郭仁妃，吳 燕，王愛寶，張宏玉

(1.海南省?？谑袐D幼保健院婦產(chǎn)科 570203；2.海南醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科護(hù)理教研室，?？?571119)

·經(jīng)驗交流·

不同分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道收縮力及性生活質(zhì)量比較研究*

郭仁妃1，吳 燕1，王愛寶1，張宏玉2

(1.海南省?？谑袐D幼保健院婦產(chǎn)科 570203；2.海南醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科護(hù)理教研室，?？?571119)

目的探討不同分娩方式對足月初產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道收縮力、盆底功能及性生活質(zhì)量的影響。方法選擇足月初產(chǎn)婦733例為研究對象，根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式分為會陰側(cè)切組(154例)、順產(chǎn)組(430例)、剖宮產(chǎn)組(149例)。產(chǎn)后6周、3個月分別測量陰道收縮力和盆底肌力，并咨詢性生活恢復(fù)時間及有無疼痛感及尿失禁等。結(jié)果產(chǎn)后6周和產(chǎn)后3個月陰道收縮力測量，會陰側(cè)切組與順產(chǎn)組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，會陰側(cè)切組、順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，剖宮產(chǎn)組陰道收縮力高于會陰側(cè)切組和剖宮產(chǎn)組。3組產(chǎn)后3個月與6周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。剖宮產(chǎn)組恢復(fù)性生活的時間明顯高于會陰側(cè)切組和順產(chǎn)組(P<0.05)。順產(chǎn)組產(chǎn)后1周會陰水腫發(fā)生率明顯低于會陰側(cè)切組(P<0.05)，剖宮產(chǎn)組無會陰水腫發(fā)生。3組首次性生活疼痛發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。剖宮產(chǎn)組術(shù)后6周盆底肌力得分明顯高于會陰側(cè)切組和順產(chǎn)組(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)限制會陰側(cè)切的應(yīng)用，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，在孕婦自愿的前提下可選擇剖宮產(chǎn)。

會陰側(cè)切；剖宮產(chǎn)；會陰裂傷；陰道收縮力

據(jù)統(tǒng)計，我國37.8%～45.2%的已婚已育婦女有不同程度的盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)[1]。分娩及多次妊娠、盆腔手術(shù)、長期慢性腹壓增加性疾病、肥胖，以及先天性的盆底肌肉發(fā)育不良等因素與PFD的發(fā)生密切相關(guān)。研究顯示，不管是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后盆底肌力均有下降。盡管剖宮產(chǎn)后盆底肌力下降低于陰道分娩，但是并不能預(yù)防遠(yuǎn)期尿失禁等并發(fā)癥，并且不能依靠剖宮產(chǎn)術(shù)來維持正常盆底功能[2]。因此，應(yīng)提高助產(chǎn)接產(chǎn)技術(shù)，在保證胎兒新生兒安全的同時，減少對母親生殖系統(tǒng)的損傷。既往研究表明，陰道分娩時會陰切開術(shù)可有效防止會陰體過度延伸，有助于保護(hù)盆底和會陰組織，從而降低產(chǎn)后尿失禁和排便障礙的發(fā)生率，產(chǎn)后性功能恢復(fù)較好[3]。但最近研究發(fā)現(xiàn)，會陰側(cè)切會增加會陰疼痛和水腫、出血、血腫及感染的發(fā)生，導(dǎo)致陰道口過緊，最終影響產(chǎn)后性功能恢復(fù)。本文對?？谑袐D幼保健院同期自然分娩、會陰側(cè)切術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)的足月初產(chǎn)婦術(shù)后盆底肌肉收縮力進(jìn)行測量，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年7月至2015年1月在該院分娩的足月初產(chǎn)婦研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦；無嚴(yán)重的疾病如貧血、妊娠高血壓疾病等；患者及家屬同意參加隨訪研究，簽署知情同意書。研究報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦合并嚴(yán)重貧血、心臟病、妊娠高血壓疾病及嚴(yán)重的產(chǎn)后出血；有陰道助產(chǎn)者；雙胎，胎兒處于臀位，早產(chǎn)產(chǎn)婦。共有733例納入研究，其中會陰側(cè)切組154例，正常分娩自然裂傷(順產(chǎn)組)430例，同期剖宮產(chǎn)(剖宮產(chǎn)組)149例。3組產(chǎn)婦年齡、新生兒出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法 (1)參照文獻(xiàn)[4]方法，產(chǎn)后6周和產(chǎn)后3個月，對3組產(chǎn)婦產(chǎn)后進(jìn)行家庭隨訪。由課題組成員使用專用的陰道測量儀器，應(yīng)用PolinGer數(shù)字多系統(tǒng)治療儀(江蘇福瑞科技有限YS-P400)中的陰道收縮力測量裝置，測量陰道的收縮功能。(2)產(chǎn)后6周，采用壓力治療頭(廣州市杉山醫(yī)療器械實業(yè)有限公司)測定盆底肌力?；颊呷⊙雠P位，將壓力治療頭緩慢放置入陰道約5 cm深處，讀取數(shù)值，患者盡力收縮會陰3 s后再次讀取數(shù)值，依據(jù)會陰肌肉測試標(biāo)準(zhǔn)(GRRUG)將陰道肌力評估分為0～5分，數(shù)值無變化為肌力0分，數(shù)值每上升1個單位肌力上升1分。統(tǒng)計產(chǎn)婦產(chǎn)后1周內(nèi)有無會陰水腫，產(chǎn)后性生活開始時間，首次性生活有無性交痛，有無尿失禁等表現(xiàn)。

表1 各組間一般情況比較

2 結(jié) 果

2.13組產(chǎn)后不同時間陰道收縮力比較 產(chǎn)后6周和3個月陰道收縮力測量，會陰側(cè)切組與順產(chǎn)組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；會陰側(cè)切組、順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，剖宮產(chǎn)組陰道收縮力高于會陰側(cè)切組和剖宮產(chǎn)組。3組產(chǎn)后3個月與6周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 3組產(chǎn)后不同時間陰道收縮力比較

a：P<0.05，與剖宮產(chǎn)組比較

2.23組產(chǎn)后1周會陰情況及性生活情況 剖宮產(chǎn)組恢復(fù)性生活的時間明顯高于會陰側(cè)切組和順產(chǎn)組(P<0.05)。順產(chǎn)組會陰產(chǎn)后1周會陰水腫發(fā)生率明顯低于會陰側(cè)切組(P<0.05)，剖宮產(chǎn)組無會陰水腫發(fā)生。3組首次性生活疼痛發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。3組產(chǎn)后均無明顯需要治療的尿失禁。

表3 3組產(chǎn)后1周會陰情況及性生活情況比較

a：P<0.05，與會陰側(cè)切組比較；b：P<0.05，與順產(chǎn)組比較。

2.3盆底肌力 剖宮產(chǎn)組術(shù)后6周盆底肌力得分[(3.45±0.50)分]顯著高于會陰側(cè)切組[(3.52±0.65)分]和順產(chǎn)組[(4.50±0.70)分]比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1不同分娩方式對陰道收縮力和盆底肌力的影響 選擇性剖宮產(chǎn)是我國剖宮產(chǎn)率高的主要原因之一，其中部分產(chǎn)婦是擔(dān)心分娩后盆底功能松弛而選擇手術(shù)，也有孕婦認(rèn)為自然生產(chǎn)也要會陰側(cè)切而更傾向于剖宮產(chǎn)。因此，避免或減少會陰側(cè)切可能會對提高自然分娩率起到一定的作用[5]。近年來我國開始關(guān)注盆底功能的恢復(fù)，國內(nèi)研究顯示正常女性盆底功能障礙的發(fā)生率為11%[6]。

本研究表明，剖宮產(chǎn)對產(chǎn)后陰道收縮力影響較小。同時發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后恢復(fù)是一個自然恢復(fù)過程，陰道分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦產(chǎn)后陰道收縮力的恢復(fù)都需要一段時間，與文獻(xiàn)[7]報道一致。本研究一個非常有意義的發(fā)現(xiàn)是，產(chǎn)后6周及3個月順產(chǎn)組與會陰側(cè)切組的收縮力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這一發(fā)現(xiàn)提示，會陰側(cè)切并未起到保護(hù)盆底肌的作用，自然的分娩過程也并未因為擴(kuò)張過程而降低盆底肌力。

根據(jù)盆底肌肉的特點(diǎn)，可分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維兩類，前者主要分布于于深層肛提肌及尿平滑肌、肛門括約肌中，數(shù)量較多，后者主要分布在尿道橫 紋肌、會陰淺層肌肉及肛門括約肌中，容易疲勞，可在腹壓增加時提供額外的盆底閉合肌力[2]。分娩后會對盆底肌力造成一定的影響，會加重壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂的臨床表現(xiàn)，同時也影響產(chǎn)后性生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)對產(chǎn)后盆底肌肉影響較小。有研究表明，剖宮產(chǎn)和陰道分娩兩種分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力均有影響，就其降低程度而言，擇期剖宮產(chǎn)的影響相對于陰道分娩為小，與本文結(jié)果一致[8]。一般而言，分娩后盆底肌肉等支持結(jié)構(gòu)的損傷通常在產(chǎn)后 2 個月可逐漸恢復(fù)正常，妊娠、分娩相關(guān)的盆底肌肉神經(jīng)損傷是可逆的，有可能恢復(fù)正常。有研究表明，擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)后短期盆底肌力高于陰道分娩者，但是剖宮產(chǎn)患者盆底恢復(fù)較慢，康復(fù)效果較陰道分娩差，并且從遠(yuǎn)期效果看，選擇性剖宮產(chǎn)對盆底的保護(hù)作用有限，近絕經(jīng)期剖宮產(chǎn)與自然分娩發(fā)生盆底功能障礙的概率并無差別[9]。

3.2不同分娩方式與產(chǎn)后性生活 產(chǎn)后性生活恢復(fù)是產(chǎn)后康復(fù)的重要內(nèi)容。有研究結(jié)果顯示，會陰側(cè)切術(shù)與自發(fā)會陰裂傷者相比，切開術(shù)可降低產(chǎn)婦盆底肌肉組織的韌性并增加其性交困難和會陰疼痛癥狀[10]。陶錦等[11]調(diào)查結(jié)果顯示，會陰側(cè)切術(shù)后4個月性交疼痛發(fā)生率為40.7%，會陰切口痛為11.6%。臨床研究證明，會陰側(cè)切術(shù)后，切口疼痛明顯高于自然裂傷，有較多的產(chǎn)后尿潴留等并發(fā)癥，會陰切開組的感染率、Ⅱ期傷口愈合率、產(chǎn)后疼痛、產(chǎn)后會陰硬結(jié)、觸痛均高于會陰順產(chǎn)組[12]，會陰切開術(shù)后感染導(dǎo)致低位肛瘺形成，子宮內(nèi)膜異位癥等[13]，這些均有可能影響產(chǎn)后性生活的恢復(fù)。遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果表明，產(chǎn)后6個月順產(chǎn)組與剖宮組產(chǎn)后性功能相比差異并不明顯。本組數(shù)據(jù)顯示，剖宮產(chǎn)組恢復(fù)性生活的時間明顯高于會陰側(cè)切組和順產(chǎn)組(P<0.05)。順產(chǎn)組會陰產(chǎn)后1周會陰水腫發(fā)生率明顯低于會陰側(cè)切組(P<0.05)，剖宮產(chǎn)組無會陰水腫發(fā)生。3組首次性生活疼痛發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。以上結(jié)果表明，行會陰側(cè)切術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦性功能恢復(fù)情況并未好于順產(chǎn)的產(chǎn)婦，相反，剖宮產(chǎn)術(shù)后性生活的恢復(fù)平均時間長于前兩組。本研究中沒有出現(xiàn)感染病例，但會陰切開術(shù)后會帶來更多的傷口問題，有更多的產(chǎn)后會陰水腫發(fā)生。本研究結(jié)果顯示要限制會陰側(cè)切的應(yīng)用，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，在孕婦自愿的前提下可選擇剖宮產(chǎn)。

[1]岳嵩,吳青青,王小榕,等.經(jīng)會陰四維超聲成像對自然分娩后產(chǎn)婦盆底功能異常的評價[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志 (電子版),2014,11(8):28-33.

[2]張艷,易念華,吳蘭,等.不同分娩方式對產(chǎn)后早期盆底功能的影響及康復(fù)治療效果評估[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,43(3):351-355.

[3]陳翠輝,白淑秋.Kegel 運(yùn)動聯(lián)合全程性健康教育對改善產(chǎn)后性問題的效果評價[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2014,20(11):1616-1619.

[4]LaCross A,Groff M,Smaldone A.Obstetric anal sphincter injury and anal incontinence following vaginal birth:a systematic review and meta-analysis[J].J Midwifery Women′s Health,2015,60(1):37-47.

[5]姚維銀,吳曉琳.品管圈在降低產(chǎn)婦會陰側(cè)切率中的效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(10):891-892.

[6]陳鑫,倪觀太.女性盆底功能障礙性疾病的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(8):1435-1437.

[7]郭仁妃,王愛寶,張宏玉.不同分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道收縮力及性生活的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志(外科版),2014,29(9):43-45.

[8]麥秀蓮,曹麗,龍麗珊.分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(21):44-45.

[9]Yeniel AO,Petri E.Pregnancy,childbirth,and sexual function:perceptions and facts[J].Int Urogynecol T,2014,25(1):5-14.

[10]李靜,馬綺梨,袁慧,等.低危初產(chǎn)婦正常產(chǎn)中實行限制性會陰切開的臨床對照實驗[J].中國實用護(hù)理雜志,2011,27(34):32-34.

[11]陶錦,由娜娜,馬延巾.初產(chǎn)婦產(chǎn)后性功能恢復(fù)的影響因素研究[J].中國性科學(xué),2014,23(5):56-58.

[12]張云花.我國自然分娩限制會陰切開的研究現(xiàn)狀[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(14):54-56.

[13]吳梅秀,楊生蘭,張慧萍.無保護(hù)會陰接生法對初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率和產(chǎn)后疼痛的影響[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2014,15(5):62-64.

B

1671-8348(2017)26-3696-03

2017-02-18

2017-06-05)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.034

海南省科技廳基金資助項目(814383)。

郭仁妃(1965-)，副主任護(hù)師，本科，主要從事婦產(chǎn)科護(hù)理方面研究。