(cè)力較完整側(cè)減少約(6.02±3.18)%[17]。以此為參考，本研究中近90%的患者在正畸治療后24 h咬力下降50%以上，相當于缺失前磨牙和磨牙時的咬合狀態(tài)，此時患者的ME水平應(yīng)該會對其正常的飲食結(jié)構(gòu)、數(shù)量等產(chǎn)生較大的影響，需要臨床醫(yī)生高度重視。由本試驗結(jié)果建議治療后患者的咬合功能損失不應(yīng)超過50%，相應(yīng)的BO-VAS不超過50.00 mm，可能會帶給患者更好的矯治體驗和牙移動保證。

正畸疼痛程度受多因素影響和控制，本文僅從咬合功能這一客觀牙表征與疼痛之間的量級相關(guān)關(guān)系初步探討VAS分級應(yīng)用的客觀性、可靠性和量化導(dǎo)引性，受研究條件限制，所得結(jié)果尚不能直接作為臨床參考，后續(xù)研究還將深入，期望通過正畸疼痛反饋信息建立更有效的疼痛改善目標導(dǎo)引體系。

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Analysisoncorrelationbetweenorthodonticpainscoreandocclusalfunctionat24hafterfirsttimetreatmentinpatientswithfixed-orthodontics*

RenYundan1,LiuJuan2,JiaYing2△,ZhangJunmei2,ChenBo3

(1.GuizhouMedicialUniversity,Guiyang,Guizhou550004,China；2.DepartmentofOrthodontics,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicialUniversity,Guiyang,Guizhou550004,China;3.InstituteofAcupunctureandMassage,GuiyangCollegeofTraditionalChineseMedicine,Guiyang,Guizhou550004,China)

ObjectiveTo investigate the correlation between the orthodontic pain score and occlusal function at 24 h after the first time treatment in the patients with fixed orthodontics.MethodsSeventy-eight voluntary subjects were selected and treated with MBT straight wire correcting appliance.The VAS scores of spontaneous odontalgia and biting odontalgia (SO-VAS and BO-VAS),masticatory efficiency (ME),masticatory times (MT),maximal occlusal force(MF)and occlusion rate before wearing the fixed appliance(T0),at 24 h after wearing(T1) were measured.The changes of above indicators were observed and the correlation among indicators was investigated.Results(1) BO-VAS and SO-VAS were increased after 24 h of orthodontic treatment,while BO-VAS was (59.49±19.06)mm,which was significantly higher than SO-VAS[(23.21±20.80)mm].After 24 h of fixed orthodontic treatment,the patients had occlusal dysfunction,which manifested by ME,MT,MF and SO decrease compared with T0(P<0.05).(2) BO-VAS was negatively correlated with ME,MT and MF (P<0.05).There was no correlation between SO-VAS and occlusal dysfunction.ConclusionThere is no obvious magnitude correspondence relation between the occlusal dysfunction grade and the pain grade on the first day after fixed orthodontic treatment,the VAS grading is not yet fully representative of the occlusal dysfunction level,but the credibility of BO-VAS score is higher than that of SO-VAS score in assessing the degree of occlusal dysfunction.

orthodontics,corrective；pain measurement;visual analogue pain scale;occlusal function

R783.5

A

1671-8348(2017)26-3641-03

2017-02-18

2017-06-09)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.014

貴州省科技廳聯(lián)合基金(黔科合LG字[2012]048號)；貴州省中醫(yī)藥管理局專項經(jīng)費(QZYY2010-56)。

任云丹(1990-)，在讀碩士，主要從事口腔錯頜畸形方面研究?！?/p>

，E-mail：jiayingmed218@icloud.com。