朱旭蓉， 朱葛敏， 王天仲， 狄政莉， 王新來(lái)

短篇與個(gè)案報(bào)告

放射遲發(fā)性臂叢神經(jīng)損傷1例并機(jī)制探討

朱旭蓉1，2， 朱葛敏1， 王天仲1，2， 狄政莉1， 王新來(lái)1

臂叢神經(jīng)支配上肢、肩周、胸上部和外側(cè)部骨骼肌的運(yùn)動(dòng)及感覺，是一組重要的外周神經(jīng)，并且走形復(fù)雜。放射性臂叢神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致上肢部分或全部功能喪失，致殘率高，而且難以恢復(fù)?，F(xiàn)將我科收治的 1 例病例匯報(bào)如下，并將其機(jī)制進(jìn)行探討。

1 病例資料

患者，女，62歲，農(nóng)民。因右手麻木3 y，加重伴活動(dòng)不靈6 m入院?；颊哂? y前受涼后出現(xiàn)右手麻木，無(wú)肢體活動(dòng)不佳，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)雙下肢疼痛，未診治。此后右手麻木逐漸加重。2 y前于門診行肌電圖示：右側(cè)尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，未特殊處理。近6 m來(lái)患者右手麻木加重伴活動(dòng)不靈，就診外院行肌電圖示：右側(cè)臂叢神經(jīng)受損可能。近日上述癥狀逐漸加重，門診以“臂叢神經(jīng)損傷”收住入院。既往史：20 y前因“右側(cè)乳腺癌”在外院行“右側(cè)乳腺根治術(shù)”術(shù)后患者接受放療+化療，放射總劑量為50 Gy，2 Gy/次，5 次/w，一共治療 5 w，照射范圍包括胸壁、鎖骨上下區(qū)，化療采用CMF 方案，常規(guī)劑量，2 y內(nèi)完成 4～6療程，至今未復(fù)發(fā)。無(wú)外傷、骨折史。入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏80次/min，呼吸16次/min，血壓120/80 mmHg，全身淋巴結(jié)未觸及腫大。右側(cè)乳腺缺如，右側(cè)腋下及胸部可見陳舊性疤痕。右側(cè)斜方肌、胸鎖乳突肌稍萎縮，右手大魚際肌萎縮。右手指屈肌肌力IV級(jí)，拇指對(duì)掌、屈曲差。右上肢腱反射減低。右手痛覺減退，以尺側(cè)為主。神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果示：右側(cè)第一骨間肌可見病理性自發(fā)電位；右側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MCV及右正中、橈神經(jīng)SCV減慢，右側(cè)尺神經(jīng)未引出SNAP，提示右上肢周圍神經(jīng)病變。臂叢重建示：右側(cè)第5-8頸神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)異常增粗、腫脹。臂叢增強(qiáng)(見圖1)：右側(cè)臂叢第5-8頸神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)腫脹伴輕度強(qiáng)化。入院后診斷為“放射性臂叢損傷”，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及功能鍛煉等治療。

2 討 論

臂叢是由 C5-8 及 T1脊神經(jīng)前支組成，C5-C6構(gòu)成上神經(jīng)干，包括腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及肩胛上神經(jīng)，C7構(gòu)成中神經(jīng)干，包括橈神經(jīng)，C8-T1構(gòu)成下神經(jīng)，包括正中神經(jīng)及尺神經(jīng)。本患者右手痛覺減退，以尺側(cè)為主，右手指屈肌肌力減低，拇指對(duì)掌、屈曲差。右上肢腱反射減低，右上肢病理征陰性，根據(jù)癥狀與體征定位右側(cè)正中神經(jīng)+尺神經(jīng)，即為右側(cè)臂叢下神經(jīng)干。導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷 病因有多種，如交通事故、工業(yè)傷、生活傷、產(chǎn)傷、放射性損傷等，此患者有明確放化療病史，放射治療及化療均可以導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷，化療為全身給藥，會(huì)造成多發(fā)性神經(jīng)病變，而放療為局部照射，多并發(fā)局部神經(jīng)病變，因此考慮患者為放射性臂叢神經(jīng)損傷。

圖1 患者頸椎臂叢重建示：右側(cè)第5～8頸神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)異常增粗、腫脹

放射性臂叢神經(jīng)損傷是一個(gè)慢性進(jìn)展性疾病，早期不易被發(fā)現(xiàn)，晚期治療效果不佳，患者多就診時(shí)已發(fā)展為不可逆性損傷。放射治療所致神經(jīng)損傷與放射劑量、放療聯(lián)合化療治療均有密切的關(guān)系。Jacek等[1]研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者，在放射性治療中，照射劑量增加，放射性臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率是增加的。還有報(bào)道顯示同時(shí)照射鎖骨上區(qū)及鎖骨下區(qū)，可在鎖骨上下形成交叉重疊，使局部照射劑量增大，從而使臂叢神經(jīng)損傷更易發(fā)生[2]。放射治療的同時(shí)應(yīng)用化學(xué)治療使臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率更高。在Pierce的報(bào)道[3]中早期乳癌放射治療，臂叢神經(jīng)病變率為1.8%(20/1117)。這些患者中同時(shí)行化學(xué)治療者臂叢病變發(fā)生率為4.5%(15/330)。未化療者為0.6%(5/787)。

放射性臂叢神經(jīng)損傷發(fā)病機(jī)制包括以下幾個(gè)方面：(1)乳腺癌在接受放射治療時(shí)，臂叢神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管受到放射線照射，放射劑量超過其耐受，營(yíng)養(yǎng)血管受到放射性物質(zhì)損害，神經(jīng)的微循環(huán)遭到破壞，神經(jīng)處于缺血、缺氧狀態(tài)，致使神經(jīng)軸突退變及脫髓鞘，最后導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。有研究結(jié)果顯示：放射治療1 m后，血管壁發(fā)生炎性壞死及內(nèi)皮細(xì)胞脫失。放射治療半年后，血管的改變以修復(fù)性增生為主，造成管腔狹窄，微小血栓形成，從而導(dǎo)致神經(jīng)缺血[4]。本患者潛伏期為20 y，時(shí)間較長(zhǎng)，主要的病理機(jī)制為血管修復(fù)增生，造成管腔狹窄，最終造成神經(jīng)缺血。(2)放療時(shí)引起放射區(qū)臂叢神經(jīng)、神經(jīng)束間及神經(jīng)束內(nèi)的纖維結(jié)締組織及脂肪發(fā)生水腫、壞死，并逐漸形成廣泛的纖維化、瘢痕化乃至組織攣縮。這可使臂叢神經(jīng)廣泛絞窄，神經(jīng)干、神經(jīng)束及神經(jīng)纖維受壓[5～7]。如果該變化持續(xù)作用于臂叢神經(jīng)，不僅使神經(jīng)內(nèi)外的微循環(huán)受到破壞，還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)順應(yīng)性下降，神經(jīng)內(nèi)外微循環(huán)的變化與結(jié)締組織的變化相互作用形成惡性循環(huán)，使病情難以控制，不易治愈。神經(jīng)軸突內(nèi)壓的增高可誘發(fā)神經(jīng)自發(fā)電位，從而導(dǎo)致患肢產(chǎn)生自發(fā)性疼痛。(3)乳腺癌根治手術(shù)中切除胸大肌和胸小肌及脂肪，也會(huì)進(jìn)行周圍淋巴結(jié)清掃，在此過程必定會(huì)影響臂叢神經(jīng)血管。這些吸收放射線的脂肪、肌肉組織被切除，臂叢神經(jīng)失去了脂肪、肌肉組織的保護(hù)作用，再加之神經(jīng)血供下降，神經(jīng)對(duì)射線耐受性下降，易造成損失。同時(shí)，手術(shù)過程中臂叢神經(jīng)本身受到一定程度的牽拉，神經(jīng)順應(yīng)性下降，血液循環(huán)也遭到一定程度的破壞，神經(jīng)更易受到損傷[8]。本患者接受了乳腺癌根治術(shù)，切除了大量的脂肪及肌肉組織，會(huì)造成供應(yīng)臂叢神經(jīng)血管減少。同時(shí)臂叢神經(jīng)失去保護(hù)，在接受放射治療過程中，放射線對(duì)臂叢神經(jīng)造成損失。

放射性臂叢神經(jīng)損傷是一個(gè)漸進(jìn)性過程，進(jìn)展緩慢，潛伏期長(zhǎng)，一般為3 m及更長(zhǎng)時(shí)間[9，10]。本患者在出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷癥狀前有很長(zhǎng)潛伏期，大約為20 y，為遲發(fā)型，這在文獻(xiàn)中報(bào)道甚少。2 y前出現(xiàn)癥狀主要表現(xiàn)為右手麻木，伴活動(dòng)不靈，并無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，診斷困難。診斷明確時(shí)，已發(fā)展為不可逆性損傷。而且對(duì)于放射性臂叢神經(jīng)損傷治療，目前并無(wú)特異性治療，主要是緩解癥狀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及外科手術(shù)治療。外科神經(jīng)纖維組織松解術(shù)加肌皮瓣覆蓋術(shù)治療，只能暫時(shí)緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，并不能逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展趨勢(shì)。

本患者潛伏期長(zhǎng)，早期出現(xiàn)右手麻木，伴活動(dòng)不靈癥狀，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，診斷不明，未行治療。后期病情逐漸加重，神經(jīng)肌電圖提示右上肢周圍神經(jīng)病變及臂叢重建提示臂叢神經(jīng)病變，結(jié)合有患者有放化療史，診斷為放射性臂叢神經(jīng)損傷，但此時(shí)神經(jīng)損傷已發(fā)展為不可逆性，治療效果差，患者生活質(zhì)量下降。

綜上所述，放射性臂叢神經(jīng)損傷早期不易發(fā)現(xiàn)，晚期治療效果不佳。因此對(duì)于乳腺癌根治術(shù)患者應(yīng)在接受放射治療同時(shí)注意預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷。當(dāng)出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷時(shí)，及時(shí)考慮放射治療所致臂叢神經(jīng)損傷，及早治療，以免延誤病情，耽誤治療。

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1003-2754(2017)09-0838-02

R745.4

2017-05-17；

2017-08-22

(1.西安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710003；2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000 )

狄政莉，E-mail：zhenglidi@126.com