王成進

摘 要： 本文以十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合開展情況為調研對象，通過對十堰城區(qū)所有福利院、居家養(yǎng)老中心（日照中心）、專業(yè)養(yǎng)老機構進行全面調查統(tǒng)計，在系統(tǒng)分析城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合政策供給、供給主體情況、需求情況的基礎上，對十堰城區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結合面臨的問題進行系統(tǒng)梳理：（1）供求錯配，總量不足、結構失衡；（2）政策壁壘、多頭管理、邊界模糊；（3）“人”“財”短缺、投入不足、機制不暢；（4）理念制約、定位不準、觀念滯后等，結合十堰的市情，本文提出相應的對策建議：增加供給總量、優(yōu)化供給結構、提高供給質量；消除政策壁壘、合理界定“醫(yī)”“養(yǎng)”邊界；強化“人”“財”保障，理順醫(yī)養(yǎng)結合的投入機制；厘清認識：正確定位，合理引導老人養(yǎng)老觀念。

關鍵詞： 十堰城區(qū)；醫(yī)養(yǎng)結合；調研報告

中圖分類號： F127 文獻標識碼： A 文章編號： 2095-8153（2017）04-0044-06

一、調研背景

人口的快速老齡化、“未富先老”已成為影響我國經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展的突出問題。2015年我國65歲及以上人口占總人口比重為9.4%，遠超過老齡化社會7%的國際標準。根據(jù)相關的機構預測，到2030年我國將成為世界上老齡化程度最高的國家。人口老齡化一方面使人口撫養(yǎng)比持續(xù)攀升，經(jīng)濟社會發(fā)展的“人口紅利”逐漸消失；另一方面，如此大規(guī)模的老年人口帶來老人的養(yǎng)老和醫(yī)療需求快速增長。在此背景下，政策層面陸續(xù)出臺了《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃》、《加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》、《關鍵促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》、《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見的通知》。如何應對老齡化所產(chǎn)生的養(yǎng)、醫(yī)需求已成為當下及未來相當長一段時間政策當局和社會需要面對和解決的重大課題。

發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合對于十堰而言還有著特殊的意義：首先，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)可以緩解勞動力持續(xù)流向一二線城市的趨勢、穩(wěn)定人口基數(shù)，改善相對于一二線城市更快的人口老齡化趨勢；其次，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)可以優(yōu)化十堰的產(chǎn)業(yè)結構，十堰因車而建、因車而興，汽車產(chǎn)業(yè)一業(yè)獨大已成為經(jīng)濟穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的最大隱患，大力發(fā)展包括醫(yī)養(yǎng)結合在內(nèi)的服務業(yè)應成為十堰經(jīng)濟“調結構”的不二選擇；最后，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)能夠充分發(fā)揮十堰的自然稟賦和比較優(yōu)勢，十堰所特有的山、水、空氣、森林環(huán)境、自然景觀、武當文化、道教文化、汽車文化、秦巴文化等文化資源，占全市GDP近四分之一的豐富的旅游資源，以及富集的醫(yī)療資源（每千人擁有床位數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)分別列全省市州第一位和第二位），這些稟賦為十堰開展醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)提供了良好的基礎條件。

在這里有必要對醫(yī)養(yǎng)結合的內(nèi)涵進行必要的說明，這樣不僅可以厘清概念，更重要的是在分析和給出對策建議過程中可以更為準確、更有說服力。首先，從概念上看，醫(yī)養(yǎng)結合是“醫(yī)”和“養(yǎng)”服務的結合，而不僅僅是服務機構之間的結合[1]，在此過程中，“養(yǎng)”是主體、“醫(yī)”是輔助，是醫(yī)療服務對養(yǎng)老過程的介入。其次，從服務層次和內(nèi)容上看，“醫(yī)”既包括傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療，還包括健康管理、長期護理、臨終關懷等，而“養(yǎng)”不僅包括滿足基本養(yǎng)老，還包括較高層次的需求——養(yǎng)生。最后，從具體運作模式上看，醫(yī)養(yǎng)結合主要有三種模式[2]：其一，整體模式，由養(yǎng)老機構附加提供醫(yī)療服務，或者由醫(yī)療機構增設養(yǎng)老服務，這一模式下，醫(yī)養(yǎng)服務由一家機構統(tǒng)一提供；其二，聯(lián)合模式，由醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構通過合作提供醫(yī)養(yǎng)服務，通過協(xié)議合作的方式，“醫(yī)”和“養(yǎng)”分別由兩家機構提供；其三，支撐輻射模式，由社區(qū)養(yǎng)老服務中心（日照中心）在社區(qū)以社區(qū)衛(wèi)生站（醫(yī)務室）為依托給老人提供醫(yī)養(yǎng)服務。

本次調研覆蓋城區(qū)（不包含鄖陽區(qū)）所有形式的醫(yī)養(yǎng)結合提供主體，包括11家福利院、25家居家養(yǎng)老服務中心（日照中心）、7家專業(yè)機構，通過走訪、全口徑統(tǒng)計、向從業(yè)人員和業(yè)務部門管理人員以及老人征求意見等形式收集整理相關數(shù)據(jù)。

二、十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合現(xiàn)狀分析

本文擬從需求和供給兩個層面對十堰城區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結合的現(xiàn)狀進行分析。

1. 十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合需求分析

首先，從需求層次上看，按照國外研究對老人需求的三個“M”（Money，Medicare，Mental）即經(jīng)濟需求、醫(yī)療需求和精神需求，當前我國預期人口壽命為75歲，而健康的預期壽命僅為68歲，老年人將有7年時間帶病生存[3]。對于健康老年人，以及未患病的失能、半失能老人，主要需求是日常生活照料、健康管理、疾病預防等；對于失能、半失能同時患有慢性病、惡性病的老人，主要需求是生活護理、醫(yī)療、大病康復以及臨終關懷；而對于普通患有慢性病且生活能夠自理的老人而言，其主要需求為基本醫(yī)療康復。同時，不同收入群體對醫(yī)養(yǎng)服務的需求層次也不同，收入越高、越注重養(yǎng)生、心理方面的需求。其次，從需求主體上看，十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合需求的主體分為三部分：一部分是十堰城區(qū)的內(nèi)部需求，一部分是下轄縣市（包括鄖陽區(qū)）老年人的需求，另一部分則是來自十堰周邊地區(qū)及以外的老年人的需求。

（1）城區(qū)內(nèi)部的需求。十堰城區(qū)常住人口80.19萬人，城鎮(zhèn)人口76.1萬人，城鎮(zhèn)化率達94.9%，其中60歲以上人口約15萬人。在城區(qū)的老年人口中，約有1.3萬機關事業(yè)單位離退休人員，4.1萬企業(yè)離退休職工，以及相當數(shù)量的東風公司離退休職工，還有部分周邊縣市（包括鄖陽區(qū)）、地區(qū)來十堰養(yǎng)老的退休人員。這一群體有著穩(wěn)定的、較高的退休金收入，對醫(yī)養(yǎng)的需求層次較高，既要養(yǎng)老、更注重養(yǎng)生，“醫(yī)”不僅在于醫(yī)療，更在于醫(yī)護、健康管理等高層次的需求。當然還有1.7萬參加城鄉(xiāng)居民和社會養(yǎng)老保險以及極少數(shù)的農(nóng)村五保、城市低保老人，這一群體的收入水平較低，對醫(yī)養(yǎng)服務中基本醫(yī)療和基本養(yǎng)老的需求更為迫切。

（2）縣市（含鄖陽區(qū)）老年人的需求。2015年底，全市60歲以上老年人52.7萬人，除去城區(qū)15萬人，下轄縣市（含鄖陽區(qū)）尚有37.7萬老人，至2020年和2030年全市老齡人口比例將達到22.65%和30.16%?？h市（含鄖陽區(qū)）的這部分老年人群體會有一部分因子女工作在城區(qū)或已在城區(qū)買房退休后選擇到基礎條件較好的城區(qū)養(yǎng)老。這部分老年人的相對收入較高、穩(wěn)定，經(jīng)濟條件較好，對醫(yī)養(yǎng)服務的需求層次較高。

（3）周邊地區(qū)及外地老年人的需求。十堰富集的醫(yī)療資源，良好的生態(tài)環(huán)境，特別是作為南水北調核心水源區(qū)、限制開發(fā)的生態(tài)主體功能區(qū)的定位，當前好的自然生態(tài)環(huán)境和對未來環(huán)境的穩(wěn)定預期已成為在外地、外省工作的十堰人以及周邊地區(qū)的人在退休后選擇到十堰養(yǎng)老的主要因素。這一群體對醫(yī)養(yǎng)的需求層次更高，更加偏重于養(yǎng)生、醫(yī)護和健康管理等高層次醫(yī)養(yǎng)服務。

2. 十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合供給分析

本文擬從政策層面和供給主體層面對十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的概況加以分析。

（1）醫(yī)養(yǎng)結合的政策供給

國家和省級層面先后出臺了《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》、《省人民政府關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》、《財政部辦公廳商務部辦公廳關于開展市場化方式發(fā)展養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)試點的通知》、《省財政廳商務廳關于印發(fā)〈開展以市場化方式發(fā)展養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)的意見〉》，并配套建立湖北省養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展引導基金。醫(yī)養(yǎng)結合方面先后出臺了《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)計委等部門關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見的通知》、《湖北省衛(wèi)計委等部門關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的實施意見》。

在市級層面上，不僅配套制定了《十堰市人民政府關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》，還特別制定了《十堰市“十三五”養(yǎng)老服務體系建設發(fā)展規(guī)劃》，對全市未來養(yǎng)老服務體系建設的定位、目標、政策體系、規(guī)劃，尤其是對完善政策支持體系進行了明確的要求：即將或已經(jīng)制定出臺《養(yǎng)老服務補貼實施辦法》、《失能老人護理補貼實施辦法》、《養(yǎng)老機構建設用地專項規(guī)劃實施方案》、《支持社會力量發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施辦法》、《推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務融合發(fā)展的實施意見》等，并在《十堰市“十三五”現(xiàn)代服務業(yè)發(fā)展規(guī)劃》中明確提出要大力發(fā)展健康養(yǎng)老服務業(yè)，探索養(yǎng)老、醫(yī)療、健身、旅游等業(yè)態(tài)深度融合，將其作為大健康產(chǎn)業(yè)的一個重要組成部分進行規(guī)劃。

從已經(jīng)出臺和即將出臺的相關政策看，政府層面對醫(yī)養(yǎng)結合的政策供給以及相應的土地規(guī)劃、人才、資金投入等方面的保障支持已相當豐富，醫(yī)養(yǎng)結合已進入行業(yè)、事業(yè)發(fā)展的政策黃金期。

（2）醫(yī)養(yǎng)結合服務供給主體分析

目前十堰城區(qū)為老年人提供醫(yī)養(yǎng)服務的主體主要有三部分：以城鄉(xiāng)孤寡老人、低保、五保老人為主要服務對象的福利院；以社區(qū)和周邊老人為主要服務對象的社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心（日照中心）；為經(jīng)濟條件較好老人提供醫(yī)養(yǎng)服務的專業(yè)機構。

第一部分，福利院，為城鄉(xiāng)孤寡老人、五保、低保老人提供基本養(yǎng)老、醫(yī)療服務。這部分屬于政府履行對困難群體的救助職能，是完全政策性醫(yī)養(yǎng)服務。城區(qū)共有11家福利院，經(jīng)費來源為財政撥款，為入住老人提供完全免費的醫(yī)養(yǎng)服務。11家福利院雖然所處的位置、基礎條件、經(jīng)費保障有一定的差別，但至少有如下共同點：首先是床位數(shù)遠大于入住人數(shù)，總體入住率不到50%，且存在較大的差異，最低的入住率只有24%；其次是經(jīng)費支出中約有3/4用于日常開支，1/4用于護理人員的工資支出；第三，護理人員少，且持證上崗比率極低，待遇低，總體看，每名護理人員平均服務7.6個老人，大多數(shù)福利院只有3-4個護理人員，護理人員人均工資水平只有1560元/月，大部分福利院的護理人員沒有相應的資格證書，福利院41名護理人員中只有6人有相應的資格證書，且4人集中于同一家條件較好的福利院；第四，入住老人年齡偏小，60-70，70-75，75歲以上老人分別占52%、26%、22%，且健康狀況與同齡老人相比都比較差；第五，入住老人主要通過門診定額、資助參合、醫(yī)療救助等方式接受醫(yī)療服務，一般老人都通過福利院附近的醫(yī)務室、醫(yī)院就近解決醫(yī)療需求。

第二部分，居家養(yǎng)老服務中心（日照中心），主要為社區(qū)老人提供日常娛樂、生活及基本醫(yī)療服務。一般以社區(qū)服務中心、社區(qū)衛(wèi)生站為支撐，為社區(qū)老人提供活動場所。服務的基本內(nèi)容包括提供看書、讀報、打牌、下棋、書畫、娛樂、休息、看電視、就餐、基本醫(yī)療等。城區(qū)共有25家居家養(yǎng)老服務中心（日照中心），盡管在基礎條件、服務能力、服務內(nèi)容上存在著一定的差別，但具有如下的共同特征：首先，為社區(qū)老人提供服務只是社區(qū)工作的內(nèi)容之一，缺乏專項經(jīng)費保障，其主要經(jīng)費來源于社區(qū)工作經(jīng)費，而社區(qū)工作內(nèi)容繁多，其為社區(qū)老人提供服務的經(jīng)費難以得到穩(wěn)定的保障，為社區(qū)老人提供服務的工作人員較少，一般由1-2名社區(qū)工作人員兼職。少數(shù)提供收費服務的中心則能夠利用收取的費用雇傭更多的人員提供服務。其二，服務的老人年齡結構廣泛、數(shù)量眾多，但一般僅限于本社區(qū)。居家養(yǎng)老服務中心（日照中心）基本輻射社區(qū)全部老人，少則幾百，最多的則達到3000人，年齡層次分布廣泛，但60-70年齡段數(shù)量最大，且多為健康條件較好，日常生活能夠自理的老人。社區(qū)之外的老人一般受距離影響不愿到其他社區(qū)，社區(qū)出于自身服務能力、成本的考慮也不愿接受社區(qū)之外的老人。其三，服務的內(nèi)容基本上都是為老人提供娛樂場所，也有一些社區(qū)服務中心（日照中心）提供收費服務，如就餐、日托甚至全托服務，已有部分商業(yè)機構開始通過社區(qū)居家養(yǎng)老中心介入居家養(yǎng)老，他們以與居家養(yǎng)老中心合作的方式延伸承接社區(qū)老人家中的家政服務。其四，“醫(yī)”和“養(yǎng)”的結合較為松散，一般都是利用社區(qū)衛(wèi)生站或衛(wèi)生所提供基本醫(yī)療服務，或是請醫(yī)院定期開展健康講座和體檢。

第三部分，為經(jīng)濟條件相對較好的老人提供醫(yī)養(yǎng)服務的專業(yè)機構。通常以“養(yǎng)老會所”“老年護理院”“養(yǎng)老中心”等名稱出現(xiàn)。目前十堰城區(qū)有7家專業(yè)養(yǎng)老機構，其中3家為公立醫(yī)院辦養(yǎng)老，1家為民營醫(yī)院辦養(yǎng)老，剩余3家為民營養(yǎng)老機構。整體而言，這些專業(yè)機構都能夠在提供養(yǎng)老服務的同時提供相對專業(yè)的醫(yī)療服務，護理人員基本上都有相應的資格證書。面對的大都是收入較高群體，收費水平高于地方最低工資標準，且入住老人年齡偏大，失能、半失能老人占比較大，除了收取床位費、伙食費之外，還根據(jù)老人情況收取不同級別的護理費。比較而言，醫(yī)院辦養(yǎng)老機構比養(yǎng)老機構延伸提供醫(yī)療服務的效益要好，這體現(xiàn)在床位使用率和整體經(jīng)營效益上。同時，有公辦背景的專業(yè)機構或者通過各種方式沾上公辦性質的養(yǎng)老機構效益相對較好。醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)的成本高、資本回收的周期長已成為各養(yǎng)老機構的共識，因而醫(yī)保報銷政策能否在機構得到順利執(zhí)行，相應的建設補貼、運營補貼能否及時落地就成為決定一個專業(yè)養(yǎng)老結構盈虧和未來發(fā)展趨勢的重要因素。

三、十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合存在的主要問題

從前文對于十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的現(xiàn)狀分析來看，目前十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合需求旺盛而供給總量不足，供求結構錯配；盡管支持醫(yī)養(yǎng)結合的政策很多，但政出多門，存在多頭管理的政策壁壘，“醫(yī)”、“養(yǎng)”的邊界模糊；護理人才短缺，醫(yī)養(yǎng)結合投入不足、機制不暢；雖然政府部門、市場主體以及老年人群對醫(yī)養(yǎng)結合都有著前所未有的熱情，但醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展仍然面臨定位不準，觀念滯后的理念制約。

1. 供求錯配：總量不足、結構失衡

首先，醫(yī)養(yǎng)結合床位總量供給不足，僅以城區(qū)老年人為基數(shù)進行測算，至少需要7500張養(yǎng)老病床（按60歲以上老人5%比例測算），如果再將下轄市縣以及周邊地區(qū)的需求考慮進來，同時考慮老齡化程度的加速加深，這一數(shù)字將更大，而城區(qū)僅有養(yǎng)老床位1525張，存在巨大的缺口。其次，雖然十堰城區(qū)目前已形成福利院托底、社區(qū)支撐輻射大多數(shù)、專業(yè)養(yǎng)老機構管高收入年齡大需求層次高“兩高一大”人群，但每個版塊內(nèi)提供的服務，特別是社區(qū)支撐輻射提供的居家養(yǎng)老服務和專業(yè)養(yǎng)老服務各自提供的服務同質化嚴重，服務產(chǎn)品單一，未體現(xiàn)出一定的層次性、差別性，對養(yǎng)生服務和精神需求的回應嚴重不足。第三，福利院的床位使用率低，專業(yè)養(yǎng)老機構中民辦養(yǎng)老機構相對于公辦性質的醫(yī)院辦養(yǎng)老機構床位使用率低，往往出現(xiàn)一邊入住率低，一邊“一床難求”，冰火兩重天的怪相。最后，包括福利院在內(nèi)的養(yǎng)老機構普遍存在基礎設施條件較好而護理人員短缺、服務管理跟不上的現(xiàn)象。

2. 政策壁壘：多頭管理、邊界模糊

一直以來，“醫(yī)”和“養(yǎng)”的管理因涉及政府部門中的民政、衛(wèi)計、人社等部門，在具體的管理過程中往往出現(xiàn)政策“碎片化”與管理“部門化”現(xiàn)象[4]。養(yǎng)老的管理在民政部門，醫(yī)療的管理在衛(wèi)計部門，醫(yī)保政策的管理則在人社部門，而“醫(yī)”和“養(yǎng)”的投入則由各部門根據(jù)實際工作需求報政府確定，特別是一些中央和省級投入之外的地方預算安排的資金則取決于地方的財力情況與重視程度。在醫(yī)養(yǎng)結合中，民政、衛(wèi)計、人社部門政策分設、管理分割、資源分散一方面使政策層面難以形成推動醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的合力。另一方面政策的多、散使得政策執(zhí)行中容易產(chǎn)生尋租行為，導致能夠俘獲政策資源的商業(yè)機構在市場競爭中獲得競爭優(yōu)勢、導致不公平的市場競爭[5]。同時，由于在醫(yī)養(yǎng)服務的提供中既涉及政府層面的托底、補貼、引導、行政管理等，另一方面又涉及市場層面消費者購買醫(yī)養(yǎng)服務、專業(yè)機構獲取商業(yè)利潤等市場行為，而各部門對醫(yī)養(yǎng)結合中“醫(yī)”和“養(yǎng)”的邊界，即政府應當承擔哪些職責，哪些又應當交由市場去調節(jié)尚未取得明晰一致的認識，因而在落實中央和省級相關政策，特別是地方配套政策和資金投入上就會出現(xiàn)或左或右的偏差，市場主體就難以形成穩(wěn)定一致的政策預期，這就影響了專業(yè)機構開展醫(yī)養(yǎng)結合的積極性。

3. “人”“財”短缺：投入不足、機制不暢

在調研過程中，福利院、社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心（日照中心）、專業(yè)養(yǎng)老機構一致反映，護理人員不足已嚴重制約其服務質量提升和業(yè)務拓展。從宏觀層面看，由于康復和長期護理、健康管理等醫(yī)養(yǎng)結合的主要服務內(nèi)容為醫(yī)療的非主流領域。從微觀層面上看，護理人員從事的工作繁雜，而實際待遇和專業(yè)醫(yī)療機構相比要低得多，能夠獲得相應資格證書的護理人員都會流向待遇水平較高的專業(yè)醫(yī)療機構。另一方面，福利院、公立醫(yī)院辦醫(yī)養(yǎng)結合專業(yè)機構受到“編制”的制約，護理人員的待遇難以得到有效保障。從資金投入的角度看，一方面，雖然財政對五保、低保供養(yǎng)人員的保障充分，但對于占老年人群體主體的居家養(yǎng)老部分的引導性、示范性投入非常有限，僅對符合條件的養(yǎng)老機構發(fā)放建設補貼、運營補貼以及零星的補貼。湖北省已經(jīng)建立了養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展引導基金，而十堰因財力、機制等原因，地方無法形成配套基金對醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展進行有效支持。幾家三甲公立醫(yī)院自身醫(yī)療資源緊張，無力大規(guī)模發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)；民營機構則因醫(yī)保政策、補貼政策限制，以及人們對民營機構的信任度不高，在短期內(nèi)經(jīng)濟效益不佳，對醫(yī)養(yǎng)結合的投入熱情不高。專業(yè)機構中也只有一二級醫(yī)院具備大規(guī)模開展醫(yī)養(yǎng)結合的意愿和基礎條件，但一二級醫(yī)院自身財務狀況不佳，缺乏開展醫(yī)養(yǎng)結合的財力基礎。

4. 理念制約：定位不準、觀念滯后

醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)、事業(yè)的發(fā)展取決于供需雙方的良性互動。從供給方看，政策層面雖然出臺了支持醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的各種政策，但對于醫(yī)養(yǎng)結合的邊界在頂層設計上并未有明確的界定，民政、衛(wèi)計、人社多部門管理的體制下，各部門僅僅從本部門的視角看待“醫(yī)”和“養(yǎng)”的邊界，在兩者邊界的理解上存在較大差異。對于福利院而言，提供基本養(yǎng)老服務是其主業(yè)，對醫(yī)的關注顯著不足；對于公立醫(yī)院、社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心（日照中心）而言，醫(yī)養(yǎng)結合對其而言也不是主業(yè)，其對醫(yī)養(yǎng)結合的關注更多的是出于經(jīng)濟利益和上級考核的考量[6]；對于民營機構而言，能否獲得相應的投資回報成為其投資醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)的主要依據(jù)，而醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)又是一個周期長、見效慢，存在規(guī)模效應的產(chǎn)業(yè)，只有在入住床位達到一定數(shù)量之后才能有盈利，民營機構的急功近利與醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)的產(chǎn)業(yè)特征之間的巨大偏差使得民營機構對醫(yī)養(yǎng)結合的投入熱情不高。從需求方看，相當一部分老人有入住專業(yè)養(yǎng)老機構的潛在需求，但因受到傳統(tǒng)觀念制約，要么仍然習慣于和子女一同居住，居家養(yǎng)老，要么認為醫(yī)養(yǎng)是應由政府提供的服務，偏愛于各種帶有公辦背景的養(yǎng)老機構，實際需求被壓抑、扭曲。

四、十堰城區(qū)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合的對策建議

針對十堰城區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展面臨的問題，本文提出如下對策建議：

1. 增加供給總量、優(yōu)化供給結構、提高供給質量

首先，面對老齡化逐步加深所帶來的需求的持續(xù)增長，床位不足仍然是醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展面臨的主要矛盾，因而首要的問題是要增加醫(yī)養(yǎng)床位的供給總量，縮小并逐漸彌補醫(yī)養(yǎng)結合的供求缺口。其次，對于福利院而言，在五保、低保老人數(shù)量有限并呈現(xiàn)負增長、床位利用率低的情況下，應著力壓縮床位，提高養(yǎng)老、醫(yī)療服務的水平和質量；增加社區(qū)居家養(yǎng)老中心（日照中心）服務的內(nèi)容、提升服務質量；加強民營機構與公立醫(yī)院、公辦機構之間的合作，提升民營機構的社會信任度；支持一二級醫(yī)院大力開展醫(yī)養(yǎng)結合業(yè)務。最后，通過政策引導、行業(yè)管理促進醫(yī)養(yǎng)結合服務的標準化、規(guī)范化、差異化、層次化，切實提高醫(yī)養(yǎng)服務的質量。

2. 消除政策壁壘、合理界定“醫(yī)”“養(yǎng)”邊界

要消除醫(yī)養(yǎng)政策部門化、分割化、碎片化現(xiàn)象，就必須成立政府層面的專門領導小組，統(tǒng)籌醫(yī)養(yǎng)結合的事業(yè)、產(chǎn)業(yè)服務序列，統(tǒng)一政策，民政、衛(wèi)計、人社等職能部門按部門職責執(zhí)行政策，形成政策合力?！搬t(yī)”“養(yǎng)”結合過程中需要合理界定兩者之間的邊界才能形成政府一方的“有形之手”與市場一方的“無形之手”的有效配合，當前需要從政策層面上對“醫(yī)”和“養(yǎng)”的邊界進行嚴格界定，既不能出現(xiàn)以養(yǎng)老之名套取醫(yī)保資金，也不能出現(xiàn)因擔心醫(yī)保資金被套取而對養(yǎng)老服務業(yè)中正常的醫(yī)保報銷政策進行種種限制的現(xiàn)象。醫(yī)養(yǎng)結合是個新生事物，政策層面上需要對醫(yī)養(yǎng)結合實踐中出現(xiàn)的問題及時作出政策回應。特別是當前長期護理服務應借鑒國外經(jīng)驗，探索設計適合我市市情的長期護理供給模式。

3. 強化“人”“財”保障，理順醫(yī)養(yǎng)結合的投入機制

對于醫(yī)養(yǎng)結合中護理人員不足問題，應注重結合下崗失業(yè)人員技能培訓、中職中技免費培訓，進行規(guī)范化管理，完善福利院、專業(yè)機構從業(yè)人員的薪酬體系。充分利用十堰城區(qū)內(nèi)的教育資源，如湖北醫(yī)藥學院、湖北工業(yè)職業(yè)技術學院等職業(yè)技術和醫(yī)科教學資源培養(yǎng)中高級專業(yè)老年護理人才。加大地方財政對醫(yī)養(yǎng)結合的投入力度，特別是應充分借助湖北省養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展基金的引領帶動作用，大力推廣PPP模式在醫(yī)養(yǎng)結合中的運用，促進公立醫(yī)院和民營資本、民營養(yǎng)老機構的合作，激發(fā)醫(yī)養(yǎng)結合中的民間資本活力。在補貼、優(yōu)惠政策以及醫(yī)保報銷政策方面應對公辦機構和民營機構平等對待，保障民營機構、民營資本的積極性。

4. 厘清認識：正確定位，合理引導老人養(yǎng)老觀念

醫(yī)養(yǎng)結合是個新生事物，政府層面的思想統(tǒng)一和正確定位尤為重要，也只有政策層面上的一致穩(wěn)定才能給市場主體和作為需求方的老年人一個合理穩(wěn)定的預期。當前政策層面上首要解決的是界定醫(yī)養(yǎng)結合中哪些應由政府承擔，哪些又應當交由市場決定。對于規(guī)模日益壯大的老年人群體而言，一方面要合理引導其根據(jù)自身收入和家庭實際情況理性地選擇接受醫(yī)養(yǎng)服務的方式，另一方面，要進一步推廣護理醫(yī)學上的老年病防治的觀念，支持和幫助老年人在生活中保持自立，提升老年人晚年生活的質量，降低老人照護的成本與壓力。

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