劉曉姝

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,成都 610072)

論著·臨床研究

ICU腦卒中相關(guān)性肺炎患者感染多重耐藥菌危險因素分析及病原學(xué)研究*

劉曉姝

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,成都 610072)

目的探討入住ICU的腦卒中相關(guān)性肺炎(ICU-SAP)患者感染多重耐藥菌(MDRO)的危險因素并分析其病原菌構(gòu)成。方法搜集2013年1月至2016年6月該院158例ICU-SAP患者的病例資料，分析MDRO感染率和其病原菌構(gòu)成，篩選ICU-SAP發(fā)生MDRO感染的影響因素。結(jié)果158例ICU-SAP患者中有106例發(fā)生MDRO感染，感染率為67.1%。感染患者呼吸道標(biāo)本中共分離出146株MDRO，其中革蘭陽性菌31株(21.2%)，革蘭陰性菌115株(78.8%)。Logistic回歸分析顯示與ICU-SAP患者感染MDRO的因素包括SAP晚發(fā)型、ICU住院時間(≥72 h)、意識障礙、吞咽障礙和急性生理學(xué)及慢性健康(APACHE Ⅱ)評分(>25分)。結(jié)論ICU-SAP患者感染MDRO比例高且以革蘭陰性菌為主，晚發(fā)型SAP、ICU住院時間長、存在意識障礙或吞咽障礙及疾病嚴(yán)重程度偏重可增加其感染風(fēng)險，應(yīng)加以重視和干預(yù)，以降低發(fā)病率。

重癥監(jiān)護(hù)病房；卒中相關(guān)性肺炎；多重耐藥；危險因素

腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是腦血管疾病中最常見的并發(fā)癥,常導(dǎo)致患者病情惡化、預(yù)后不良甚至死亡[1]。需要入住ICU的SAP(ICU-SAP)患者總體病情重，通常合并其他基礎(chǔ)疾病，廣譜抗生素使用頻率高，接受侵入性操作較多，因此感染多重耐藥菌(multi-drug resistance organism,MDRO)細(xì)菌比例較高，其治療難度大，病死率高[2]，增加家庭社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3]。ICU-SAP發(fā)生率、感染病原菌分布、耐藥情況有別于非ICU病房，本文旨在探究ICU-SAP患者感染MDRO的危險因素并分析其病原菌構(gòu)成。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2016年6月在本院ICU住院的SAP患者158例，排除腦卒中前已發(fā)生肺炎或腦卒中1個月后發(fā)生肺炎的患者。其中，男88例，女70例；年齡52～89歲，平均(71.48±5.19)歲；SAP類型：早發(fā)型44例，晚發(fā)型114例；不同程度意識障礙120例，吞咽功能障礙91例，合并糖尿癥85例，建立人工氣道114例，安置胃管131例，安置尿管135例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT或磁共振成像檢查存在急性腦出血、腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出血且ICU停留時間超過24 h者；(2)符合2010年卒中相關(guān)性肺炎專家共識制訂的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),并在患者知情且同意的前提下開展。

1.2方法

1.2.1研究方法 回顧性分析病例臨床資料，包括年齡、性別、急性生理學(xué)及慢性健康(APACHEⅡ)評分、SAP類型(肺炎發(fā)生在卒中72 h以內(nèi)為早發(fā)，72 h以后為晚發(fā)[5])、意識水平、吞咽功能、糖尿病史、人工氣道、胃管、機械通氣時間、ICU住院時間等。MDRO指對通常敏感的3類或3類以上的抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[6]。統(tǒng)計MDRO感染例數(shù)，計算感染發(fā)生率，記錄病原菌結(jié)果。

1.2.2病原菌培養(yǎng)及鑒定 標(biāo)本來源主要為合格痰標(biāo)本、上氣道吸引物、支氣管肺泡灌洗液，均已做定量培養(yǎng)，3種標(biāo)本分別采用106、105、104為閾值，3種標(biāo)本超過閾值濃度生長的細(xì)菌判斷為病原菌。使用VITEK-2細(xì)菌全自動鑒定儀(法國生物梅里埃公司產(chǎn)品)對標(biāo)本進(jìn)行菌種鑒定、分離；采用最低抑菌濃度法(MIC法)進(jìn)行藥敏試驗，藥敏結(jié)果及試驗的操作流程均按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2012年判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，采用單因素方差分析和Logistic回歸分析相結(jié)合的方法分析感染MDRO的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1ICU-SAP患者M(jìn)DRO感染率 158例ICU-SAP患者中發(fā)生MDRO感染的為106例，感染率67.1%。

2.2ICU-SAP患者M(jìn)DRO感染的病原菌分布 106例感染MDRO的ICU-SAP患者呼吸道標(biāo)本內(nèi)共分離出146株MDRO，其中革蘭陽性菌31株(21.2%)，革蘭陰性菌115株(78.8%)，主要MDRO為泛耐藥(XDR)銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌和XDR鮑曼不動桿菌，構(gòu)成比分別為28.1%、23.3%和15.1%，見表1。

表1 ICU-SAP患者感染MDRO的病原菌分布

2.3ICU-SAP患者感染MRDO危險因素分析 對ICU-SAP患者感染MDRO的可能危險因素進(jìn)行分析，單因素方差分析顯示，SAP類型、意識水平、吞咽功能、糖尿病史、有無人工氣道、有無胃管、APACHE Ⅱ評分、機械通氣時間、ICU住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；性別、年齡及有無安置尿管比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 ICU-SAP患者發(fā)生MDRO感染單因素分析

續(xù)表2 ICU-SAP患者發(fā)生MDRO感染單因素分析

2.4ICU-SAP患者發(fā)生MDRO感染的Logistic回歸分析 以ICU-SAP患者是否感染MDRO作為因變量，將SAP類型、意識水平、吞咽功能、糖尿病、人工氣道、胃管、呼吸機通氣時間(≥7 d)、ICU住院時間(≥72 h)作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，與ICU-SAP患者感染MDRO的因素有SAP類型、ICU住院時間(≥72 h)、意識障礙、吞咽障礙、APACHE Ⅱ評分(>25分)，見表3。

表3 ICU-SAP患者感染MDRO的Logistic回歸分析

3 討 論

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見急性重危疾病，后期預(yù)后不佳主要由相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥造成，包括肺炎、心律失常、下肢深靜脈血栓形成等[7-8]。入住ICU的卒中患者通常伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、缺乏自主氣道保護(hù)和不穩(wěn)定的神經(jīng)狀態(tài)，需要實施氣管插管、安置胃管尿管等侵入性操作，同時ICU又是院內(nèi)MDRO分布最密集的場所[9]，故感染MDRO的概率高[10]，導(dǎo)致ICU-SAP患者發(fā)生臨床轉(zhuǎn)歸不良，甚至死亡。因此，有必要對ICU-SAP患者感染MDRO的危險因素和相關(guān)病原體構(gòu)成做相關(guān)探討，以便采取預(yù)防措施并給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)ICU-SAP發(fā)生MDRO感染的感染率為67.1%，分析該部分患者不僅存在卒中本身繼發(fā)的不良因素如意識障礙、吞咽障礙造成排痰不暢、反復(fù)誤吸定植于口腔或鼻咽部黏膜的MDRO等，還兼有感染MDRO的相關(guān)危險因素如高齡、合并高血壓、糖尿病、慢性肺病等下調(diào)機體免疫的基礎(chǔ)疾病[11]。此外，ICU-SAP患者培養(yǎng)出的病原菌以革蘭陰性菌為主，包括銅綠假單胞菌、大腸埃希氏桿菌、鮑曼不動桿菌等，與ICU場所定植的MDRO分布情況類似，提示該類肺炎主要以院內(nèi)獲得性途徑為主，因此應(yīng)加強防范院內(nèi)感染的相關(guān)措施，比如床頭抬高30°，合理應(yīng)用抗菌藥物，做好床旁隔離措施等[12]。

ICU-SAP患者感染MDRO與晚發(fā)SAP、ICU住院時間(≥72 h)、意識障礙、吞咽障礙和APACHE Ⅱ評分(>25分)有關(guān)。晚發(fā)型SAP提示患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷未改善或處在進(jìn)展過程中，ICU住院時間延長導(dǎo)致暴露于MDRO的時間增加，MDRO感染又延長住院時間，兩者相互助長，形成惡性循環(huán)；存在意識障礙或吞咽障礙的卒中患者常缺乏自主咳嗽能力且長期臥床，易發(fā)生誤吸和營養(yǎng)不良免疫低下[13]，導(dǎo)致肺部感染遷延且發(fā)生MDRO感染；高APACHE Ⅱ評分預(yù)示疾病嚴(yán)重程度重、死亡風(fēng)險高。此外，文獻(xiàn)提及侵襲性操作如氣管插管或切開破壞黏膜屏障功能導(dǎo)致SAP和院內(nèi)感染風(fēng)險增加[14]，糖尿病卒中患者肺部微循環(huán)障礙，呼吸道局灶性免疫功能下降，容易并發(fā)肺部感染[15]。因此，針對以上危險因素，應(yīng)給予卒中患者除治療原發(fā)病以外的積極治療，包括康復(fù)鍛煉，加強對卒中患者吞咽功能的評估、篩查和康復(fù)，盡量縮短SAP患者ICU住院時間，同時加強病房的院內(nèi)感染防控，重視使用抗菌藥物的規(guī)范化、合理化，以及控制糖尿病等原發(fā)病，提升免疫力。

綜上所述，晚發(fā)型SAP、ICU住院時間(≥72 h)、意識障礙、吞咽障礙和APCHE Ⅱ評分(>25分)與ICU-SAP患者感染MDRO有關(guān)，應(yīng)對引起ICU-SAP的相關(guān)危險因素加以重視，降低ICU-SAP患者M(jìn)DRO感染的發(fā)病率。

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AnalysisonriskfactorsandetiologyofMDROinfectioninpatientswithstrokeassociatedpneumoniainICU*

LiuXiaoshu

(RespiratoryMedicineDepartment,SichuanProvincialAcademyofMedicalSciences/SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610072,China)

ObjectiveTo investigate the risk factors of multi-drug resistant organism(MDRO) infection in the patients with stroke associated pneumonia in ICU (ICU-SAP) and to analyze the composition of pathogenic bacteria.MethodsThe medical record data of 158 inpatients with ICU-SAP in our hospital from January 2013 to June 2016 were collected and screened the influence factors for MDRO infection occurrence in ICU-SAP.ResultsOne hundred fity-eight cases of ICU-SAP,106 cases developed MDRO infection,and the infection rate was 67.1%.A total of 146 strains of MDRO were isolated,of which 31 strains(21.2%) were Gram-positive bacteria and 115 strains(78.8%) were Gram-negative bacteria.The Logistic regression analysis showed that the risk factors for MDRO infection in ICU-SAP patients included late-onset SAP,ICU stay time(≥72 h),disturbance of consciousness,swallowing disorders and APACHE Ⅱ(>25 points).ConclusionThe proportion of ICU-SAP patients infected with MDRO is high,and Gram-negative bacilli are the primary pathogen.These factors such as late-onset SAP,long ICU stay time,disturbance of consciousness,swallowing disorders and increased disease severity increase the MDRO infection risk,which should be paid attention to in order to reduce the morbidity of MDRO infection.

intensive care units;stroke associated pneumonia;MDRO;risk factors

R563.1

A

1671-8348(2017)26-3646-03

2017-02-11

2017-06-06)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.016

四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(普及應(yīng)用項目)(16PJ417)。

劉曉姝(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事呼吸與危重癥方面研究。