張宇棟

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)信息科，廣東廣州 510405

三級(jí)病歷質(zhì)控管理體系構(gòu)建及效果評(píng)價(jià)

張宇棟

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)信息科，廣東廣州 510405

醫(yī)院通過(guò)病歷質(zhì)控系統(tǒng)全程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控病歷情況，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，即時(shí)反饋信息通知醫(yī)生糾正；質(zhì)控科根據(jù)電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)的反饋問(wèn)題統(tǒng)計(jì)報(bào)表，制定相應(yīng)的考核、獎(jiǎng)懲措施，監(jiān)控執(zhí)行醫(yī)療核心制度、醫(yī)療流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量執(zhí)行情況，強(qiáng)化管理者的職能及各級(jí)人員的職責(zé)，構(gòu)成了上下工作環(huán)節(jié)相互協(xié)調(diào)，從而提高醫(yī)療工作效率，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，提高了管理效益。該院自從實(shí)施三級(jí)病歷質(zhì)控管理以來(lái)，有效提高了終末病歷甲級(jí)率和病案質(zhì)量，達(dá)到了保障醫(yī)療安全的目的。

電子病歷；三級(jí)質(zhì)控；科室質(zhì)控；環(huán)節(jié)質(zhì)控

病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院管理的核心[1]。病案質(zhì)量水平是醫(yī)院質(zhì)量管理水平的直接體現(xiàn)。保障病案質(zhì)量，才能保障醫(yī)療安全和鞏固醫(yī)療質(zhì)量[2]，從而確保醫(yī)療服務(wù)的有效性、穩(wěn)定性和安全性。為了進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全建設(shè)，有必要建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制。該院依據(jù)國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律以及該院病案管理相關(guān)規(guī)定構(gòu)建了三級(jí)病歷質(zhì)控管理體系：各科室成立一級(jí)質(zhì)控小組，由質(zhì)控科從各科室抽調(diào)質(zhì)控員組成二級(jí)質(zhì)控管理小組，由病案室和質(zhì)控科組成三級(jí)質(zhì)控小組。各質(zhì)控小組定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行檢查，重點(diǎn)監(jiān)控執(zhí)行醫(yī)療核心制度、醫(yī)療流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，隨時(shí)糾正出現(xiàn)的問(wèn)題。該院在2010年構(gòu)建了三級(jí)病歷質(zhì)控體系，病歷質(zhì)量得到顯著提高了，終末病歷甲級(jí)率得到有效保障，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 醫(yī)院資料

該院是一所大型綜合性中醫(yī)院，編制床位2 200張，設(shè)有41個(gè)臨床科室，年住院患者超過(guò)5萬(wàn)人次。每年醫(yī)療文書(shū)超過(guò)400萬(wàn)張。為確保醫(yī)療安全，保證終末出院病歷100%達(dá)到甲級(jí)，2010年該院建立三級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。

2 三級(jí)質(zhì)控管理體系及相關(guān)職責(zé)

2.1 一級(jí)質(zhì)控

各科室成立一級(jí)質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、區(qū)長(zhǎng)、骨干醫(yī)生、骨干護(hù)士組成。職責(zé)：①在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院質(zhì)控科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)該科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。②對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。③對(duì)執(zhí)行各項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。④對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。⑤對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)記錄提出改進(jìn)意見(jiàn)。⑥定期分析評(píng)估該科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)并督促落實(shí)。⑦定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。結(jié)合該專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂該科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。⑧定期向醫(yī)院質(zhì)控科反饋該科室質(zhì)控工作情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件以書(shū)面材料形式及時(shí)上報(bào)。⑨參加醫(yī)院質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題，提出整改建議和改進(jìn)措施。

2.2 二級(jí)質(zhì)控

由質(zhì)控科從各科室抽調(diào)質(zhì)控員組成二級(jí)質(zhì)控管理小組。職責(zé)：質(zhì)控科負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》落實(shí)情況的檢查，組織二級(jí)質(zhì)控小組成員定期對(duì)病案質(zhì)量檢查，對(duì)病歷質(zhì)量中存在的問(wèn)題和不足之處及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師及科主任,提出改進(jìn)措施，在規(guī)定的時(shí)間及范圍內(nèi)予以完善，并監(jiān)督實(shí)施。

2.3 三級(jí)質(zhì)控

由病案室管理人員和質(zhì)控科管理人員組成。職責(zé)：發(fā)揮病歷管理和醫(yī)療質(zhì)控專業(yè)人員的作用，負(fù)責(zé)對(duì)終末病歷、環(huán)節(jié)病歷的專項(xiàng)檢查、出院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、匯總，并給合實(shí)際情況提出相應(yīng)整改措施及要求，在全院病歷質(zhì)控管理會(huì)議上通報(bào)并下發(fā)。制作病歷質(zhì)控結(jié)果相關(guān)報(bào)表，整理匯總報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，列入當(dāng)季科室管理考核目標(biāo)，制定相應(yīng)管理辦法，確保醫(yī)療質(zhì)量臨控工作落實(shí)到位。

3 質(zhì)控流程

3.1 科室環(huán)節(jié)質(zhì)控流程

病案室可進(jìn)行病案環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，對(duì)患者病歷缺陷進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)，若發(fā)現(xiàn)有缺陷，向臨床醫(yī)生發(fā)送病案缺陷提示信息，使病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制有效的對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，減少病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的發(fā)生，提高病案環(huán)節(jié)管理水平。具體操作如下：登陸電子病歷→進(jìn)入科室質(zhì)控→“科室環(huán)節(jié)質(zhì)控”標(biāo)簽頁(yè)→點(diǎn)“手動(dòng)刷新科室患者列表”→選擇要質(zhì)控的在院病人病歷雙擊進(jìn)入→查看病歷內(nèi)容→有問(wèn)題處鼠標(biāo)拉選，右鍵菜單選擇“設(shè)置質(zhì)控顏色”并保存（右鍵菜單）→點(diǎn)頂端“病案質(zhì)控”→設(shè)置項(xiàng)目缺陷數(shù)并輸入需要修改內(nèi)容提示→發(fā)送質(zhì)控信息→無(wú)問(wèn)題病歷點(diǎn)擊 “該次無(wú)環(huán)節(jié)質(zhì)控缺陷病歷確認(rèn)”→退出此份病歷完成本次環(huán)節(jié)質(zhì)控。見(jiàn)圖1。

表1 全院終末病歷質(zhì)控結(jié)果

3.2 科室終末質(zhì)控流程

科室終末質(zhì)控是指對(duì)已送交到病案室的病歷可進(jìn)行病案終末質(zhì)控。具體操作如下：登陸電子病歷→進(jìn)入科室質(zhì)控→“已完成病歷”標(biāo)簽頁(yè)→選擇要質(zhì)控的病歷，雙擊進(jìn)入→查看病歷內(nèi)容→不合格則點(diǎn)頂端 “取消完成”返回醫(yī)生修改→合格病歷點(diǎn)頂端“病案終末評(píng)分”→調(diào)整已修改內(nèi)容對(duì)應(yīng)的缺陷數(shù)為0→點(diǎn)“評(píng)分”必須要到甲級(jí)病歷才行→“保存”完成評(píng)分→點(diǎn)頂端“質(zhì)控完成”→質(zhì)控醫(yī)生電子簽名→回到醫(yī)生工作站打印病案首頁(yè)→點(diǎn)“提交病歷”。

4 效果評(píng)價(jià)

自2010年實(shí)施三級(jí)病歷質(zhì)控管理以來(lái)，系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定（如表1），質(zhì)控工作開(kāi)展工作順利。通過(guò)層層把關(guān)，上下相互協(xié)調(diào)，強(qiáng)化了管理者的職能和各級(jí)質(zhì)控人員的職責(zé)，既提高了病歷質(zhì)控管理人員的管理水平和質(zhì)控員的技術(shù)能力，又提高了出院病在的質(zhì)量，達(dá)到了保障醫(yī)療安全的目的，并提升了醫(yī)生的病歷質(zhì)量意識(shí)和觀念。

5 討論

5.1 使電子病歷質(zhì)控由事后反饋?zhàn)兂杉皶r(shí)督導(dǎo)

結(jié)構(gòu)化電子病歷的實(shí)施建立了三級(jí)質(zhì)控體系，實(shí)現(xiàn)病歷實(shí)時(shí)在線控制與自動(dòng)質(zhì)控相結(jié)合。臨床醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷過(guò)程中，通過(guò)自動(dòng)質(zhì)控功能，發(fā)現(xiàn)病歷存在的問(wèn)題并及時(shí)修改完善，減少了病歷書(shū)寫(xiě)缺陷，提高了病歷質(zhì)量，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。質(zhì)控科通過(guò)電子病歷系統(tǒng)的質(zhì)控管理模塊能夠?qū)︶t(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)間和內(nèi)容進(jìn)行實(shí)時(shí)在線監(jiān)控，及時(shí)對(duì)不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范的醫(yī)生發(fā)出消息進(jìn)行監(jiān)督和提醒，大大提高了對(duì)質(zhì)控病歷的管理效率，擺脫了手工檢查的落后模式，使得醫(yī)務(wù)處對(duì)病歷的管理更方便、更及時(shí)、更科學(xué)[3]。

5.2 健全制度、明確職責(zé)，減少了醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生

三級(jí)病歷質(zhì)控體系的建立，健全了質(zhì)控管理制度，明確了各級(jí)管理人員及質(zhì)控專業(yè)人員的職責(zé)，規(guī)范了醫(yī)療行為，即提高了質(zhì)控管理水平，又確保了100%的出院病歷甲級(jí)率。病歷質(zhì)控體系的構(gòu)建及常態(tài)化運(yùn)用，有利于建立常態(tài)化、高水平的質(zhì)控醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，更專業(yè)、更規(guī)范的質(zhì)控管理人員將更有效地減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

[1] 吳良湘.病案質(zhì)控管理的體會(huì)[J].中國(guó)病案，2008，9（8）：15－16.

[2]房洪軍，張渺，孫璐，等.建全方位病歷質(zhì)控體系[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23（2）：36－38.

[3]張勇，陳丹霞，黃雄，等.電子病案質(zhì)量控制的相關(guān)措施[J].中國(guó)病案，2006，7（5）:25-26.

R197.324

A

1672-5654（2017）09（b）-0048-03

2017-06-17）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.048

張宇棟（1977-），男，廣東廣州人，本科，信息系統(tǒng)項(xiàng)管理師，主要從事醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)信息工作。