吳慧芳

（興化市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 泰州 225700）

甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的療效觀察和臨床分析

吳慧芳

（興化市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 泰州 225700）

目的 探討采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠的效果和臨床體會。方法 將經(jīng)過確診和具有保守適應(yīng)癥的異位妊娠患者52例，按照數(shù)字表示法隨機分成兩組，對照組單用甲氨蝶呤治療，觀察組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合米非司酮治療；觀察兩組的治療效果和藥物不良反應(yīng)，總結(jié)臨床體會。結(jié)果 兩組在第5天時的妊娠孕囊直徑和血β-HCG水平、包塊消失時間、血β-HCG恢復(fù)時間和總有效率等方面比較，無差異顯著（P＞0.05）；兩組的藥物不良反應(yīng)率比較，無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論 采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠，在不增加藥物不良反應(yīng)的同時，能顯著促進妊娠孕囊的消失和血β-HCG水平的下降，提高治療有效率，是一種一種安全可靠的臨床治療方法。

異位妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；療效；安全性

異位妊娠又稱宮外孕，是指受精卵著床于子宮腔以外的任何部位，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。異位妊娠的危害性在于起病突然，可發(fā)生大出血、低血容量性休克、甚至死亡，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一[1]。近年來，隨著人們的性觀念改變、無痛人流術(shù)、輔助生育技術(shù)的開展等原因，異位妊娠的發(fā)病率逐年上升。較多患者有保留生育的需求，不愿接受手術(shù)治療，往往選擇保守治療的方法。隨著彩超的應(yīng)用，血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢測技術(shù)的開展，使大部分異位妊娠在破裂之前得到診斷，為藥物保守治療提供了依據(jù)和條件。近年來，我們采用甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合保守治療異位妊娠，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2016年12月在我院婦產(chǎn)科收治的經(jīng)過確診和具有保守適應(yīng)癥的異位妊娠患者52例作為研究對象。年齡18～43歲，平均26.4±4.2歲；有明顯停經(jīng)史46例，停經(jīng)23～78天，平均51.7±3.6天；已婚34例，未18例；已育27例，未育25例；曾有異位妊娠史6例，流產(chǎn)史21例。血β-HCG354～1978 U/L，平均1428.5±214.6 IU/L；孕囊直徑1.8～4.0 cm，平均3.2±0.5 cm；輸卵管壺腹部妊娠32例，峽部妊娠16例，傘部妊娠4例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，按照入院日期的單雙數(shù)，將其分成觀察組和對照組，各26例；比較兩組的一般資料，無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

①入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)性生活史、停經(jīng)、腹痛、陰道流血等病史，結(jié)合婦科檢查、血尿HCG檢查、腹部或陰道超聲、后穹窿穿刺等檢查確診；孕囊直徑≤4.0 cm；知情同意選擇參加該研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：孕囊破裂或流產(chǎn)，腹腔內(nèi)活動性出血、生命體征不穩(wěn)定；肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重不全；用藥禁忌癥，藥物過敏史；精神性疾病不能配合本研究者等。

1.3 治療方法

予以絕對臥床休息，加強監(jiān)測。①觀察組：使用甲氨喋呤注射液（廠商：山西普德藥業(yè)；國藥準(zhǔn)字：H14022462）聯(lián)合米非司酮（廠商：北京紫竹藥業(yè)；商品名：司米安；國藥準(zhǔn)字：H20010633）口服。甲氨喋呤注射液20 mg深部肌肉注射，1天1次，5天為1個療程。第5天檢測血β-HCG若下降＜15%，應(yīng)重復(fù)1個療程；以后每周檢測血清β-HCG，直至將至5 U/L。同時口服米非司酮片75 mg，1天1次，連服7天。②對照組：單用甲氨喋呤注射液肌注治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療期間，使用超聲和血清β－HCG檢測，嚴(yán)密監(jiān)測患者的病情變化，注意藥物毒副反應(yīng)，及時作出相應(yīng)的處理。觀察兩組患者治療第5天時的妊娠孕囊直徑和血β-HCG水平、包塊消失時間、血β-HCG恢復(fù)時間，統(tǒng)計治療總有效率和藥物不良反應(yīng)率。②療效判定：臨床癥狀體征消失，血β-HCG降至正常，超聲檢查盆腔包塊消失，為治愈；臨床癥狀體征減輕，血β-HCG明顯下降，盆腔包塊縮小，為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀體征無好轉(zhuǎn)甚至加重，血β-HCG升高，包塊較前增大甚至見到胎心搏動，為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行處理，計數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果的比較

治療第5天時，觀察組的妊娠孕囊直徑明顯小于對照組，血β-HCG水平明顯降低，包塊消失時間和血β-HCG恢復(fù)時間明顯縮短，總有效率明顯提高，組間差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)和恢復(fù)結(jié)果的比較

2.2 藥物不良反應(yīng)的比較

兩組均出現(xiàn)少數(shù)上腹部不適、食欲減退、惡心嘔吐、頭暈失眠、肝腎功能輕度異常等不良反應(yīng)，經(jīng)處理后緩解，未影響療程；無過敏反應(yīng)、白細(xì)胞減少、肝腎功能明顯損害、剝脫性皮炎等毒副反應(yīng)。觀察組出現(xiàn)4例（15.4%），對照組出現(xiàn)3例（11.5%）。比較兩組的不良反應(yīng)率，無顯著差異（P＞0.05）。

3 討 論

異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，隨著無痛人流術(shù)、輔助生育技術(shù)的開展，其發(fā)病率正逐年上升，嚴(yán)重威脅女性的身體健康。由于婦科超聲診斷技術(shù)的進步、血β-HCG檢測技術(shù)的開展、對異位妊娠的深入認(rèn)識、臨床對異位妊娠規(guī)范診療等因素，大部分異位妊娠患者都能在破裂前得到明確診斷，為藥物保守治療提供了條件。以往傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)雖然治療效果很好，但增加了盆腔粘連，還可增加了日后不孕不育的發(fā)生率[2]。對于符合保守治療條件的宮外孕患者，治療效果與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)，能使患者免受手術(shù)的痛苦，最大限度節(jié)約了醫(yī)療資源，而且能保留輸卵管正常的生理結(jié)構(gòu)，特別適用于要求保留生育能力、不愿接受手術(shù)的患者。

甲氨蝶呤是一種葉酸類抗代謝藥物，能不可逆的與二氫葉酸還原酶結(jié)合，抑制四氫葉酸的轉(zhuǎn)化，影響輔酶F的生成，干擾組織細(xì)胞DNA和RNA的合成。妊娠時滋養(yǎng)細(xì)胞處于增殖狀態(tài)，對甲氨蝶呤極其敏感，能使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，破壞絨毛生長，阻止胚胎發(fā)育，導(dǎo)致胚胎壞死、脫落和吸收[3]。甲氨蝶呤作為一種抗腫瘤藥物，副作用比較明顯，但在治療異位妊娠時用量較小，一般不會出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。米非司酮是一種抗孕激素藥物，能與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體，從而抑制孕酮的活性，使體內(nèi)孕酮水平降低，促進內(nèi)源性前列腺素釋放，使血清黃體生成素下降，促使黃體溶解，絨毛組織及蛻膜變性，使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死而流產(chǎn)。

甲氨蝶呤是目前臨床上公認(rèn)的殺胚效果確切的藥物，較小的劑量即可達(dá)到有效血藥濃度，副作用相對較小。米非司酮依賴體內(nèi)的孕酮水平，通過抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖和促進滋養(yǎng)細(xì)胞死亡來實現(xiàn)終止早孕的目的。將甲氨蝶呤與米非司酮配伍可以優(yōu)勢互補，起到協(xié)同作用，提高終止早孕、促進孕囊縮小和排出體外的效果[4]。在本研究中，采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮的觀察組，在用藥的第5天時，復(fù)查的妊娠孕囊直徑較單用甲氨蝶呤的對照組相比較明顯縮小，血β-HCG水平也明顯降低；觀察組患者的孕囊包塊消失時間和血清β-HCG恢復(fù)時間明顯短于對照組，治療總有效率明顯提高，差異顯著（P＜0.05）。

綜上所述，采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠，能顯著促進妊娠孕囊的消失和血清β-HCG水平的下降，促進胚胎組織的壞死和縮小，提高治療有效率，但不增加藥物不良反應(yīng)，是一種一種安全可靠的臨床治療方法，值得在基層醫(yī)院婦產(chǎn)科開展。

[1] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].(第7版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2011,105-110.

[2] 王愛華.經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕療效分析[J].中國實用醫(yī)刊,2014,37(18):34-35．

[3] 金 晶,王 燕,黃燕明,等.復(fù)發(fā)米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床研究[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2016,35(6):619-621．

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2017.22.197.02