雷光和，包志成，劉鈺曦，黃 宇

(廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東東莞 523808)

·調(diào)查報告·

東莞市某鎮(zhèn)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行情況調(diào)查研究*

雷光和，包志成，劉鈺曦，黃 宇

(廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東東莞 523808)

目的研究東莞市某鎮(zhèn)雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)行狀況。方法選取東莞市C鎮(zhèn)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為調(diào)研地點(diǎn)，以問卷方式調(diào)查患者和醫(yī)務(wù)人員對本地區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施情況。結(jié)果44.4%的患者了解本地區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度，但82.1%患者沒有接受過雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)歷。多數(shù)醫(yī)生有過上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者的經(jīng)歷，但是上轉(zhuǎn)或者下轉(zhuǎn)患者人數(shù)均僅占其本人診療人數(shù)的10.0%以下。在社區(qū)報銷比例提升20.0%的情況下，對于是否愿意首先到社區(qū)就醫(yī)的問題，有57.6%的患者表示愿意，有32.7%的患者表示不愿意，9.7%的患者表示對自己的意愿沒有影響。結(jié)論東莞市C鎮(zhèn)目前患者對雙向轉(zhuǎn)診了解程度偏低，雙向轉(zhuǎn)診的上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)均不夠順暢。

雙向轉(zhuǎn)診；醫(yī)院；社區(qū)；衛(wèi)生服務(wù)；運(yùn)行情況

我國的雙向轉(zhuǎn)診是指不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議，根據(jù)患者病情和人群健康的需要而進(jìn)行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或者綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程。雙向轉(zhuǎn)診體現(xiàn)了“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新型醫(yī)療秩序，包括縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩個方面[1]。實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，建立分級診療是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一，目前仍處于探索和發(fā)展階段，尚未建立起完善的體制[2]。東莞自2008年開始在全市范圍內(nèi)逐步推廣雙向轉(zhuǎn)診制度，本研究以東莞市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)鎮(zhèn)區(qū)的C鎮(zhèn)綜合性2級甲等醫(yī)院為研究對象，以雙向轉(zhuǎn)診的縱向轉(zhuǎn)診為研究切入點(diǎn)，通過調(diào)查C鎮(zhèn)醫(yī)院及C鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和患者，了解本地區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行情況，分析C鎮(zhèn)雙向轉(zhuǎn)診制度存在的問題，為本地區(qū)更好地開展雙向轉(zhuǎn)診提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 以東莞市C鎮(zhèn)醫(yī)院和C鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的患者及兩個機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為研究對象。于2015年5月12-15日，共發(fā)放調(diào)查問卷254份，回收有效問卷241份，有效問卷回收率94.9%。其中，患者196名，醫(yī)務(wù)人員45名。受試者均知情同意，自愿參加。

1.2方法 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，由經(jīng)培訓(xùn)合格的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場不記名問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查者基本信息，被調(diào)查者對雙向轉(zhuǎn)診了解情況等。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙份錄入，以確保數(shù)據(jù)的質(zhì)量；采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，其中計數(shù)資料用率表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者調(diào)查結(jié)果

2.1.1患者基本情況 受訪者中51.2%為男性,48.8%為女性。59.2%的患者為自費(fèi)醫(yī)療，社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險分別為37.7%和3.1%；患者以小于或等于30歲(59.7%)為主，>30～40歲占28.5%、>40～50歲占8.2%，>50～<60歲占3.1%，60歲及以上患者僅為0.5%?；颊邔W(xué)歷以初、高中為主(66.4%)，其次為大專以上(23.4%)和初中以下(10.2%)。

表1 各因素下患者對于下轉(zhuǎn)的意愿程度[n(%)]

表2 醫(yī)務(wù)人員推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診意愿的影響因素[n(%),n=45]

職業(yè)以民營企業(yè)普通員工(54.6%)為主。

2.1.2患者雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)歷 有161名(82.1%)患者沒有接受過雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)歷，26名(13.3%)患者僅有1次經(jīng)歷，9名(4.6%)患者有2次及以上雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)歷。

2.1.3患者對本地區(qū)雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行情況評價和態(tài)度情況 44.4%的患者了解雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行情況，55.6%患者雖然不了解雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)行情況；57.1%的患者對雙向轉(zhuǎn)診制度持贊成態(tài)度。

2.1.4各因素下患者對于下轉(zhuǎn)的意愿程度 在各個方面當(dāng)中都有超過半數(shù)(除醫(yī)生建議以外)的患者愿意下轉(zhuǎn)；特別是在降低醫(yī)療費(fèi)用的情況下，有75.0%的患者愿意下轉(zhuǎn)。各因素下患者對于下轉(zhuǎn)的意愿程度之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=212.128，P<0.01)，見表1。

2.1.5影響雙向轉(zhuǎn)診制度發(fā)展的因素 患者認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診制度發(fā)展的影響因素主要是“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平差”，占36.5%；“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥的品種少”，占19.5%；“重新檢查，浪費(fèi)錢和時間”，占17.6%；“手續(xù)復(fù)雜”，占13.3%；“沒有降低醫(yī)療費(fèi)用”，占6.8%。

2.1.6報銷比例對患者就醫(yī)意愿的影響 在社區(qū)報銷比例提升20.0%的情況下，對于是否愿意首先到社區(qū)就醫(yī)的問題，有57.6%的患者表示愿意，32.7%的患者表示不愿意，9.7%的患者表示對自己的意愿沒有影響。

2.2醫(yī)務(wù)人員調(diào)查結(jié)果

2.2.1醫(yī)務(wù)人員的基本情況 93.3%為醫(yī)生，醫(yī)院正職的管理人員占4.4%，副職占2.2%。醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷以本科(57.8%)為主，其次為大專(28.9%)，碩士(11.1%)和博士(2.2%)；醫(yī)務(wù)人員中工齡在20年及以上者占33.3%，≥10～20年工齡者占28.9%，10年工齡以下工齡者占37.8%。此外，88.9%醫(yī)生有過上轉(zhuǎn)患者的經(jīng)歷，但是上轉(zhuǎn)患者人數(shù)僅占其本人診療人數(shù)的10.0%以下；91.2%的醫(yī)生有過下轉(zhuǎn)患者的經(jīng)歷，但是下轉(zhuǎn)患者人數(shù)僅占其本人診療人數(shù)的10.0%以下。

2.2.2醫(yī)務(wù)人員推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診意愿影響因素 各影響因素下均有半數(shù)以上的醫(yī)務(wù)人員表示愿意推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診；但是在這項(xiàng)上，有高達(dá)40%的醫(yī)務(wù)人員表示“增加醫(yī)院收入” 對其推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的意愿沒有影響，17.8%的醫(yī)務(wù)人員表示“如果下轉(zhuǎn)不會使醫(yī)生的收入下降”對其推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的意愿沒有影響。醫(yī)務(wù)人員推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診意愿的各項(xiàng)影響因素之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.824，P=0.649)，見表2。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，東莞市C鎮(zhèn)患者對本地區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度的運(yùn)行情況了解程度不高，仍有82.1%的患者沒有雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)歷，這可能與目前該鎮(zhèn)對雙向轉(zhuǎn)診制度的宣傳不到位有關(guān)[3-4]。

本研究結(jié)果顯示有75.0%的患者表明在降低醫(yī)療費(fèi)用的情況下愿意接受下轉(zhuǎn)服務(wù)，且分別有17.6%和6.8%的患者認(rèn)為“重新檢查，浪費(fèi)錢和時間”和“沒有降低醫(yī)療費(fèi)用”是影響雙向轉(zhuǎn)診制度發(fā)展的重要因素；有57.6%的患者表示在社區(qū)報銷比例提升20%情況下愿意接受雙向轉(zhuǎn)診，僅32.7%的患者對此持否定態(tài)度。該結(jié)果表明醫(yī)療費(fèi)用，尤其是醫(yī)療保險成為患者是否愿意接受雙向轉(zhuǎn)診中下轉(zhuǎn)服務(wù)的重要因素[5-6]。國內(nèi)有研究結(jié)果顯示，當(dāng)前我國在實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診過程中仍然存在認(rèn)可度低，不同醫(yī)療單位之間存在經(jīng)濟(jì)壁壘、社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善等諸多問題，一定程度上阻礙了我國雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展[7-8]。這也是目前我國各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展所面臨的共性問題[9]。本研究結(jié)果顯示，分別有高達(dá)88.9%和91.2%的醫(yī)生表示其上轉(zhuǎn)患者和下轉(zhuǎn)患者占其接診患者總數(shù)量的10%以下，表明目前東莞市C鎮(zhèn)的雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行效果不理想，同時呈現(xiàn)出“上轉(zhuǎn)難，下轉(zhuǎn)也難”的現(xiàn)象。國內(nèi)趙陽等[10]的研究認(rèn)為，從一定意義上講，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度是轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益的分配活動，所以無論是大醫(yī)院還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都很難避免經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，從而存在利益沖突[11-12]，并導(dǎo)致“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”。同時，研究結(jié)果表明：在雙向轉(zhuǎn)診制度的內(nèi)涵建設(shè)還有待進(jìn)一步加強(qiáng)，需要政府層面做出更協(xié)調(diào)的配套建設(shè)，以適應(yīng)復(fù)雜多變的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境[13]。

出于自身經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，醫(yī)院憑借比社區(qū)更好的診療技術(shù)和更優(yōu)秀的人才資源，往往不愿意將病情穩(wěn)定的患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)，這也是造成當(dāng)今醫(yī)院跟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不能很好協(xié)調(diào)的原因之一[11]。由此看來，醫(yī)生關(guān)注自己的收入是否受到雙向轉(zhuǎn)診制度影響是有根據(jù)的。

在雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施過程中，其主體不僅涉及有關(guān)的上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會保障機(jī)構(gòu)等，更涉及包括醫(yī)務(wù)人員、患者等在內(nèi)的服務(wù)提供者和利用者[11,14-16]。實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度本質(zhì)上是轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益的分配活動[10]，各利益主體對雙向轉(zhuǎn)診的利益訴求不同，從而導(dǎo)致其對于雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)注點(diǎn)也產(chǎn)生了明顯的差異：作為政府部門來講，“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”是其實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度的主要訴求和目標(biāo)；對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員而言，明確的轉(zhuǎn)診指正，合理、簡化的轉(zhuǎn)診流程和手續(xù)，合理的工作負(fù)擔(dān)及穩(wěn)定的收入等是其主要的工作要求和利益訴求；對患者而言，通過雙向轉(zhuǎn)診使其健康問題得到及時、快速、有效的解決，同時降低其醫(yī)療負(fù)擔(dān)是其主要的利益訴求。

盡管東莞市自2008年即已開始實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度，但在運(yùn)行中仍然有許多問題。因此，在實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診過程中，科學(xué)平衡和把握各利益相關(guān)主體的責(zé)任與義務(wù)、訴求和關(guān)注點(diǎn)也許是雙向轉(zhuǎn)診制度能否科學(xué)落實(shí)的關(guān)鍵所在。

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統(tǒng)計資料類型

統(tǒng)計資料共有3種類型：計量資料、計數(shù)資料和等級資料。按變量值性質(zhì)可將統(tǒng)計資料分為定量資料和定性資料。

定量資料又稱計量資料，指通過度量衡的方法，測量每一個觀察單位的某項(xiàng)研究指標(biāo)的量的大小，得到的一系列數(shù)據(jù)資料，其特點(diǎn)為具有度量衡單位、多為連續(xù)性資料、可通過測量得到，如身高、紅細(xì)胞計數(shù)、某一物質(zhì)在人體內(nèi)的濃度等有一定單位的資料。

定性資料分為計數(shù)資料和等級資料。計數(shù)資料為將全體觀測單位(受試對象)按某種性質(zhì)或特征分組，然后分別清點(diǎn)各組觀察單位(受試對象)的個數(shù)，其特點(diǎn)是沒有度量衡單位，多為間斷性資料，如某研究根據(jù)患者性別將受試對象分為男性組和女性組，男性組有72例，女性組有70例，即為計數(shù)資料。等級資料是介于計量資料和計數(shù)資料之間的一種資料，可通過半定量的方法測量，其特點(diǎn)是每一個觀察單位(受試對象)沒有確切值，各組之間僅有性質(zhì)上的差別或程度上的不同，如根據(jù)某種藥物的治療效果，將患者分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效或死亡。

Investigationonrunningsituationofdual-referralsysteminatownshipofDongguancity*

LeiGuanghe,BaoZhicheng,LiuYuxi,HuangYu

(SchoolofHumanitiesandManagement,GuangdongMedicalUniversity,Dongguan,Guangdong523808,China)

ObjectiveTo research the running status of dual-referral in a township of Dongguan city.MethodsHospitals and community health service centers in C town were selected as the research sites.The dual-referral system implementation situation in local area was understood by the questionnaire survey on the patients and medical personnel.ResultsAbout 44.4% of patients understood the dual-referral system in local region.However,82.1% of patients had no the dual-referral experience.The majority of doctors had the experience of upward referral patients and downward referral patients,but their number only accounted for below 10.0% of diagnosis and treatment patients.When the proportion of community reimbursement increased by 20.0%,for the question of whether or not to go to the community first,57.6% of patients expressed willingness,32.7% of patients expressed unwillingness,and 9.7% of patients expressed no influence on own willingness.ConclusionThe understand degree of the patients in C township on dual-referral is in the low side.The links of upward transfer and downward transfer of dual referral are insufficient smooth.

dual-referral;hospital;community;health care;running status

R197

A

1671-8348(2017)26-3677-03

2017-02-20

2017-06-08)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.027

廣東省哲學(xué)社會科學(xué)“十二五”規(guī)劃2015年度學(xué)科共建項(xiàng)目(GD15XGL29)。

雷光和(1965-)，教授，博士，主要從事衛(wèi)生政策方面研究。