戴芳芳，鄭波，郭影，許曉立，郭鈺英，李慧

(河北省邢臺不孕不育專科醫(yī)院生殖中心，邢臺 054001)

HMG預處理在長效長方案降調(diào)節(jié)中的應用

戴芳芳，鄭波，郭影*，許曉立，郭鈺英，李慧

(河北省邢臺不孕不育?？漆t(yī)院生殖中心，邢臺 054001)

目的探討人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)預處理在長效長方案降調(diào)節(jié)中的應用價值。方法收集2014年1月至2016年6月在本院生殖醫(yī)學中心采用長效達菲林長方案治療的IVF-ET患者共254例。按照隨機數(shù)字表隨機分為預處理組(118例)和非預處理組(136例)，預處理組促排卵前給予HMG 75U肌肉注射預處理4 d。比較兩組患者促排卵各項指標及妊娠結(jié)局。結(jié)果兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)。預處理組Gn天數(shù)、Gn使用總量顯著低于非預處理組(P<0.05)；預處理組HCG日孕酮(P)值、HCG日E2值略低于非預處理組，獲卵數(shù)略少于非預處理組，MⅡ卵數(shù)、MⅡ卵率、可用胚胎數(shù)及臨床妊娠率略高于非預處理組，中度及以上OHSS發(fā)生率略低于非預處理組，但均無顯著性差異(P>0.05)；預處理組預處理后FSH水平顯著高于預處理前及非預處理組，卵泡直徑顯著大于預處理前及非預處理組(P均<0.05)。結(jié)論長效長方案降調(diào)節(jié)后促排卵前應用HMG預處理可以減少Gn用量、Gn天數(shù)，且妊娠率有增高的趨勢、OHSS發(fā)生率有降低的趨勢，提示短時間的HMG預處理可能有利于妊娠結(jié)局。

人絕經(jīng)期促性腺激素； 促性腺激素釋放激素激動劑； 黃體生成素； 體外受精-胚胎移植

Objective： To investigate the value of HMG pretreatment in long-acting & long-term protocol of IVF-ET.

Methods： A total of 254 IVF-ET patients with adopting long-term triptorelin acetate(Diphereline)in long protocol in Xingtai Infertility Specialist Hospital from June 2014 to June 2016 were collected.The patients were randomly divided into pretreatment group(118 cases)and non-pretreatment group(136 cases)according to the random number table.The patients in pretreatment group were given HMG 75U i.m.for 4 days before ovulation induction.The indicators of ovulation induction and pregnancy outcomes were compared between the two groups.

Results： There was no significant difference in basic condition between the two groups(P>0.05).The days and total dosage of Gn used in pretreatment group were significantly less than those in non-pretreatment group(P<0.05).The levels of progesterone and E2on HCG day，the number of oocytes retrieved and the OHSS incidence were lower than non-pretreatment group，while the number of MII oocytes and the MII oocyte rate，the number of available embryos and clinical pregnancy rate were higher than non-pretreatment group，but there were no significant differences(allP>0.05).The FSH levels in the pretreatment group were significantly higher，and the follicle diameter was significantly larger than before pretreatment and the non-pretreatment group(allP<0.05).

Conclusions： HMG pretreatment after long-acting & long-term protocol and before ovulation induction can reduce the dosage and days of Gn used，as well as slightly improve pregnancy rate and reduce the incidence of OHSS.It suggests that short-term HMG pretreatment may be beneficial to pregnancy outcomes.

Keywords： HMG； GnRH-a； LH； IVF-ET

(JReprodMed2017，26(10)：1011-1051)

促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)聯(lián)合Gn組成的長方案是IVF-ET最常用的促排卵方案，目的是在垂體脫敏的基礎上，有計劃地應用促排卵藥物促進多卵泡同步化發(fā)育成熟，并防止早發(fā)黃體生成素(LH)峰的出現(xiàn)。但在治療過程中可能因藥物劑量、劑型種類、降調(diào)方案的不同以及個體間差異出現(xiàn)垂體軸過度抑制，導致卵巢對Gn敏感性下降，卵母細胞質(zhì)量下降，子宮內(nèi)膜發(fā)育同步性欠佳，Gn用量增加，時間延長，降低妊娠率等[1-2]。本研究分析長效GnRH-a長方案應用過程中垂體抑制較深，應用HMG預處理的效果，以期為臨床提供一定經(jīng)驗和參考。

資料和方法

一、研究對象及分組

1.研究對象：收集2014年1月至2016年6月在本院生殖醫(yī)學中心采用長效達菲林長方案治療的IVF-ET患者共254例。納入標準：(1)黃體期長效GnRH-a長方案降調(diào)節(jié)18～20 d；(2)垂體過度抑制的標準：降調(diào)節(jié)后竇卵泡平均直徑<0.4 cm；E2水平≤109.8 pmol/L，F(xiàn)SH、LH均<5 U/L；雙側(cè)小竇卵泡數(shù)≥10個；(3)除外子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮畸形、頑固多囊卵巢綜合征等患者。

2.分組：將上述符合條件的患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為：預處理組(118例)：應用長效GnRH-a降調(diào)節(jié)18～20 d后，開始隔日給予注射用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，樂寶得，珠海麗珠)75 U肌注，預處理共4 d，第4天開始給予卵泡刺激素(FSH)啟動促排卵；非預處理組(136例)：未采用HMG預處理，直接FSH啟動促排卵。根據(jù)不同觀察節(jié)點將HMG預處理組分為：預處理前：預處理組在降調(diào)節(jié)18～20 d后、應用HMG前觀察；預處理后：預處理組應用HMG預處理后、Gn啟動前觀察。

本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過，患者充分知情同意后簽署知情同意書。

二、促排卵方案

1.降調(diào)節(jié)方案：黃體中期給予長效GnRH-a(達菲林，博福-益普生，法國)1.00～1.25 mg降調(diào)節(jié)18～20 d。

2.促排卵：啟動日根據(jù)患者年齡、竇卵泡數(shù)、抗苗勒管激素(AMH)、體重指數(shù)(BMI)給予一定劑量的FSH(普利康，默沙東，美國)促排卵。

3.HCG日標準：當2個卵泡直徑≥18 mm，或3個卵泡直徑≥17 mm，給予人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U扳機。

4.取卵及胚胎移植：注射HCG后36～37 h陰道超聲引導下經(jīng)陰道穿刺取卵；采用IVF或ICSI受精，于取卵后72 h選擇2枚胚胎移植。移植后肌注黃體酮(浙江仙琚)60～80 mg/d支持黃體。移植后14 d測血HCG，移植后4周行陰道B超檢查，見孕囊者確定為臨床妊娠。

三、觀察指標

記錄預處理組及非預處理組患者的年齡、不孕年限、BMI、AMH、啟動日或預處理日平均卵泡直徑、Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日E2、HCG日孕酮(P)、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、MⅡ卵率、可用胚胎數(shù)、臨床妊娠率、中度及以上卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率。記錄預處理前后FSH、LH、P水平及卵泡直徑；非預處理組啟動日FSH、LH、P水平及卵泡直徑。

OHSS的診斷標準及分類：采用中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學會內(nèi)分泌學組“多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識”附件中OHSS分類。輕度：I：腹部不適；Ⅱ：I級癥狀加惡心、嘔吐和(或)腹瀉，卵巢不同程度增大，直徑≤5 cm；中度：Ⅲ：輕度OHSS癥狀加重的超聲證據(jù)，卵巢直徑5～10 cm；重度：IV：重度OHSS特征腹水的臨床證據(jù)；V：血細胞比容≥45%(比基線升高≥30%)，WBC≥15×109/L，少尿，血肌酐1.0～1.5 mg/dl，肌酐清除率≥50 ml/min。危重：張力性腹水/大量胸腔積液；血細胞比容≥55%；WBC≥25×109/L；肌酐≥1.6 mg/dl；肌酐清除率<50 ml/min；血栓栓塞；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

四、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、預處理組和非預處理組患者一般資料比較

預處理組和非預處理組的患者年齡、不孕年限、BMI、AMH水平、啟動日或預處理日平均卵泡直徑比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

二、預處理組和非預處理組患者促排卵參數(shù)及妊娠結(jié)局比較

預處理組Gn天數(shù)、Gn使用總量顯著低于非預處理組(P<0.05)。預處理組有25例行全胚胎冷凍，非預處理組有37例行全胚冷凍。預處理組HCG日P值、HCG日E2值略低于非預處理組，獲卵數(shù)略少于非預處理組，MⅡ卵數(shù)、MⅡ卵率、可用胚胎數(shù)及臨床妊娠率略高于非預處理組，中度及以上OHSS發(fā)生率略低于非預處理組，但均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

預處理組預處理后FSH水平顯著高于預處理前及非預處理組，卵泡直徑顯著大于預處理前及非預處理組(P均<0.05)。其他指標各組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 預處理組和非預處理組患者一般情況比較(-±s)

表2 預處理組和非預處理組患者的促排卵參數(shù)及妊娠結(jié)局的比較[(-±s)，%]

表3 預處理組預處理前、后及非預處理組啟動日相關(guān)指標比較(-±s)

注：與預處理前、非預處理組比較，*P<0.05

討 論

卵泡的生長發(fā)育經(jīng)歷始基卵泡、竇前卵泡、竇卵泡、排卵前卵泡4個階段。竇卵泡發(fā)育至排卵前卵泡必須有FSH的刺激，F(xiàn)SH刺激的時間長短和程度將決定卵泡數(shù)量。女性每個月經(jīng)周期均有一批卵泡被募集，但只有1個卵泡被選擇，優(yōu)勢化并排卵。這一優(yōu)勢卵泡和其它卵泡分離的過程，即卵泡分化[3]。在IVF周期中，這種卵泡生長的不同步性會減少成熟卵母細胞數(shù)量，不同時間點出現(xiàn)的LH峰影響卵母細胞的獲得，降低妊娠率。為解決這一問題，1987年Neveu等[4]首次將GnRH-a用于IVF。在控制性促排卵過程中使用GnRH-a進行垂體降調(diào)節(jié)已經(jīng)有30余年的歷史，其主要目的是抑制LH的合成和分泌，防止LH峰過早出現(xiàn)，合理掌控排卵時間。給藥后首先出現(xiàn)“一過性升高”(flare up)作用，用藥12 h后LH上升10倍，F(xiàn)SH上升5倍，E2上升4倍[5]；此后，表現(xiàn)為抑制作用，達到垂體的降調(diào)節(jié)，垂體對外源性GnRH和雌激素不發(fā)生反應，LH脈沖分泌消失。降調(diào)節(jié)使FSH的分泌抑制40%～60%，而90%的LH分泌受到抑制。臨床上，應用GnRH-a需要對垂體進行充分降調(diào)，Zheng等[6]提出血清E230～55 pg/ml(109.8～201.3 pmol/L)、子宮內(nèi)膜厚度<6 mm、雙側(cè)卵巢未見卵泡發(fā)育為達到降調(diào)標準。我們通常遵循的降調(diào)節(jié)標準是E2<50 pg/ml(183.5 pmol/L)，LH、FSH均<5 U/L，內(nèi)膜厚度<5 mm，雙側(cè)卵巢竇卵泡直徑≤5 mm[7-8]。其降調(diào)節(jié)程度除與GnRH-a劑量和劑型等有關(guān)外，還存在個體差異導致的對同種同劑量GnRH-a反應程度不同，以及卵巢對后續(xù)刺激反應不同等，此外降調(diào)節(jié)還可能存在垂體過度抑制、Gn用量增加、增加OHSS發(fā)生風險、加重患者經(jīng)濟負擔等缺點[9-10]。當E2濃度過低，低于30 pg/ml(109.8 pmol/L)時提示過度抑制[1]。

眾所周知，LH和FSH活性的生理平衡，對于良好的卵泡發(fā)育和卵母細胞成熟是非常重要的。在卵泡發(fā)育早中期LH刺激卵泡膜細胞合成雄激素，為雌激素合成提供底物，在FSH協(xié)同作用下加強顆粒細胞中雄激素向E2的轉(zhuǎn)化。許多研究表明，在IVF降調(diào)節(jié)周期中垂體-卵巢軸過度抑制，容易導致卵巢對Gn的敏感性下降，發(fā)生卵巢反應低下，Gn用量增加、時間延長，以及卵泡發(fā)育不均，卵母細胞質(zhì)量下降，影響子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性，使妊娠率下降[1，11]。

對于降調(diào)節(jié)抑制過深的患者，臨床上通常采用降低GnRH-a劑量，短效制劑從0.1 mg逐漸調(diào)整為0.05 mg、0.03 mg，長效制劑逐漸調(diào)整為半量、1/3量，甚至更少，但仍無法完全避免卵巢過度抑制[2]。近年也有應用HCG、重組人黃體生成素(r-LH)做周期前及早卵泡期預處理的報道[2，12-14]，其目的主要是調(diào)整卵泡發(fā)育所必須的LH作用，通過調(diào)節(jié)雄激素合成增加對FSH的敏感性，結(jié)果顯示預處理可能增加成熟卵數(shù)、雙原核(2PN)正常受精數(shù)、優(yōu)胚數(shù)，減少FSH用量等。眾所周知，HMG中亦含有LH成分，但關(guān)于應用HMG預處理少有文章報道，可能是因為其含有FSH成分的原因。

另有研究報道，對于降調(diào)節(jié)卵巢過度抑制，短效GnRH-a降調(diào)節(jié)方案我們可以采用適當延長降調(diào)時間，使較小的竇卵泡適當增長，原因為每天注射的GnRH-a能發(fā)揮其短暫的“flare up”效應，使得FSH短暫升高，這種FSH的升高能促使小卵泡繼續(xù)生長，但對較大卵泡這一作用并不明顯，當卵泡直徑達到8～10 mm左右時就不能進一步生長。適當延長降調(diào)時間，能使小卵泡有機會進一步生長，縮小卵泡間大小差距[3]。但對于長效GnRH-a降調(diào)節(jié)因其不存在短暫的“flare up”效應，并且其有一定的藥物半衰期，因此不適合應用延長時間來調(diào)整降調(diào)過深。

本研究納入的患者均為長效GnRH-a降調(diào)節(jié)，根據(jù)文獻資料及臨床經(jīng)驗，減少GnRH-a劑量給藥并錯后啟動時機，但因個體差異仍產(chǎn)生卵巢過度抑制，故給予HMG預處理，以探討其應用價值，尋找更有利于患者的促排卵方案。注射性尿促性素(HMG)內(nèi)含有75 U FSH及75 U LH[15]，旨在通過預處理給予少量FSH的同時，給予一定量的LH，起到一定的“喚醒作用”，通過早卵泡期添加少量LH刺激卵泡膜細胞產(chǎn)生雄激素，少量FSH刺激顆粒細胞產(chǎn)生芳香化酶，將膜細胞產(chǎn)生的雄激素芳香化為雌激素，此外雄激素本身也能促進芳香化酶活性，增加顆粒細胞對FSH的反應性[2]。以達到調(diào)整激素水平及適當增長小卵泡直徑的目的，進一步提高卵泡同步化，減少Gn用量、降低Gn使用時間。研究結(jié)果顯示，應用HMG預處理后，F(xiàn)SH水平較未預處理前有明顯提升，但仍達降調(diào)節(jié)標準，仍<5 U/L，卵泡直徑明顯增大，但仍≤5 mm；因本院E2測量最低值為<20 pg/ml因此未對E2進行比較。預處理后Gn用量及Gn天數(shù)較非預處理組有減少和縮短的趨勢，提示其可能為患者節(jié)約一定的時間和費用。并且所有的對比數(shù)據(jù)顯示，預處理后臨床妊娠率、可用胚胎數(shù)、MⅡ卵率、中度及以上OHSS發(fā)生率等均有改善的趨勢。但因本文納入的患者樣本數(shù)量較少，可能存在一定的局限性，后期將繼續(xù)擴大樣本量進一步研究驗證，以期為臨床上選擇治療方案時，提供更好的方法和建議。另外，本研究初選人群為卵泡數(shù)較多的患者，原因是擔心開始應用HMG亦有一定的促排卵作用，如用量過小不除外使得卵泡募集數(shù)量過少，影響獲卵率的可能，本研究結(jié)果顯示卵泡在直徑≤5 mm時并未發(fā)生明顯卵泡分化，這與Ginther等[16]在報道中提及卵泡直徑達9～10 mm左右時開始分化，有一定類似。

綜上所述，對于GnRH-a降調(diào)節(jié)過深的患者，不建議直接促排卵，臨床上可以考慮應用HMG預處理，對降低Gn時間、減少Gn用量具有積極作用。本研究中，雖然預處理組的妊娠率和非預處理組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但有增高的趨勢，推測短時間的預處理對患者妊娠結(jié)局可能具有有利的作用，但因樣本量較少，還需要進一步擴大樣本量進行深入研究。

[1] 朱潔茹，歐建平.垂體降調(diào)節(jié)方案的不足及適用性探討[J].生殖醫(yī)學雜志，2016，25：893-896.

[2] 殷莉，朱桂金.控制性超排卵中黃體生成素的過度抑制和黃體生成素預處理[J].生殖醫(yī)學雜志，2013，22：749-752.

[3] 王玢，孫海翔，劉景瑜，等.適當延長GnRH-a 降調(diào)節(jié)時間對卵泡發(fā)育同步性的影響[J].中華男科學雜志，2011，17：1087-1091.

[4] Neveu S，Hedon B，Bringer J，et al.Ovarian stimulation by a combination of a gonadotropin-releasing hormone agonist and gonadotropins for in vitro fertilization[J].Fertil Steril，1987，47：639-643.

[5] 何鉆玉，楊冬梓.進一步認識垂體降調(diào)節(jié)[J].生殖醫(yī)學雜志，2013，22：731-736.

[6] Zheng Y，Dong X，Wang R，et al.The criteria for optimal down-regulation with gonadotropin-releasing homone-agonist：a retrospective cohort study[J].Gynecol Endocrinol，2015，31：959-965.

[7] 江成龍，張昌軍.增加垂體降調(diào)節(jié)時間和GnRHa劑量改善IVF/ICSI-ET妊娠率和活產(chǎn)率[J].生殖醫(yī)學雜志，2016，25：810-814.

[8] 李頌軍，沈秀，周睿瓊，等.重組人黃體生成素添加時機對改良超長方案IVF/ICSI結(jié)局的影響[J].生殖醫(yī)學雜志，2016，25：977-982.

[9] 王玢，孫海翔，劉景瑜，等.長方案垂體降調(diào)節(jié)時間對卵泡發(fā)育的影響[J].生殖醫(yī)學雜志，2013，22：753-756.

[10] Mao GH，F(xiàn)eng Z，He Y，et al.Comparisons of the effects of long-acting and short-acting GnRH agonists on embryo quality，endometrial thickness and pregnancy rate in human in vitro fertilization[J].Arch Med Sci，2014，10：161-166.

[11] Sarhan A，Harira M，Elshazly S，et al.Comparing stimulation requirements and final outcome between early follicular and mid luteal pituitary suppression in the long gonadotropin releasing hormone agonist protocol[J].JBRA Assist Reprod，2016，20：59-61.

[12] Lisi F，Caserta D，Montanino M，et al.Recombinant luteinizing hormone priming in multiple follicular stimulation for in-vitro fertilization in downregulated patients[J].Gynecol Endocrinol，2012，28：674-677.

[13] Balasch J，F(xiàn)ábregues F，Carmona F，et al.Ovarian luteinizing hormone priming preceding follicle-stimulating hormone stimulation：clinical and endocrine effects in women with long-term hypogonadotropic hypogonadism[J].J Clin Endocrinol Metab，2009，94：2367-2373.

[14] Beretsos P，Partsinevelos GA，Arabatzi E，et al."hCG priming" effect in controlled ovarian stimulation through a long protocol[J].Reprod Biol Endocrinol，2009，7：91.

[15] Bleau N，Agdi M，Son W，et al.A comparison of outcomes from in vitro fertilization cycles stimulated with follicle stimulating hormone plus either recombinant luteinizing hormone or human menopausal gonadotropins in subjects treated with long gonadotropin releasing hormone agonist protocols[J].Int J Fertil Steril，2017，11：79-84.

[16] Ginther OJ，Beg MA，Bergfelt DR，et al.Follicle selection in monovular species[J].Biol Reprod，2001，65：638-647.

[編輯：肖曉輝]

HMGpreprocessapplicationinlong-actingprotocol

DAIFang-fang，ZHENGBo，GUOYing*，XUXiao-li，GUOYu-ying，LIHui

ReproductiveMedicineCenter，XingtaiInfertilitySpecialistHospital，Xingtai054001

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.011

2017-02-12；

2017-06-19

戴芳芳，女，河北人，學士，副主任醫(yī)師，生殖醫(yī)學專業(yè).(*

，Email：13483124018@163.com)