賈書磊，方小群，馮 瓊，何朝珠，何雪瑩

(1.南昌大學(xué)護理學(xué)院，南昌 330006；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科，南昌 330006)

·經(jīng)驗交流·

敘事治療在脊髓損傷患者心理康復(fù)中的應(yīng)用研究*

賈書磊1，方小群2△，馮 瓊1，何朝珠1，何雪瑩1

(1.南昌大學(xué)護理學(xué)院，南昌 330006；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科，南昌 330006)

目的探討敘事治療在脊髓損傷(SCI)患者心理康復(fù)中的作用。方法抽取新發(fā)住院SCI患者212例，分為敘事組和對照組，對照組進行常規(guī)心理康復(fù)，敘事組在此基礎(chǔ)上進行敘事治療。隨訪1年，比較兩組患者的日常生活活動(ADL)能力、心理狀態(tài)和生存質(zhì)量在隨訪前、后的差別。結(jié)果隨訪1年后，兩組ADL能力均有提高，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。敘事組各方面的心理狀態(tài)均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；敘事組生存質(zhì)量總評分顯著提高，效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異主要表現(xiàn)在心理層面(心理、獨立性、社會關(guān)系、精神支持)。結(jié)論與常規(guī)治療相比，敘事治療可有效提高新發(fā)SCI患者的心理狀態(tài)和生存質(zhì)量，對后續(xù)康復(fù)具有積極作用。

脊髓損傷；心理護理；敘事治療；生存質(zhì)量

在我國,脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，我國SCI患者已達到100萬，并以每年12萬的速度劇增[1]。SCI是一種嚴重的致殘性損傷，極易造成患者心理上的失衡。我國對SCI患者的康復(fù)剛剛起步[2]，大多數(shù)康復(fù)只停留在生活照料和功能訓(xùn)練上，對心理恢復(fù)方面少有涉及[3]。本研究旨在探討敘事治療對SCI患者心理康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利抽取2014年1-12月南昌4所三級甲等醫(yī)院的SCI患者，共212例。納入標準；年齡大于或等于18歲；確診SCI，新發(fā)病1個月內(nèi)；無精神病史；預(yù)期生存時間大于2年；意識清楚，能理解問卷內(nèi)容，與醫(yī)護人員溝通順暢；除SCI外，無其他影響日常生活活動(ADL)能力的疾病；知情同意。采用隨機數(shù)字表法，將患者分成敘事組和對照組，每組106例。兩組的年齡、性別、文化程度、損傷級別(標準參考文獻[4])、初始病因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1治療方法 患者病情穩(wěn)定后開始心理康復(fù)。對照組進行常規(guī)心理康復(fù)，敘事組在此基礎(chǔ)上進行敘事治療。常規(guī)心理康復(fù)包括協(xié)助患者自身心理調(diào)整，建立良好的醫(yī)患、護患關(guān)系，重建患者價值取向等措施。敘事治療由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員實施，時間及頻率沒有硬性規(guī)定[5]，因為在日常交流、溝通中即可進行。治療分為4個階段。(1)產(chǎn)生安全感:初期，患者及親友講述損傷后自身和環(huán)境的反應(yīng)、應(yīng)對模式、積極行動、保護行為等，患者受到啟發(fā)并產(chǎn)生心理安全感[6]。(2)識別應(yīng)對方式;幫助患者發(fā)現(xiàn)不曾注意的積極應(yīng)對，令其堅持對他人友善并努力接納自己，尋求支持等[7]。(3)發(fā)展“替代故事”；當患者談?wù)撠撁娓惺軙r,幫助發(fā)現(xiàn)其背后暗含的希望、夢想、核心價值觀等，通過“背后的意義”，反思并找出遺漏片段，如展望“如果你從損傷中徹底康復(fù)了，你的生活會有什么變化嗎？”[8]。(4)激發(fā)內(nèi)在力量：將創(chuàng)傷經(jīng)歷、應(yīng)對方式及其中隱含的價值觀整合進SCI患者個體的人生故事線中，使患者重新獲得積極的自我知覺和個體持續(xù)感，釆取新的應(yīng)對方式繼續(xù)生活[9]。

1.2.2評價指標 分別用改良的Barthel指數(shù)(MBI)、癥狀自評量表(SCL-90)和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表(WHOQO-100)評價患者的ADL能力、心理狀態(tài)和生存質(zhì)量。MBI是測評ADL能力的權(quán)威量表,包括10個方面，每方面10分，滿分100分[10]。SCL-90是目前最常用的心理健康測試量表之一，量表一共有90個條目，從軀體化、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、偏執(zhí)和精神病性9個方面測量[11]。WHOQOL-100是常用的生存質(zhì)量測試量表，包括生理、心理、獨立性、精神支持、社會關(guān)系、環(huán)境6個方面[12]。心理康復(fù)前和隨訪1年后分別評價兩組患者的心理狀態(tài)、自理能力及生存質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1心理康復(fù)前不同SCI等級患者的心理水平比較 判斷損傷程度對患者心理水平的影響。不同等級患者的SCL-90量表各分項的平均值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。心理康復(fù)前敘事組的神經(jīng)損傷A、B、C、D 4個等級患者間的SCL-90量表各分項的平均值分別與對照組相應(yīng)的神經(jīng)損傷A、B、C、D 4個等級患者間的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.2隨訪1年后兩組患者心理水平的變化 對照組在各心理水平項目上均無明顯改善(P>0.05)，敘事組在各項目上均有明顯改善(P<0.05)，見表4。

2.3隨訪1年后兩組患者ADL能力和生存質(zhì)量的變化 敘事組和對照組的ADL能力均較康復(fù)前明顯提高(P<0.05)，但是兩組ADL能力的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。敘事組生存質(zhì)量總評分顯著提高，效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異主要表現(xiàn)在心理層面(心理、獨立性、社會關(guān)系、精神支持)，見表5。

表1 兩組一般臨床資料比較

表2 心理康復(fù)前不同神經(jīng)損傷等級患者SCL-90評分比較分)

表3 心理康復(fù)前兩組不同神經(jīng)損傷等級患者SCL-90評分比較分)

續(xù)表3 心理康復(fù)前兩組不同神經(jīng)損傷等級患者SCL-90評分比較分)

表4 兩組心理康復(fù)前及隨訪1年后SCL-90評分變化分)

a:P<0.05，與心理康復(fù)前比較；b:P<0.05，與對照組比較

表5 兩組心理康復(fù)前及隨訪1年后ADL能力和生存質(zhì)量的變化分)

a:P<0.05，與心理康復(fù)前比較；b:P<0.05，與對照組比較

3 討 論

3.1敘事治療概述 敘事學(xué)最早是1969年由法國作家托多洛夫提出[5]。20世紀80年代，敘事研究在國外已被廣泛應(yīng)用于心理治療[5]。敘事治療指醫(yī)護人員通過傾聽患者經(jīng)歷，采用一定的方法和技巧，幫助患者找出隱藏信息，外化問題，引導(dǎo)重構(gòu)積極故事，激發(fā)產(chǎn)生積極的內(nèi)在動力[13]。我國對SCI患者心理康復(fù)主要有認知療法、全身松弛法、脫敏療法、情緒調(diào)節(jié)療法、自律訓(xùn)練、加強社會支持等，敘事治療SCI臨床實踐在國內(nèi)未見報道[5]。敘事治療作為新興心理療法，吸取各家精華，受到越來越多的關(guān)注。

3.2敘事治療的主要方法與技術(shù) (1)外化問題。將運動障礙或膀胱功能失調(diào)的問題外化，采用“問題命名”的方式。如小便潴留的問題命名為“隱藏的小便”，使患者和家人減少相互抱怨和悲觀，轉(zhuǎn)而應(yīng)對“隱藏的小便”的問題，對“事”不對人，“事”本身才是問題。通過外化問題，使患者客觀分析問題，重新調(diào)整自我能量。(2)運用儀式。在界定最初問題、取得階段性進步、階段性治療結(jié)束的時候，采用頒發(fā)證書、簽訂書面協(xié)議和舉行見證會等儀式，起到明確問題、確認成果的作用，提高患者的自我效能感和成就感。(3)反思日記或信件。由患者本人或?qū)颊吆苤匾募胰恕⑴笥?、鄰居或有相似?jīng)歷的病友撰寫。一些嘴上不便說、不好說的語言，可以寫入日記或信函，用個性化的方式進行記錄式描繪與溝通?？捎谰帽４妫谝院箅S時閱讀，使患者的積極生活故事線索變得鮮明，具有連續(xù)性價值，有助于持續(xù)重構(gòu)故事。

3.3敘事治療的效果 本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過敘事治療，敘事組的心理狀況、ADL和生存質(zhì)量都得到了顯著提高，心理狀況和生存質(zhì)量均優(yōu)于對照組。特別是生存質(zhì)量的提高主要表現(xiàn)在心理層面的提高，如獨立性、精神支持等，說明敘事治療作為一種心理治療手段，改善SCI患者的心理狀況，進而提高其生存質(zhì)量。這與國外已有研究相似。Galvez等[14]使用敘事進行心理危機干預(yù)。Murphy等[15]提出，敘事促進患者對疾病的理解。Stahel等[4]提出，敘事有助于使患者用積極的態(tài)度接納疾病。說明敘事治療對患者心理狀況的積極影響。

綜上所述，敘事治療對SCI患者的心理康復(fù)起到了積極作用，對后續(xù)康復(fù)具有臨床意義和實用價值。

[1]王云，楊文紅，魏巖，等.脊髓損傷患者抑郁的影響因素和心理干預(yù)研究進展[J].中國護理管理，2015,15(4):497-499.

[2]勾麗潔，許世奇，劉旭東，等.早期康復(fù)對脊髓損傷患者功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(2):313-315.

[3]周建，車立新，張元豫，等.損傷控制骨科在脊髓損傷中應(yīng)用的研究進展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016,45(20):2856-2858.

[4]Stahel PF,VanderHeiden T,Flierl MA,et al.The impact of a standardized "spine damage-control" protocol for unstable thoracic and lumbar spine fractures in severely injured patients:a prospective cohort study[J].J Trauma Acute Care Surg,2013,74(2):590-596.

[5]趙快樂，黎湘艷，江莉，等.敘事治療概述及應(yīng)用研究進展[J].護理學(xué)報,2016,23(4):34-36.

[6]劉松懷,李建軍,劉根林,等.中英兩國四肢癱患者生活滿意度、生存質(zhì)量及心理狀況比較[J].中國康復(fù)理論與實踐,2014,10(1):604-605.

[7]高媛媛.敘事心理治療理論解析[J].山東理工大學(xué)學(xué)報,2013,29(6):85-88.

[8]黃曉婷.敘事治療介入晚期癌癥患者的抗逆力研究[D].吉林:吉林大學(xué),2015.

[9]劉方.敘事心理治療的理論述評[J].內(nèi)江師范學(xué)院學(xué)報,2014,29(12):63-67.

[10]李小峰，陳敏.改良Barthel指數(shù)評定量表的設(shè)計與應(yīng)用[J].護理研究,2015,29(5):1657-1658.

[11]孫達亮，劉慶賀，李雪.軀體形式障礙患者軀體癥狀自評量表與SCL-90軀體化因子的相關(guān)性[J].四川精神衛(wèi)生,2016,29(2):168-171.

[12]孫知寒,馬洪路,王蓮屏.世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表在SCI人群生存質(zhì)量評價中的信度和效度[J].中國臨床康復(fù),2013,9(2):33-35．

[13]劉麗萍，馮濤.臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生醫(yī)患溝通能力調(diào)查及培養(yǎng)方法探究[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(13):1866-1868.

[14]Galvez JA,Rothman BS,Doyle CA,et al.A narrative review of meaningful use and anesthesia information management systems[J].Anesth Analg，2015,121(3):693-706.

[15]Murphy ST,Frank LB,Chatterjee JS,et al.Comparing the relative efficacy of narrative vs nonnarrative health messages in reducing health disparities using a randomized trial[J].Am J Public Health,2015,105(10):2117-2123.

R473.6

B

1671-8348(2017)26-3693-04

2017-02-18

2017-06-06)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.033

江西省科技廳科技支撐項目(20151BBG70248)；江西省科技廳科技支撐項目(20151BBG70187)。

賈書磊(1986-)，講師，碩士，主要從事康復(fù)護理、心理護理方面研究?！?/p>

，E-mail:jslhuli@163.com。