潘靈愛(ài)　薛瑾　黃曉波

[摘要] 目的 總結(jié)潛在器官捐贈(zèng)供體的轉(zhuǎn)運(yùn)流程和器官維護(hù)經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析2014年1月～2015年1月我院接手的52例潛在供體臨床資料、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病情、轉(zhuǎn)運(yùn)途中緊急處理、入院后接診及如何行器官維護(hù)等資料。結(jié)果 有46例供體實(shí)行成功捐獻(xiàn)，一共實(shí)行移植115臺(tái)，其中捐獻(xiàn)肝移植34臺(tái)，捐獻(xiàn)腎移植81臺(tái)。其中2例供體在ECMO下成功實(shí)行器官捐贈(zèng)術(shù)。 結(jié)論 正確的供體評(píng)估及安全的轉(zhuǎn)運(yùn)是成功捐獻(xiàn)的前提。對(duì)極危重供體，ECMO能提高器官捐獻(xiàn)成功率。

[關(guān)鍵詞] 潛在供體；器官捐獻(xiàn)；體外膜肺氧合；轉(zhuǎn)運(yùn)

[中圖分類號(hào)] R472.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）24-0115-03

[Abstract] Objective To summarize the experience of transplantation of potential organ donors and organ maintenance. Methods Clinical data， local hospital condition， emergency treatment during transportation， registration after admission and how to carry out organ maintenance in 52 cases of potential donors from January 2014 to January 2015 in our hospital were retrospectively analyzed. Results 46 donors were successfully given donation. There were a total of 115 cases of transplantation， with liver transplantation in 34 cases， and kidney transplantation in 81 cases. Two of these donors were successfully given organ donation under ECMO. Conclusion Correct donor assessment and safe transportation are a prerequisite for successful donation. For critical donors， ECMO can improve the success rate of organ donation.

[Key words] Potential donor； Organ donation； Extracorporeal membrane oxygenation； Transportation

有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)肝移植總數(shù)已居世界第2位[1]，但等待器官移植的患者仍然不計(jì)其數(shù)，器官短缺仍然是制約器官移植發(fā)展的主要因素。隨著新政策的實(shí)行，禁止使用死囚作為器官捐贈(zèng)的供體，器官移植受到了進(jìn)一步的限制。近年來(lái)無(wú)償器官捐獻(xiàn)在國(guó)內(nèi)成功開(kāi)展和實(shí)施[2]。器官移植的供體主要是來(lái)源于腦死亡（donation after brain death，DBD）、心死亡（donation after cardiac death，DCD）。而且，國(guó)家規(guī)定少數(shù)有器官移植資質(zhì)的醫(yī)院才能實(shí)行器官移植手術(shù)，但是目前潛在的供體主要集中在大多數(shù)的基層醫(yī)院，所以潛在的器官捐贈(zèng)供體的轉(zhuǎn)運(yùn)工作就顯得十分重要，只有充分的轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估及安全的轉(zhuǎn)運(yùn)，才能保證器官的質(zhì)量，保證受體得到更好的治療。本文就近年來(lái)我院接收的潛在器官捐贈(zèng)供體轉(zhuǎn)運(yùn)及器官維護(hù)經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院從2014年1月～2015年1月52例院際潛在器官捐贈(zèng)供體資料，其中病種包括車禍傷重型顱腦損傷、自發(fā)性腦出血、缺血缺氧性腦病、大面積腦梗死等。

1.2 方法

1.2.1 潛在供體的初次判斷 器官移植中心組織專職人員（器官移植協(xié)調(diào)員）對(duì)全省市縣各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行宣傳，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)潛在供體的認(rèn)識(shí)，及時(shí)與我院移植中心及重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行聯(lián)系。目前我院器官協(xié)調(diào)員基本跑遍了全省各級(jí)重癥監(jiān)護(hù)室及神經(jīng)外科病房，取得密切聯(lián)系的有多家ICU及相關(guān)科室，一旦有潛在的器官捐贈(zèng)供體，及時(shí)與我院移植中心專業(yè)醫(yī)師及協(xié)調(diào)員聯(lián)系。我院重癥醫(yī)學(xué)科專門(mén)組織一轉(zhuǎn)運(yùn)小組及轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車隊(duì)，專人負(fù)責(zé)接診協(xié)調(diào)工作。接到有潛在供體的通知后立即派我院重癥醫(yī)學(xué)科具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生同協(xié)調(diào)員一起前往判斷患者是否達(dá)到捐贈(zèng)狀態(tài)。目前我院接診最多的基本是腦血管意外相關(guān)疾病及重型顱腦外傷。我院去年一共會(huì)診52例潛在器官捐獻(xiàn)供體，大多數(shù)為腦血管意外，包括大面積腦梗死、腦血管畸形、車禍傷、重型顱腦損傷、腦出血，也有不明原因的心跳驟停、心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病，顱內(nèi)腫瘤等患者。到達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，ICU醫(yī)生簡(jiǎn)單與當(dāng)?shù)蒯t(yī)生溝通病情，大致了解患者情況及家屬意愿。查看患者呼吸狀態(tài)，主要評(píng)估患者住院時(shí)間、有無(wú)自主呼吸、瞳孔反射情況、初步的腦死亡臨床判定、血管活性藥物支持力度、感染指標(biāo)、輸血前全套等指標(biāo)。

1.2.2 與患者家屬的良好溝通 不管患者能否捐獻(xiàn)成功，必須要以同情的態(tài)度面對(duì)家屬，深切理解家屬的悲痛心情。告知其器官捐獻(xiàn)是為了讓生命在另外的生命中延續(xù)。但必須告知家屬患者距離成功捐獻(xiàn)尚有一段距離，要保證患者能成功轉(zhuǎn)運(yùn)且到上級(jí)醫(yī)院后尚需做進(jìn)一步的腦死亡評(píng)估及器官功能評(píng)估。

1.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備 出發(fā)前根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院設(shè)備條件盡可能監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)，警惕嚴(yán)重的高鉀、低鉀未得到糾正給轉(zhuǎn)運(yùn)途中帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。因基層醫(yī)院不具備每日床旁查電解質(zhì)的條件，有可能檢查結(jié)果為數(shù)日前結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)異常，是轉(zhuǎn)運(yùn)途中心跳驟停的最大隱患。出發(fā)前需再次檢查轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)是否工作良好、氧源是否充足、再次核對(duì)搶救藥物。endprint

1.2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意事項(xiàng) 安全轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵是保證患者病情的平穩(wěn)、減少循環(huán)波動(dòng)。必須對(duì)患者行全程監(jiān)護(hù)，包括心臟的心率和節(jié)律、呼吸狀態(tài)、血壓、血氧飽和度、尿量、各種儀器是否工作良好。對(duì)于潛在器官捐獻(xiàn)患者一般帶有氣管導(dǎo)管或者氣管切開(kāi)導(dǎo)管，保證管路通暢在位十分重要，必要時(shí)吸痰，警惕搬運(yùn)或者路途顛簸導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。若伴發(fā)癲癇患者，途中最好使用鎮(zhèn)靜劑，一方面是方便管理管路，同時(shí)也可預(yù)防患者發(fā)生抽搐缺氧，從而導(dǎo)致器官缺血缺氧。若轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)病情變化，就地?fù)尵龋瑫r(shí)盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)至就近醫(yī)院搶救，若實(shí)在無(wú)法搶救，則OPO要及時(shí)就地獲取器官。

1.2.5 接診后處理 在快到達(dá)我院重癥醫(yī)學(xué)科前，提早通知科室及相關(guān)人員做好接診準(zhǔn)備?？焖贉?zhǔn)備好床單元、呼吸機(jī)、配好血管活性藥物。尤其是對(duì)血管活性藥物用量大及依賴的患者，一定要使用雙泵換藥，避免在更換藥物時(shí)出現(xiàn)循環(huán)的劇烈波動(dòng)。立即重新復(fù)查感染相關(guān)指標(biāo)如：PCT、血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、肛拭子、咽拭子等指標(biāo)。重新復(fù)查血型、輸血前全套，保證供受體血型相符，盡可能減少血行性肝炎、梅毒等傳染性疾病的傳播。并行影像學(xué)、超聲等相關(guān)檢查。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1腦死亡判定 因?yàn)槟X死亡的器官是最佳的器官移植供體[3，4]，故病情允許行腦死亡判定的供體，按照嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行腦死亡判定。根據(jù)衛(wèi)生部2008年召開(kāi)的中國(guó)腦死亡判定研討會(huì)公布的《中國(guó)腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)》，由我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU 3名教授聯(lián)合判斷供體符合腦死亡狀態(tài)，12 h后再次做出第二輪腦死亡判定。

1.3.2 心死亡判定 對(duì)于心死亡判定，基本參照國(guó)外認(rèn)可的Maastricht標(biāo)準(zhǔn)[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)較多供體是循環(huán)狀態(tài)極不穩(wěn)定，但又存在自主呼吸，達(dá)不到腦死亡狀態(tài)的患者，積極與家屬溝通病情，家屬簽字放棄一切治療措施。在ICU醫(yī)生、移植科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的共同見(jiàn)證下，將供體轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，撤除生命支持，供體在短時(shí)間內(nèi)死亡，觀察2～5 min，宣布供體死亡后行器官獲取術(shù)。

2 結(jié)果

2014年，我們一共接手52例潛在供體，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生氣管導(dǎo)管脫落1例，就地進(jìn)行重新氣管插管搶救成功。途中發(fā)生心跳驟停、心肺復(fù)蘇2例。到院后即刻發(fā)生心跳驟停2例。有46例供體實(shí)行成功捐獻(xiàn)，一共實(shí)行移植115臺(tái)，其中捐獻(xiàn)肝移植34臺(tái)，捐獻(xiàn)腎移植81臺(tái)。其中2例供體實(shí)行ECMO保護(hù)下行器官獲取術(shù)。5例為OPO小組在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院獲取器官，2例供體成功在ECMO維持下實(shí)行器官捐獻(xiàn)，6例患者因?yàn)槠鞴儋|(zhì)量原因或者未到達(dá)捐贈(zèng)標(biāo)準(zhǔn)而未實(shí)行捐贈(zèng)

3 討論

由于中國(guó)的國(guó)情決定了優(yōu)秀醫(yī)院分布不均[6]，大部分潛在的器官供體基本第一首診是在縣級(jí)醫(yī)院，而且大部分患者都是重型顱腦損傷，這類患者是基層醫(yī)院最棘手的問(wèn)題，不具備處理這類患者的能力，也不具備行器官捐獻(xiàn)的資質(zhì)，所以該類患者急需行院間轉(zhuǎn)運(yùn)。但是目前對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)，真正能夠良好保護(hù)潛在捐獻(xiàn)器官的經(jīng)驗(yàn)很少。加上路程遙遠(yuǎn)、顛簸等因素，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生氣管導(dǎo)管脫落、重要靜脈通道脫落、循環(huán)波動(dòng)、心跳呼吸驟停等，因?yàn)檗D(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中搶救條件差，往往造成器官缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)甚至搶救不成功，從而浪費(fèi)了潛在的器官資源。

經(jīng)過(guò)近幾年的經(jīng)驗(yàn)積累，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下敘述。因轉(zhuǎn)運(yùn)途中不確定因素太多，需保證氧氣的供應(yīng)，至少應(yīng)準(zhǔn)備兩大瓶氧氣，保證出發(fā)前充滿氧氣。必須至少保證一名有經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)護(hù)室醫(yī)生，擅長(zhǎng)維護(hù)器官灌注，一名有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，在患者出現(xiàn)緊急情況時(shí)隨時(shí)配合醫(yī)生搶救。若患者情況非常危重而不得不轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，再配備一組OPO醫(yī)生，在患者無(wú)法搶救的情況下可迅速獲取器官、保存器官，但操作一定要遵循無(wú)菌原則，警惕受體感染。

供體的器官功能維護(hù)十分重要。①對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定患者，暫停脫水劑，使用人工膠體和白蛋白充分?jǐn)U容，盡量減少晶體輸注，穩(wěn)定循環(huán)的同時(shí)可減輕臟器水腫。②對(duì)于嚴(yán)重低體溫患者使用液體加溫輸注裝置，提高患者體溫，警惕低體溫導(dǎo)致的心律失常、凝血功能障礙、酸中毒等。③合理使用血管活性藥物?；鶎俞t(yī)院常傾向于使用大劑量去甲腎上腺素維持血壓，但是單一使用大劑量去甲腎上腺素會(huì)導(dǎo)致各臟器及外周血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致器官灌注差、酸中毒等并發(fā)癥。應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素甚至特利加壓素等藥物維持血壓。④對(duì)于尿崩患者，可使用靜脈用垂體后葉素或管飼彌凝控制尿量，從而維持循環(huán)穩(wěn)定。⑤顱腦損傷患者常并發(fā)高鈉血癥，盡量減少含鈉液體輸入，管飼溫開(kāi)水降鈉，甚至使用血液凈化治療調(diào)整內(nèi)環(huán)境平衡。⑥對(duì)于頑固性低血壓、循環(huán)不穩(wěn)定患者，可使用體外膜肺（ECMO）保護(hù)重要臟器。ECMO是目前治療呼吸、循環(huán)衰竭的有效手段，目前已逐步應(yīng)用于臨床搶救當(dāng)中，國(guó)外也有很多中心將其應(yīng)用于危重癥患者的院間轉(zhuǎn)運(yùn)[7]，也有使用ECMO為心死亡患者提供器官功能支持[8]。國(guó)外研究顯示不控性DCD供體進(jìn)行ECMO灌注，肝移植術(shù)后受體1年生存率與同期DBD供體效果相當(dāng)[9]。隨著技術(shù)的發(fā)展，目前我院已逐漸開(kāi)展ECMO支持下的器官保護(hù)，對(duì)于循環(huán)極其不穩(wěn)定患者隨后還有可能開(kāi)展ECMO支持下患者的轉(zhuǎn)運(yùn)，這將需要更精細(xì)、規(guī)范的流程來(lái)保證安全的轉(zhuǎn)運(yùn)，需要配備更專業(yè)化培訓(xùn)的轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生和護(hù)士，確保轉(zhuǎn)運(yùn)的安全。ECMO可以短期代替循環(huán)不穩(wěn)定患者的心肺功能，保證全身的氧供和各器官的有效灌注，也可以在患者心死亡后即刻提供自體血流再循環(huán)，起到對(duì)心死亡患者器官功能保護(hù)作用，從而提高捐獻(xiàn)的成功率。已經(jīng)有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，來(lái)源于DCD的腎臟可以在心臟停搏或熱缺血30 min后成功復(fù)蘇，可以恢復(fù)到用來(lái)移植的水平[10]。本次研究中有2例供體轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中及入院后反復(fù)發(fā)生心跳驟停，我院成功實(shí)行了兩臺(tái)心死亡患者在ECMO保護(hù)下行器官獲取術(shù)，其中1例供體心跳驟停后使用心肺復(fù)蘇機(jī)超長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)心外按壓，安置ECMO后成功實(shí)行器官捐獻(xiàn)[11]。部分受體目前存活良好。關(guān)于ECMO建立時(shí)機(jī)有待商榷。在患者循環(huán)波動(dòng)期間尚未發(fā)生心跳驟停前給予建立ECMO輔助也許能更好地保護(hù)臟器。此外，關(guān)于ECMO灌注期間灌注溫度的問(wèn)題，因經(jīng)驗(yàn)較少，我們采取的灌注溫度是37℃，但是也有中心采取亞低溫（27℃～32℃）甚至更低的溫度，如4℃[12-14]。此外，關(guān)于器官維護(hù)的另一方面是縮短冷保存時(shí)間，既往研究建議將冷保存時(shí)間盡量控制在4 h之內(nèi)[15]。endprint

隨著醫(yī)務(wù)人員及公民對(duì)器官捐獻(xiàn)意識(shí)的普及，器官捐獻(xiàn)的數(shù)量不斷增加，如何安全地轉(zhuǎn)運(yùn)潛在供體及做好器官功能維護(hù)已成為醫(yī)務(wù)人員義不容辭的任務(wù)。對(duì)器官捐獻(xiàn)工作者而言，加強(qiáng)患者在腦死亡期間的器官功能的維護(hù)，為器官移植創(chuàng)造更多的資源還需很多臨床和基礎(chǔ)工作需要研究，各個(gè)級(jí)別醫(yī)院及全國(guó)各大中心應(yīng)加強(qiáng)資源共享，為器官維護(hù)創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)，為移植事業(yè)創(chuàng)造更好的明天。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Huang J，Mao Y，Millis JM. Government policy and organ transplantation in China[J]. The Lancet，2008，372（9654）：1937-1938.

[2] 陳忠華，張?zhí)K明，卜碧濤，等. 腦死亡判定與實(shí)踐一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（19）：1723-1724.

[3] 丁義濤. 腦死亡現(xiàn)狀及思考[J]. 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2005，9（6）：401-403.

[4] Wijdicks E. Brain death worldwide Accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria[J]. Neurology，2002， 58（1）：20-25.

[5] Kootstra G. The asystolic， or non-heartbeating， donor[J]. Transplantation，1997，63（7）：917-921.

[6] 蘇磊，劉云松，秦偉毅，等. 危重患者的陸地遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)運(yùn)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（4）：346-347.

[7] Cabrera AG，Prodhan P，Cleves MA，et al. Interhospital transport of children requiring extracorporeal membrane oxygenation support for cardiac dysfunction[J].Congenit Heart Dis，2011，6（3）：202-208.

[8] Barrou B，Billault C，Nicolas-Robin. The use of extracorporeal membranous oxygenation in donors after cardiac death[J].Curr Opin Organ Transplant，2013，18（2）：148-153.

[9] Jiménez-Galanes S， Meneu-Diaz MJ， Elola-Olaso AM，et al. Liver transplantation using uncontrolled non-heart-beating donors under normothermic extracorporeal membrane oxygenation[J]. Liver Transpl，2009，15（9）：1110-1118.

[10] Rojas-Pena A，Reoma JL，Krause E，et al.Extracorporeal support： improves donor renal graft function after cardiac death[J]. Am J Transplant，2010，10（6）：1365-1374.

[11] 潘靈愛(ài)，黎嘉嘉，黃曉波. 多次心肺復(fù)蘇后心臟死亡供者在體外膜肺氧合支持下捐腎一例報(bào)告[J]. 中華器官移植雜志，2016，37（6）：344-347.

[12] Farney AC，Singh RP，Hines MH，et al. Experience in renal and extrarenal transplantation with donation after cardiac death donors with selective use of extracorporeal support[J]. J Am Coll Surg，2008，206（5）：1028-1037.

[13] Reznik ON，Skvortsov AE，Reznik AO，et al. Uncontrolled donors with controlled reperfusion after sixty minutes of asystole：A novel reliable resource for kidney transplantation[J]. PLoS One，2013，8（5）：e24609.

[14] Rojas-Pena A，Hall CM，Cook E，et al. Timing of heparin and perfusion temperature during procurement of organs with extracorporeal support in donors after circulatory determination of death[J]. ASAIO J，2011，57（5）：368-374.

[15] Mathur AK，Heimbach J，Steffick DE，et al. Donation after cardiac death liver transplantation：Predictors of outcome[J]. Am J Transplant，2010，10（11）：2512-2519.

（收稿日期：2017-05-25）endprint