胡鑫渝，向立權(quán)，寧 琳，代小佳，廖小波，周音頻

(重慶市涪陵中心醫(yī)院心血管內(nèi)科 408000)

·短篇及病例報(bào)道·

選擇性血管造影與介入栓塞術(shù)治療急性創(chuàng)傷出血1例

胡鑫渝，向立權(quán)，寧 琳，代小佳，廖小波，周音頻△

(重慶市涪陵中心醫(yī)院心血管內(nèi)科 408000)

交通事故創(chuàng)傷已成為中國男性和城市居民意外傷害致死的首位原因,其在全球疾病負(fù)擔(dān)排序中上升到第3位[1]。交通傷引起的嚴(yán)重出血患者比例高達(dá)54%,而失血性休克是交通傷死亡的主要原因之一[2]。創(chuàng)傷后出血多為動脈性出血，出血量大,病情兇險(xiǎn),傳統(tǒng)止血方案治療效果常常有限，目前交通傷所致出血仍為臨床診治中的急危重癥與難點(diǎn)所在。現(xiàn)將最近本院收治的1例經(jīng)選擇性血管造影和動脈栓塞術(shù)治療急性創(chuàng)傷出血的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，51歲，因“交通傷致全身多處疼痛、出血3 h”入院，會陰部劇烈疼痛、流血，伴雙下肢活動障礙及陰囊破裂；全身多處皮膚損傷，以會陰部、腹股溝區(qū)尤為嚴(yán)重，活動時疼痛加劇；伴畏寒、發(fā)熱，無嘔吐、暈厥、胸痛，雙上肢活動尚可，由急救車送至本院。入院查體：脈搏96次/分鐘，呼吸21次/分鐘，血壓89/46 mm Hg。全身多處皮膚裂傷，會陰部及雙側(cè)腹股溝區(qū)可見大面積皮膚撕脫傷，會陰部、腹股溝區(qū)毀損傷，會陰部損傷波及肛門，肛周紅腫，肛門松弛，直腸壁指檢尚完整。下腹部壓痛，可疑反跳痛，腸鳴音減弱，下腹部肌緊張。陰囊損傷，可見睪丸脫出，裂口較深，見活動性出血，裂口波及右側(cè)陰囊皮膚，壓痛不配合，床旁導(dǎo)尿順利，尿道光滑無阻力，成功流質(zhì)尿管后見少量淡紅色尿液流出。下腰部腫脹、壓痛，骨盆擠壓及分離試驗(yàn)陽性，左髖部活動受限，右踝部腫脹，雙下肢壓痛明顯，活動受限。入院診斷：(1)車禍多發(fā)傷，會陰部皮膚裂傷、毀損傷；(2)直腸損傷；(3)腹痛待查，空腔臟器穿孔？其他?(4)會陰部、腹股溝區(qū)軟組織缺損；(5)失血性休克；(6)重度貧血；(7)多發(fā)性骨盆骨折；(8)多發(fā)性腰椎骨折，骶椎骨折；(9)睪丸損傷；(10)多發(fā)性雙下肢骨折；(11)下肢皮膚感染。入院后立即進(jìn)行搶救治療，擴(kuò)容補(bǔ)液抗休克，注射破傷風(fēng)抗毒素，抗感染，營養(yǎng)支持及其他對癥治療后，多學(xué)科聯(lián)合腹腔探查及清創(chuàng)手術(shù)診治。經(jīng)積極治療后患者血壓上升至120/75 mm Hg，急診術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)患者骨盆多發(fā)性骨折，會陰部軟組織嚴(yán)重撕裂，創(chuàng)口出血量較大，遂使用油紗填塞壓迫止血，待出血停止后再考慮2期會陰修復(fù)術(shù)與傷口縫合術(shù)。在油紗填塞5 d后，鑒于紗布壓迫盆腔深部組織多天，繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)高，遂試行取出紗布。取出油紗的過程中，可見會陰部創(chuàng)面明顯活動性出血，面積較廣，無法確切止血，遂再次給予油紗12塊加壓止血。傳統(tǒng)止血方案效果有限，經(jīng)全院多學(xué)科聯(lián)合討論后試行選擇性動脈造影以明確出血部位，若為動脈出血，則可實(shí)施動脈栓塞止血治療。術(shù)中造影所見：左側(cè)髂內(nèi)動脈分支遠(yuǎn)端的陰部內(nèi)動脈可見明顯造影劑外滲(圖1A)，證實(shí)為陰部內(nèi)動脈破損出血，且出血量較大。超選擇進(jìn)入左側(cè)陰部內(nèi)動脈破損處緩慢注入10 mL直徑 1～2 mm的明膠海綿顆粒和凝膠止血，重復(fù)造影見靶血管遠(yuǎn)端造影劑滲漏及濃集消失(圖1B)，提示血管完全栓塞。退出導(dǎo)管后再逐層去掉會陰部創(chuàng)口覆蓋的油紗，創(chuàng)口出血停止，表明動脈栓塞止血成功。術(shù)后返回外科病房，繼續(xù)下一階段治療。

A：選擇性動脈造影所示出血圖；B：動脈栓塞后成功止血圖

圖1選擇性血管造影與動脈栓塞止血術(shù)效果圖

2 討 論

2.1交通傷所致出血的特點(diǎn) 交通傷作為一種常見的創(chuàng)傷，其嚴(yán)重性表現(xiàn)在挫裂傷多而深，出血量大而隱蔽，出血部位亦不局限固定,常常傷及腹腔、盆腔的深部動脈，顯著增加了止血治療的難度[3]。臨床上雖可判斷出患者發(fā)生急性活動性出血，但由于出血部位不明，止血手段與效果差異較大。傳統(tǒng)的內(nèi)科壓迫止血方法效果多有限，不能長期維持；而外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)前不易準(zhǔn)確判斷出血的部位和原因，患者常常不能耐受手術(shù)或于探查術(shù)中即死于失血性休克。故傳統(tǒng)止血方法有其臨床應(yīng)用的局限性[4]。隨著血管介入治療的推廣，選擇性動脈造影不僅能簡便快捷診斷出血部位，明確出血性質(zhì)，還可以及時進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療，對于動脈性出血即刻就能起到止血效果。

2.2本例交通傷出血的診治策略 該患者入院后行急診清創(chuàng)止血術(shù)，術(shù)中選擇油紗填塞壓迫止血。但隨著時間的推進(jìn)，盆腔內(nèi)填塞的油紗增加了繼發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，需要及時移除。嘗試取出油紗的過程中，患者創(chuàng)面再次大量出血，具體出血部位不明，此時填塞壓迫止血不能長期維持，而外科手術(shù)止血也不適用，遂選擇性動脈造影和血管栓塞術(shù)成為了唯一的選擇。術(shù)中發(fā)現(xiàn)陰部內(nèi)動脈為出血病灶后順利實(shí)施動脈血管栓塞術(shù)，患者會陰部及盆腔內(nèi)出血停止，表明了選擇性動脈造影和血管內(nèi)栓塞止血術(shù)是創(chuàng)傷止血的一項(xiàng)可靠選擇，在傳統(tǒng)止血方案受限時有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

2.3血管介入止血的臨床應(yīng)用特點(diǎn) 選擇性血管造影是診斷急性動脈性出血的金標(biāo)準(zhǔn)，它是實(shí)施介入栓塞止血的必要步驟。當(dāng)動脈性出血量超過0.5 mL/min時血管造影就可顯示對比劑外滲、外溢并滯留于局部組織顯影,而外滲或外溢的對比劑形成點(diǎn)狀、線狀或斑片狀的濃集影,這是動脈性出血在血管造影時的直接征象[5]。對于正在發(fā)生的出血，這些直接征象可以迅速被發(fā)現(xiàn),大大提高了出血診斷的陽性率。而且血管造影應(yīng)結(jié)合患者臨床病史，迅速準(zhǔn)確判斷可能的責(zé)任血管，重點(diǎn)血管應(yīng)首先觀察，解剖復(fù)雜、容易重疊的血管可借助三維重建系統(tǒng)來發(fā)現(xiàn)不易觀察到的出血病變。在明確了具體的出血部位后，血管內(nèi)栓塞術(shù)對急性出血可快捷有效地止血，是一種安全且高效的治療方案。它能最大限度保留靶器官或組織功能,止血成功率在90%以上,適用于全身各部位傳統(tǒng)治療難以控制的大出血[6]。孫向陽[7]報(bào)道了66例腹部創(chuàng)傷的患者，接受選擇性血管造影與血管內(nèi)栓塞術(shù)治療,一次性止血成功率達(dá)98.5%，且所有患者均未發(fā)生介入相關(guān)并發(fā)癥。

2.4血管介入止血的適應(yīng)證與禁忌證 選擇性血管造影和介入治療在臨床應(yīng)用中需要注意適應(yīng)證與禁忌證。對于經(jīng)各種保守治療無效或反復(fù)出血者,如果不能明確具體出血部位與原因,或不能耐受急診探查止血術(shù),均應(yīng)及時進(jìn)行選擇性血管造影檢查，必要時可行介入栓塞止血治療。在采用介入栓塞術(shù)對出血動脈進(jìn)行止血過程中，應(yīng)盡可能將栓塞劑精確定位注射于靶血管的末端，在確保止血效果的同時又能降低正常組織缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。若患者出現(xiàn)生命體征極不穩(wěn)定、DIC晚期、嚴(yán)重的器官衰竭與凝血功能障礙均不適宜接受血管介入診治。

[1]宇傳華，崔芳芳．全球疾病負(fù)擔(dān)研究及其對我國的啟示[J]．公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，25(2)：1-5．

[2]吳照明，高素珍，劉杰．外傷致不明部位出血的介入治療[J]．嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，17(6)：431-432．

[3]Sommer CM,Stampfl U,Bellemann N,et al.Patients with life-threatening arterial renal hemorrhage:CT angiography and catheter angiography with subsequent superselective embolization[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2010,33(3):498-508.

[4]Loffroy R,Rao P,Ota S,et al.Embolization of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage resistant to endoscopic treatment:results and predictors of recurrent bleeding[J].Cardiovasc Interv Radiol,2010,33(6):1088-1100.

[5]孫向陽，張凱，謝富波，等．介入診療在急性出血的應(yīng)用價(jià)值[J/CD]．中華介入放射學(xué)電子雜志，2014，2(4)：15-17．

[6]岳偉東，孫曉龍，段君華，等．急診選擇性動脈造影與栓塞在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(1)：40-42．

[7]孫向陽，張凱，謝富波，等．血管內(nèi)栓塞治療腹部急性大出血[J]．山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，52(3)：79-81．

R459.7

C

1671-8348(2017)26-3743-02

2017-02-10

2017-06-28)

胡鑫渝(1989-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事心血管內(nèi)科介入診治方面研究?！?/p>

，E-mail:zhouyinpin@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.054