李院魏+婁玉鈐

【摘 要】目的：探討腰膝酸軟是否為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肝腎不足證關(guān)鍵指標(biāo)，并探討其臨床應(yīng)用意義。

方法：將河南風(fēng)濕病醫(yī)院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)庫（HFRA數(shù)據(jù)庫）中收錄的409例患者按有無腰膝酸軟分為腰膝酸軟組和無腰膝酸軟組。并采用SPSS 19.0軟件分析2組在關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)方面的區(qū)別與聯(lián)系。結(jié)果：腰膝酸軟患者占總數(shù)的30%（122/409）。勞累加重、活動減輕、生氣加重、脹痛、遇冷痛增遇熱痛減、沉痛、酸痛、全身乏力、神倦懶動、心煩、聽力下降、畏寒肢冷、多夢、休息后乏力減輕、失眠、口苦、五心煩熱、低熱、月經(jīng)色暗、大便稀溏、心神不寧、肢體麻木、少氣懶言、頭暈、耳鳴、盜汗、心慌、視力減退、口黏膩、咽干、口淡不渴、活動后乏力加重、易感冒、眼干、頭重如裹、食后腹脹、發(fā)熱時(shí)間不定、聲低、肢體水腫、動則氣喘、鼻干、渴不欲飲、遇冷痛增遇熱痛減等表現(xiàn)腰膝酸軟組多于無腰膝酸軟組，在這些表現(xiàn)中，虛證方面較多，同時(shí)濕邪、瘀血、氣滯也較為突出；而無腰膝酸軟組僅固定痛較多。結(jié)論：腰膝酸軟應(yīng)該是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肝腎不足證的關(guān)鍵表現(xiàn)；腰膝酸軟組比無腰膝酸軟組病情相對深重。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；腰膝酸軟；無腰膝酸軟；肝腎不足證；HFRA數(shù)據(jù)庫

中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）取得療效的關(guān)鍵是對病情的準(zhǔn)確辨證。中華中醫(yī)藥學(xué)會為了統(tǒng)一目前對RA中醫(yī)辨證論治的混亂狀況，匯集全國中醫(yī)風(fēng)濕界頂級專家制定了《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》，共將RA分為8個(gè)證型，各個(gè)證型各有其主癥和次癥，就肝腎不足證而言，腰膝酸軟為其主癥，頭暈、耳鳴、盜汗為其次癥。本文就此進(jìn)行了深入的研究，以探討腰膝酸軟是否為RA肝腎不足證的關(guān)鍵表現(xiàn)，并探討其臨床應(yīng)用意義。

1 病例來源

本研究的病例來源于河南風(fēng)濕病醫(yī)院RA數(shù)據(jù)庫（HFRA數(shù)據(jù)庫）[1]，該數(shù)據(jù)庫收錄了自2013年4月至2016年7月在本院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的409例RA患者的一般資料、關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等信息。納入的患者均采用美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987年頒布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。該數(shù)據(jù)庫從調(diào)查表內(nèi)容的收集到調(diào)查內(nèi)容的錄入與核對，均由專業(yè)醫(yī)師完成。

2 方 法

2.1 分組與研究方法 將409例患者按有無腰膝酸軟分為腰膝酸軟組和無腰膝酸軟組。將2組所涉及的關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的頻數(shù)及構(gòu)成比分組列表進(jìn)行比較。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)與全距表示；計(jì)數(shù)資料計(jì)算頻數(shù)及構(gòu)成比，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。證候分析采用主成分分析、因子分析、聚類分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 一般資料 腰膝酸軟組共122例，男13例，女109例；年齡22～79歲，平均（51.34±10.61）歲；病程3～528個(gè)月，中位數(shù)144個(gè)月。無腰膝酸軟組共287例，男40例，女247例；年齡17～78歲，平均（52.05±11.16）歲；病程2～480個(gè)月，中位數(shù)156個(gè)月。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

3.2 關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn) HFRA數(shù)據(jù)庫中共收錄409例RA患者，涵蓋關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)共88項(xiàng)，依統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，樣本量為變量的5～10倍，刪除頻數(shù) < 20的變量，剩余變量為82個(gè)，符合要求。2組之間變量的頻數(shù)及構(gòu)成比見表1至表3。

3.3 主成分分析、因子分析、聚類分析 腰膝酸軟組KMO和Bartlett的檢驗(yàn)可得取樣足夠的Kaiser-Meyer-Olkin度量值為0.388 < 0.5，Sig值為0.000 < 0.005，表明原始變量之間相關(guān)性弱，不適合因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，無法進(jìn)行下一步聚類分析。無腰膝酸軟組KMO和Bartlett的檢驗(yàn)可得取樣足夠的Kaiser-Meyer-Olkin度量值為0.587 > 0.5，Sig值為0.000 < 0.005，表明原始變量之間存在相關(guān)性，適合主成分分析及因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，可進(jìn)行下一步聚類分析。無腰膝酸軟組變量經(jīng)過相關(guān)矩陣分析及最大四次方值法旋轉(zhuǎn)后，選取值 > 0.3的變量，得出30個(gè)公因子，將該組得出的公因子采用Ward法+ Euclidean矩陣+ Z得分進(jìn)行聚類分析。

與臨床相結(jié)合，無腰膝酸軟組以聚4類較為合適，具體聚類結(jié)果如下：①F18游走痛、固定痛，F(xiàn)23渴喜冷飲，F(xiàn)11僵痛、動則汗出，F(xiàn)21鼻干、眼干，F(xiàn)4月經(jīng)先期、月經(jīng)量少、月經(jīng)色暗、月經(jīng)有塊；②F3口干、咽干、心慌、咽痛、口苦、口黏膩，F(xiàn)15盜汗、肢體麻木，F(xiàn)20酸痛；③F2生氣后加重、自汗、心煩、健忘、易怒、抑郁，F(xiàn)19食后腹脹、肢體水腫，F(xiàn)22納少、痰多，F(xiàn)25活動后加重、顴紅，F(xiàn)10熱痛，F(xiàn)7聽力下降、耳鳴、面色萎黃、食冷腹瀉，F(xiàn)29沉痛，F(xiàn)6全身怕風(fēng)怕冷、畏寒肢冷、四肢不溫，F(xiàn)14膽怯、心神不寧、小便黃、大便干、唇甲暗紅；④F1神倦懶動、全身乏力、休息后乏力減輕、活動后乏力加重，F(xiàn)9勞累后加重、低熱、渴不欲飲，F(xiàn)8遇冷痛增遇熱痛減、陰雨天加重，F(xiàn)27肌膚局部發(fā)暗，F(xiàn)17失眠、多夢、易感冒，F(xiàn)24晝輕夜重、大便稀溏，F(xiàn)5活動后乏力、頭重如裹、五心煩熱、發(fā)熱時(shí)間不定，F(xiàn)26口唇淡白，F(xiàn)13脹痛、活動后減輕、頭暈、視力減退，F(xiàn)16口淡不渴、渴喜熱飲、動則氣喘，F(xiàn)28涼痛、刺痛、夜尿頻多，F(xiàn)12患病后體質(zhì)量減輕、少氣懶言、聲低，F(xiàn)30閉經(jīng)。

3.4 2組有差異的臨床表現(xiàn) 通過對2組中的相同變量制訂四格表資料，并運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析整理，將2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）的臨床表現(xiàn)匯總。見表4。

通過對表1至表3中2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）的臨床表現(xiàn)對比可知，①勞累加重、活動減輕、生氣加重、脹痛、遇冷痛增遇熱痛減、沉痛、酸痛、全身乏力、神倦懶動、心煩、聽力下降、畏寒肢冷、多夢、休息后乏力減輕、失眠、口苦、五心煩熱、低熱、月經(jīng)色暗、大便稀溏、心神不寧、肢體麻木、少氣懶言、頭暈、耳鳴、盜汗、心慌、視力減退、口黏膩、咽干、口淡不渴、活動后乏力加重、易感冒、眼干、頭重如裹、食后腹脹、發(fā)熱時(shí)間不定、聲低、肢體水腫、動則氣喘、鼻干、渴不欲飲，腰膝酸軟組>無腰膝酸軟組；②固定痛，腰膝酸軟組<無腰膝酸軟組。endprint

4 討 論

RA患者中腰膝酸軟組病患占總數(shù)的30%（122/409）。從聚類分析的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，腰膝酸軟組原始變量之間相關(guān)性明顯較弱，不適宜運(yùn)用因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，無法進(jìn)行下一步的聚類分析，說明腰膝酸軟組本身就可能是一類獨(dú)立證候的患者。此與作者前期研究發(fā)現(xiàn)的“游走性疼痛的RA”[3]、生氣后更重的RA[4]可能原本就是一個(gè)獨(dú)立的不可再次分割的證候一樣。無腰膝酸軟組的原始變量之間存在相關(guān)性，可以進(jìn)行因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，可繼續(xù)下一步聚類分析，并與臨床相結(jié)合，以聚4類較為合適。從表4差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的43個(gè)臨床表現(xiàn)中可以看出，腰膝酸軟組神倦懶動、休息后乏力減輕、勞累加重、全身乏力、聽力下降、心煩、畏寒肢冷、失眠、多夢、五心煩熱、低熱、心神不寧、肢體麻木、少氣懶言、頭暈、耳鳴、盜汗、心慌、視力減退、活動后乏力加重、易感冒、聲低、動則氣喘等肝腎不足表現(xiàn)明顯多于無腰膝酸軟組；而無腰膝酸軟組僅固定痛較多?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)稱RA為“尪痹病”，漢代醫(yī)圣張仲景最早認(rèn)識到本病與其他“痹癥”的不同之處，他所著《金匱要略》中稱之為“歷節(jié)風(fēng)”，曰“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝……，故曰歷節(jié)?！敝赋龈文I不足證是RA發(fā)病的根本原因。結(jié)合以往的研究，作者認(rèn)為，“腰膝酸軟”應(yīng)該是RA肝腎不足的關(guān)鍵表現(xiàn)。

對腰膝酸軟這一組患者，從表4的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果中我們可以看出，在差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果中，的確出現(xiàn)了和肝腎不足有關(guān)的勞累加重、生氣加重……動則氣喘、頭暈、耳鳴、盜汗、心慌、視力減退等腰膝酸軟組明顯高于無腰膝酸軟組的臨床表現(xiàn)，且同時(shí)從有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的43個(gè)臨床表現(xiàn)中可以看出，腰膝酸軟組患者的脹痛、遇冷痛增遇熱痛減、沉痛、畏寒肢冷、月經(jīng)色暗、口黏膩、咽干、眼干、頭重如裹、食后腹脹、肢體水腫、鼻干等濕邪、瘀血、氣滯也較為突出。RA虛實(shí)夾雜是很多名老中醫(yī)的普遍認(rèn)識[5]，筆者前期的研究也表明，RA屬于虛、實(shí)（包括風(fēng)、寒、濕、熱、燥邪及瘀血、痰濁、氣滯）夾雜及寒、熱錯(cuò)雜的一種復(fù)雜疑難風(fēng)濕病[3，6-9]。從以上的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果中也可以看出，本次研究結(jié)果與之是一致的。所以，對于腰膝酸軟組的RA患者，在描述其肝腎不足表現(xiàn)時(shí)，不能只提及一些肝腎不足的癥狀，而不提濕邪、瘀血、氣滯表現(xiàn)；在治療時(shí)更不能千篇一律的只注重滋補(bǔ)肝腎，必須抓住“虛邪瘀”基本病機(jī)，準(zhǔn)確辨證論治[10]。筆者早期的研究認(rèn)為，痹病患者“虛、邪、瘀三者，某一項(xiàng)為主者較易治，某兩項(xiàng)較明顯者較難治，其三項(xiàng)均較明顯者最為頑固難治”[11]。因此，有腰膝酸軟的RA患者治療更為困難，因?yàn)檫@組患者多形成虛、邪、瘀三方面膠著難解的頑痹；而無腰膝酸軟者治療相對較易。

本研究發(fā)現(xiàn)，頭暈、耳鳴、盜汗等肝腎不足的表現(xiàn)均為腰膝酸軟組>無腰膝酸軟組。若以其他肝腎不足為表現(xiàn)的證素進(jìn)行分組，與此結(jié)果是否一致，尚需要進(jìn)一步研究。

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