陳 鏡，李 佳，符 佳，蘇宇飛，高 路

(1.西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710003；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安710061)

連續(xù)血液凈化對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的影響

陳 鏡1，李 佳1，符 佳1，蘇宇飛1，高 路2

(1.西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710003；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安710061)

目的探討連續(xù)血液凈化(CBP)治療對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的影響。方法選擇2014年1月至2016年1月入住西安市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)并被確診為嚴(yán)重膿毒癥的患兒共86例作為本次的研究對(duì)象。按照是否行血液凈化治療將患兒分為血液凈化組和非血液凈化組，每組患兒各有43例。收集并比較兩組患兒治療前后的pH異常率、電解質(zhì)紊亂率、乳酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、小兒危重病例評(píng)分(PCIS)、病死率等指標(biāo)。結(jié)果血液凈化組與非血液凈化組治療后的pH異常率、電解質(zhì)紊亂率、乳酸、ALT、AST、BUN、Scr、PCIS評(píng)分均優(yōu)于治療前(血液凈化組χ2/t值分別為32.45、34.58、14.65、31.63、32.90、18.09、8.24、7.29；非血液凈化組χ2/t值分別為23.35、13.35、8.10、24.38、28.89、8.12、5.14、3.55，均P<0.05)，且治療后血液凈化組上述指標(biāo)優(yōu)于非血液凈化組(χ2/t值分別為18.68、8.14、7.81、11.98、10.01、10.99、2.53、2.57，均P<0.05)。血液凈化組的病死率(6.98%)低于非血液凈化組(27.91%)，χ2=6.54，P<0.05。結(jié)論CBP可以有效地改善嚴(yán)重膿毒癥患兒的內(nèi)環(huán)境和臟器功能，降低病死率，改善預(yù)后。

連續(xù)血液凈化；兒童；嚴(yán)重膿毒癥；預(yù)后

膿毒癥是指由感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，嚴(yán)重膿毒癥則是膿毒癥基礎(chǔ)上誘發(fā)的組織低灌注或器官功能障礙。膿毒癥病情兇險(xiǎn)，病死率較高，國(guó)外數(shù)據(jù)顯示膿毒癥的病死率為28.6%[1]，嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥的嚴(yán)重表現(xiàn)形式，其病死率更高。目前在嚴(yán)重膿毒癥的各種治療手段中，早期合理使用抗生素抗感染、積極的液體復(fù)蘇、呼吸機(jī)輔助通氣等治療措施的療效相對(duì)肯定，但血液凈化技術(shù)在我國(guó)用于兒童嚴(yán)重膿毒癥的治療起步較晚，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足，也缺乏多中心的研究結(jié)果，其有效性尚未被完全確認(rèn)[2]。因此，本文主要探討連續(xù)血液凈化(continuous blood purification，CBP)治療對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的影響。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選擇2014年1月至2016年1月入住西安市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit，PICU)，并被確診為嚴(yán)重膿毒癥的患兒共86例作為本次的研究對(duì)象。所選患兒年齡最小的7個(gè)月，最大的6歲8個(gè)月，平均年齡3.23±1.28歲；其中男性患兒47例，女性患兒39例，男女比例為1.2:1。所選病例均符合2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[3]中對(duì)嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所選病例均滿(mǎn)足小兒危重病例評(píng)分(pediatric critical illness score，PCIS)≤80分，均屬于危重病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：入院5天內(nèi)死亡和放棄治療的患兒；重大外傷及重大手術(shù)(如先天性心臟病手術(shù)、肝腎移植手術(shù)、腹腔內(nèi)腫瘤手術(shù))后患兒；惡性腫瘤(如腎母細(xì)胞瘤、白血病)晚期患兒；原發(fā)性免疫缺陷或者嚴(yán)重遺傳代謝性疾病患兒。

1.2方法

按照是否行血液凈化治療將患兒分為血液凈化組和非血液凈化組，每組患兒各有43例。對(duì)血液凈化組患兒采用常規(guī)治療聯(lián)合CBP治療，對(duì)非血液凈化組患兒采用常規(guī)治療方式。收集患兒的年齡、體重等一般指標(biāo)，并收集患兒治療前(入院第1天)、治療后(入院第5天)的pH異常率(組內(nèi)pH異常例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù))、電解質(zhì)紊亂率(組內(nèi)電解質(zhì)紊亂例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)，根據(jù)Na+和K+水平判斷)、乳酸等內(nèi)環(huán)境指標(biāo)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)等臟器功能指標(biāo)，以及PCIS評(píng)分、病死率等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和頻率的方式表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒一般資料的比較

血液凈化組和非血液凈化組在性別、年齡、體重方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1，兩組之間具有可比性。

觀察指標(biāo)血液凈化組非血液凈化組t/χ2P性別(男/女)23(53．49)/20(46．51)24(55．81)/19(44．19)0．05>0．05年齡(歲)3．26±1．313．18±1．230．29>0．05體重(kg)13．51±2．8913．85±2．810．55>0．05

2.2兩組患兒臟器功能指標(biāo)的比較

血液凈化組與非血液凈化組治療前的ALT、AST、BUN、Scr值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組的上述指標(biāo)值均低于治療前，且與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療后血液凈化組的上述指標(biāo)值較非血液凈化組下降明顯，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臟器功能指標(biāo)比較結(jié)果

2.3兩組患兒內(nèi)環(huán)境指標(biāo)的比較

血液凈化組與非血液凈化組治療前的pH異常率、電解質(zhì)紊亂率、乳酸值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組的上述指標(biāo)均低于治療前，且與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療后血液凈化組的上述指標(biāo)較非血液凈化組下降明顯，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較結(jié)果

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

2.4兩組患兒小兒危重病例評(píng)分和病死率的比較

血液凈化組和非血液凈化組治療前的PCIS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組的PCIS評(píng)分均高于治療前，且與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后血液凈化組的PCIS評(píng)分較非血液凈化組升高明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。血液凈化組的病死率為6.98(3/43)，明顯低于非血液凈化組的27.91(12/43)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.54，P<0.05)。

觀察指標(biāo)血液凈化組非血液凈化組t/χ2PPCIS評(píng)分治療前73．02±5．3973．78±5．990．62>0．05治療后85．40±9．7479．98±9．782．57<0．05t7．293．55P<0．05<0．05

3討論

兒童嚴(yán)重膿毒癥具有較高的病死率，對(duì)兒童的生命健康造成了巨大的威脅。周小勤等[4]的研究顯示，嚴(yán)重膿毒癥的病死率達(dá)22.22%。另?yè)?jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，嚴(yán)重膿毒癥病死率較高，其與膿毒性休克的病死率高達(dá)28%～50%[3]。因此采取有效的治療措施控制病情的發(fā)展并治愈該病，提高兒童嚴(yán)重膿毒癥的存活率，一直是兒童重癥醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。國(guó)際組織2008年和2012年對(duì)拯救膿毒癥的指南進(jìn)行了修訂，對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克提出了早期積極抗感染、控制應(yīng)激性高血糖、目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇、應(yīng)用血管活性藥物等治療方法，同時(shí)也將CBP作為可選方案[5-6]。

3.1連續(xù)血液凈化對(duì)乳酸的影響

乳酸是葡萄糖發(fā)生無(wú)氧代謝的產(chǎn)物，嚴(yán)重膿毒癥患者由于組織灌注不足、組織細(xì)胞缺氧，使體內(nèi)葡萄糖發(fā)生無(wú)氧酵解，機(jī)體對(duì)乳酸的清除能力降低，導(dǎo)致乳酸的大量堆積而出現(xiàn)乳酸性酸中毒。有研究報(bào)道，血液凈化治療能及時(shí)清除微循環(huán)中的乳酸等有害物質(zhì)，恢復(fù)血管對(duì)活性物質(zhì)的反應(yīng)，糾正組織器官缺血缺氧，改善微循環(huán)灌注等，防治后期多種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[7]。周瑞祥等[8]對(duì)74例嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行CBP的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，兩組的血乳酸水平在治療48小時(shí)后均有所下降，但是CBP組下降明顯，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與本研究結(jié)果一致，提示CBP治療能有效降低患者體內(nèi)的乳酸水平。

3.2連續(xù)血液凈化對(duì)電解質(zhì)和pH值的影響

嚴(yán)重膿毒癥患者常常存在不同程度的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，CBP能夠模仿人腎臟連續(xù)性的濾出與重吸收功能，清除機(jī)體過(guò)多的水分，保持機(jī)體的水電解質(zhì)及酸堿平衡。楊建兵[9]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克伴腎功能障礙的患者接受CBP治療后，pH值和電解質(zhì)紊亂情況明顯好轉(zhuǎn)，與未接受CBP治療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究血液凈化組與非血液凈化組的pH異常率治療前分別為95.35%、93.02%，治療后分別為27.91%、41.86%；電解質(zhì)紊亂率治療前分別為88.37%、90.70%，治療后分別為25.58%、55.81%，治療后血液凈化組的pH異常率和電解質(zhì)紊亂率優(yōu)于非血液凈化組(P<0.05)，這與楊建兵[9]的研究結(jié)果一致，提示CBP可以有效糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

3.3連續(xù)血液凈化對(duì)肝腎功能的影響

嚴(yán)重膿毒癥患者往往伴隨肝腎功能損害。本研究對(duì)象均出現(xiàn)了不同程度的肝腎功能損害，嚴(yán)重者表現(xiàn)為肝腎功能衰竭。CBP最早為腎臟替代治療方法，其改善腎臟功能的作用已經(jīng)得到普遍認(rèn)可。周瑞祥等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行CBP治療，其肝功能損害指標(biāo)(ALT、AST)下降明顯，與常規(guī)治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與本研究結(jié)果一致，提示CBP治療能有效改善患者的肝腎功能。

3.4連續(xù)血液凈化對(duì)小兒危重病例評(píng)分和病死率的影響

PCIS評(píng)分經(jīng)較大規(guī)模臨床應(yīng)用驗(yàn)證，認(rèn)為可準(zhǔn)確判斷兒科患者的病情，分值>80提示病情非危重；71～80提示病情危重；≤70提示病情極危重，臨床上廣泛用于小兒危重患者疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患兒治療后的PCIS評(píng)分均有所提高，但血液凈化組優(yōu)于非血液凈化組(P<0.05)。血液凈化組病死率(6.98%)明顯低于非血液凈化組(27.91%)，兩組病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。考慮這可能與CBP治療有效，改善嚴(yán)重膿毒癥患兒的內(nèi)環(huán)境和臟器功能，進(jìn)而減輕疾病的危重狀態(tài)，最終降低患兒的病死率有關(guān)。

綜上所述，CBP可以有效改善嚴(yán)重膿毒癥患兒內(nèi)環(huán)境和臟器功能、降低病死率，改善預(yù)后。

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[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：帖利軍]

Effectsofcontinuousbloodpurificationonprognosisofseveresepsisinchildren

CHEN Jing1, LI Jia1, FU Jia1, SU Yu-fei1, GAO Lu2

(1.Xi’anChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710003,China; 2.FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

ObjectiveTo explore the effects of continuous blood purification (CBP) on prognosis of severe sepsis in children.MethodsTotally 86 children diagnosed with severe sepsis and admitted in pediatric intensive care unit (PICU) in Xi’an Children’s Hospital from January 2014 to January 2016 were selected as subjects in the study. They were divided into blood purification group and non-blood purification group (43 cases in each group) according to whether CBP was conducted. The indicators of abnormal rate of PH, electrolyte disturbance rate, lactic acid, ALT, AST, BUN, Scr, pediatric critical illness score (PCIS) and mortality were recorded before and after treatment in two groups for comparison.ResultsAbnormal rate of PH, electrolyte disturbance rate, lactic acid, ALT, AST, BUN, Scr and PCIS were all improved in two groups after treatment compared to those before treatment (χ2/tvalue was 32.45, 34.58, 14.65, 31.63, 32.90, 18.09, 8.24 and 7.29, respectively in blood purification group;χ2/tvalue was 23.35, 13.35, 8.10, 24.38, 28.89, 8.12, 5.14 and 3.55, respectively in non-blood purification group, allP<0.05). In addition, a more significant improvement in the above indicators was observed in blood purification group compared with non-blood purification group after treatment (χ2/tvalue was 18.68, 8.14, 7.81, 11.98, 10.01, 10.99, 2.53 and 2.57, respectively, allP<0.05). The mortality (6.98%) in blood purification group was significantly lower than that (27.91%) in non-blood purification group (χ2=6.54,P<0.05).ConclusionCBP can improve internal environment and organic function effectively, reduce mortality and improve prognosis in children with severe sepsis.

continuous blood purification (CBP); children;severe sepsis; prognosis

R720.597

A

1673-5293(2017)10-1211-03

2016-02-24

陳 鏡(1985—)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事兒科危重癥的研究。

高 路，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.016