楊順茂，楊昌燕，萬瑞廷，趙麗莎，韋明廣

(貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院老年病科，貴州都勻 558000)

100例冠脈造影共用管經(jīng)橈動脈行心腦血管聯(lián)合造影的可行性研究*

楊順茂，楊昌燕，萬瑞廷，趙麗莎，韋明廣

(貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院老年病科，貴州都勻 558000)

目的探討冠脈造影共用管經(jīng)橈動脈行心腦血管聯(lián)合造影的可行性。方法將100例腦血管疾病合并心血管疾病患者分為觀察組和對照組。觀察組采用冠脈造影共用管經(jīng)橈動脈進行穿刺造影，對照組采用常規(guī)右側(cè)股動脈穿刺法進行穿刺造影。對觀察組患者的造影成功率進行觀察記錄；同時對兩組患者術(shù)中X線片曝光時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、自主活動時間、住院時間、造影劑用量及術(shù)后穿刺部位的并發(fā)癥發(fā)生情況進行對比分析。結(jié)果右側(cè)冠狀動脈及右側(cè)全腦血管的檢查成功率均是100%，而左側(cè)鎖骨下動脈及左側(cè)椎動脈的檢查成功率均為96%，左側(cè)頸動脈及左側(cè)冠狀動脈的檢查成功率為98%。導(dǎo)致左側(cè)冠狀動脈及左側(cè)全腦血管采用共用管未能完全造影成功的原因主要是患者主動脈弓過于迂回、彎曲或動脈的開口過于靠后。觀察組患者的平均手術(shù)時間、X線片曝光時間及造影劑用量均少于對照組(P<0.05)。觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，且觀察組患者自主活動時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)。觀察組患者穿刺后出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)，無患者出現(xiàn)嚴重出血及皮膚潰爛等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論冠脈造影共用管經(jīng)橈動脈行心腦血管聯(lián)合造影是一種安全、簡單且效率高的診斷方法。

冠狀動脈血管造影術(shù)；心腦血管；橈動脈；心腦血管聯(lián)合造影

心血管疾病及腦血管疾病是臨床上常見的疾病，且兩種疾病經(jīng)常并存，有資料顯示在進行冠脈造影的患者中有15%～30%的患者同時檢查出腦動脈血管狹窄，因此，在對患者行冠脈造影檢查時進行腦動脈造影也十分重要[1-2]。心腦血管疾病是對人類健康造成嚴重威脅的頭號殺手，因此對心腦血管疾病進行及時準確的診斷是首要任務(wù)。自Campeau等1989年在臨床上首次運用經(jīng)橈動脈途徑進行心導(dǎo)管手術(shù)成功之后，經(jīng)橈動脈途徑在臨床介入治療中得到廣泛應(yīng)用[3]。本文對100例腦血管疾病合并心血管疾病患者的臨床資料進行研究分析，以探討冠脈造影共用管經(jīng)橈動脈行心腦血管聯(lián)合造影的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年7月本院收治的確診腦血管疾病合并心血管疾病患者100例進行研究，其中明確診斷并發(fā)糖尿病16例、高血壓30例、高脂血癥13例。采用系統(tǒng)隨機的方法進行分組，即采用患者的入院卡號隨機交替分為對照組和觀察組各50例，其中，觀察組患者：女22例，男28例；年齡43～76歲，平均(52.15±1.93)歲；體質(zhì)量61～81 kg，平均(65.8±5.2)kg。對照組患者：女26例，男24例；年齡41～77歲，平均(53.22±1.89)歲；體質(zhì)量59～79 kg，平均(62.8±5.6)kg。對比分析兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入、排除標準 納入標準：(1)符合第四屆全國心腦血管疾病會議制定的心腦血管疾病的診斷標準[4]；(2)患者血流動力穩(wěn)定；(3)通過Allen實驗顯示患者尺動脈的血流正常；(4)患者術(shù)前橈動脈搏動正常；(5)所有患者及其家屬均同意參加本次研究，并簽署知情同意書，且均能堅持治療，依從性較好；(6)本研究通過本院倫理委員會的批準。排除標準：(1)患者在本次入院前存在精神病史或出現(xiàn)過神經(jīng)性疾??；(2)患者在本次入院前已存在嚴重的肝、腎疾病、惡性腫瘤等嚴重的系統(tǒng)疾??；(3)患者在本次入院前有過藥物過敏；(4)患者在本次入院前曾接受過冠狀動脈旁路手術(shù)；(5)患者在治療期間依從性較差，未按規(guī)定進行檢查；(6)哺乳期及妊娠期等患者。

1.3方法 觀察組：在患者的右橈骨莖突出2 cm左右近心端的橈動脈處，采用1 mL 2%的利多卡因進行局部麻醉，待麻醉起效之后，采用Terumo橈動脈專用套管針對患者近心端橈動脈進行一次性穿刺，然后將穿刺針退出，將套管緩緩回撤，當看見套管的尾部有搏動樣出血，立即沿著套管將導(dǎo)引鋼絲引入。檢查者感覺導(dǎo)引鋼絲的引入較為通暢時則可將套管撤除，再次采用2 mL 2%的利多卡因?qū)Υ┐厅c及周圍皮膚進行充分的局部麻醉之后，沿著導(dǎo)引鋼絲將與套管針組裝的6F橈動脈鞘管送入，將導(dǎo)引鐵絲撤出，將3 000 U普通肝素及200 μg硝酸甘油沿著鞘管緩慢注入，以防止患者形成血栓或出現(xiàn)血管痙攣。在X線片的透視下，沿著鞘管將5F Terumo左右共用型冠脈造影導(dǎo)管送至主動脈深處，同樣需要將3 000 U的肝素推注入導(dǎo)管內(nèi)，以防止血栓形成。操作導(dǎo)管，將導(dǎo)管置于左、右冠脈的開口處，對患者進行不同體位下左、右冠脈造影。繼而再對患者進行左鎖骨下動脈、左椎動脈、右椎動脈、頸動脈、顱內(nèi)血管及右無名動脈多體位的造影。具體操作方法：造影導(dǎo)管緩緩?fù)嘶刂林鲃用}弓及升主動脈的交界處，將造影導(dǎo)管的頂端旋轉(zhuǎn)至主動脈弓方向，使造影導(dǎo)管頂端移動至升主動脈方向，然后將造影導(dǎo)管緩緩送入左頸動脈及左鎖骨下動脈開口處進行造影，待造影結(jié)束后將造影導(dǎo)管緩緩?fù)顺觯賹ψ笥易祫用}及顱內(nèi)血管開口處分別進行造影。均采用生理鹽水與碘普羅胺按1∶1稀釋后的造影劑。若患者頭頸部血管不能明顯顯示時，可以更換為6F的豬尾造影導(dǎo)管或高壓注射器繼續(xù)進行造影。術(shù)后立即將鞘管拔出，對穿刺點進行5～10 min壓迫，待穿刺點無血液流出后采用彈力繃帶進行加壓包扎，若患者出現(xiàn)劇烈疼痛則可在2 h后將彈力繃帶松開一些，6 h后就可以將其完全撤除。術(shù)后患者體位不受限制，積極引導(dǎo)患者對穿刺部位肢體進行活動。術(shù)后對患者進行1個月的隨訪，對患者術(shù)后橈動脈的搏動情況進行觀察記錄。對照組采用常規(guī)右側(cè)股動脈穿刺法進行治療:患者取平臥位，采用直徑為6F的大腔引導(dǎo)管放置到左冠狀動脈口，左冠狀動脈前降支的中段放置多普勒導(dǎo)絲，直到頻譜血流信號趨于穩(wěn)定后觀察并記錄患者2 s內(nèi)最大的平均血流速度及收縮期和舒張期血流速度比；然后將18 μg腺苷導(dǎo)入患者冠狀動脈內(nèi)，記錄最大充血反應(yīng)時的冠狀動脈血流速度；最后記錄儀器測出冠狀動脈血流儲備。

1.4觀察指標 采集冠脈造影共用管經(jīng)橈動脈行心血管聯(lián)合造影的成功率、手術(shù)指標及術(shù)后穿刺部位的并發(fā)癥發(fā)生情況。造影成功標準：患者主動脈及主要動脈分支清晰顯示。同時記錄兩組患者術(shù)中X線片曝光時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、自主活動時間、住院時間及造影劑用量并進行比較；對兩組患者治療后出現(xiàn)動脈痙攣、穿刺部位血腫、假性動脈瘤及動靜脈瘺、動脈閉塞等并發(fā)癥例數(shù)進行統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1觀察組患者外周血管造影成功的情況 50例患者均成功完成了橈動脈穿刺，并完成了選擇性冠脈造影及全腦血管的造影檢查。由于所有患者均是采用右橈動脈進行檢查，因此患者右側(cè)冠狀動脈及右側(cè)全腦血管的造影成功率均是100%，僅采用5F導(dǎo)管就完成了造影(圖1)。相對而言，左側(cè)冠狀動脈及左側(cè)全腦血管的造影成功率要低一些，且更換了6F的豬尾造影管進行造影(圖2)，見表1。

圖1 沿導(dǎo)管鐵絲將5F共用型造影導(dǎo)管送至左右冠脈開口處

圖2 沿導(dǎo)管鐵絲將6F豬尾造影管送至左右冠脈開口處

表1 患者外周血管造影成功的情況

2.2左側(cè)冠狀動脈及左側(cè)全腦血管采用共用管未能完全造影成功的原因 50例患者中有6例患者采用5F共用型導(dǎo)管未能造影成功，其中有4例患者主動脈弓過于迂回或彎曲，2例患者左側(cè)動脈的開口過于靠后。

2.3兩組患者術(shù)中穿刺相關(guān)因素比較分析 觀察組患者的平均手術(shù)時間、X線片曝光時間及造影劑用量均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)中穿刺相關(guān)因素比較

2.4兩組患者手術(shù)治療的各項指標比較 觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，且觀察組患者自主活動時間及住院時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者手術(shù)治療的各項指標比較

2.5兩組患者穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 觀察組患者穿刺后出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

心血管疾病是臨床上常見疾病，主要以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。動脈粥樣化是一種全身的疾病，冠狀動脈及腦動脈同屬于中等動脈，二者時常同時出現(xiàn)動脈粥樣化，嚴重的腦動脈粥樣化可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦動脈狹窄，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列腦血管疾病[5-6]。冠狀動脈造影劑選擇性腦動脈造影依然是診斷心血管疾病及腦血管疾病的“金標準”[7-8]。以往在行選擇性腦血管動脈造影時多選用經(jīng)股動脈途徑進行檢測，確實可以達到不錯的效果，但是由于術(shù)后對患者的影響較大，患者術(shù)后均需較長時間的臥床休息，且采用該方法會增加造影劑的使用量，增加了患者股動脈穿刺后穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生率[9-10]。因此現(xiàn)多采用橈動脈途徑對患者進行造影檢查。

目前，經(jīng)橈動脈途徑進行心腦血管聯(lián)合造影已經(jīng)成為臨床首選的造影方法。有資料顯示，與經(jīng)股動脈途徑進行造影相比，經(jīng)橈動脈途徑進行造影具有明顯的優(yōu)勢：(1)橈動脈表面的皮膚較薄，容易壓迫及進行穿刺，若出現(xiàn)術(shù)后出血現(xiàn)象容易控制；(2)橈動脈與橈神經(jīng)、正中神經(jīng)相隔較遠，且周圍無重要的靜脈，因此在對患者行橈動脈途徑造影時，不容易對患者的神經(jīng)造成損傷；(3)橈動脈周圍神經(jīng)分布較少，在進行穿刺時不容易出現(xiàn)迷走現(xiàn)象及術(shù)后并發(fā)癥；(4)經(jīng)橈動脈途徑對患者進行造影，術(shù)后由于橈動脈血管容易壓迫，因此術(shù)后可以不用中斷抗凝治療;(5)經(jīng)橈動脈途徑對患者進行造影，術(shù)后對患者的體位無特殊要求，患者無需長時間臥床休息，從而減少了患者術(shù)后下肢形成血栓的概率[11-12]。

臨床上經(jīng)橈動脈途徑進行造影時，常用的是5F共用型造影導(dǎo)管，本院在學習及探索的基礎(chǔ)上，廣泛應(yīng)用5F共用管對行選擇性冠脈造影的患者經(jīng)橈動脈行心腦血管聯(lián)合造影[13]。在本研究中右側(cè)冠脈造影及右側(cè)全腦血管檢查的成功率均為100%，而左側(cè)鎖骨下動脈及左側(cè)椎動脈的檢查成功率均為96%，左側(cè)頸動脈及左側(cè)冠狀動脈的檢查成功率為98%。經(jīng)過研究分析左側(cè)冠狀動脈及左側(cè)全腦血管檢查未能全部成功的原因，主要是動脈的開口出現(xiàn)異常導(dǎo)致未能及時準確地找到開口部位。

本研究對患者進行了1個月的術(shù)后隨訪，觀察兩組患者術(shù)后穿刺部位的并發(fā)癥發(fā)生情況，采用冠脈造影共用管經(jīng)橈動脈進行穿刺造影的患者并發(fā)癥發(fā)生率為16%，而常規(guī)右側(cè)股動脈穿刺法進行造影的患者并發(fā)癥發(fā)生率為58%。本研究中還對兩組患者術(shù)中穿刺相關(guān)因素進行了研究分析，結(jié)果顯示采用冠脈造影共用管經(jīng)橈動脈進行穿刺造影的患者平均手術(shù)時間、X線片曝光時間、術(shù)中出血量、自主活動時間、住院時間及造影劑用量均少于常規(guī)右側(cè)股動脈穿刺造影的患者。

由于心血管疾病和腦血管疾病存在一定的聯(lián)系，有資料顯示對于年齡大于或等于60歲的糖尿病及高血壓患者，在行選擇性冠脈造影的同時對患者進行腦血管檢查，可以及時準確地發(fā)現(xiàn)患者的心腦血管是否發(fā)生病變，以及時采取治療措施[14-15]。雖然目前臨床上采用共用管經(jīng)橈動脈行心腦血管聯(lián)合造影的技術(shù)比較普及，但是由于其操作難度大，因此操作者應(yīng)多多學習相關(guān)經(jīng)驗，多操作，總結(jié)操作的技巧，盡量減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床上對心腦血管進行聯(lián)合造影，將本屬兩個學科的工作合并，不僅可以減少患者的經(jīng)濟負擔，也可以減少資源的浪費。總而言之，冠脈造影共用管經(jīng)橈動脈行心腦血管聯(lián)合造影有利于縮短患者術(shù)后的康復(fù)時間，且提高了患者手術(shù)的安全性，是一種安全、簡單且效率高的診斷方法，應(yīng)在臨床上廣泛推廣和使用。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.27.032

R814.43

B

1671-8348(2017)27-3845-04

2016-12-09

2017-04-25)

貴州省黔南州社會發(fā)展科技計劃項目(黔南科合[2012]23號)。

楊順茂(1971-),本科,副主任醫(yī)師，主要從事心腦血管病的臨床治療工作。