林勝+陳穎杰+陳玖+董劍+徐曉凱

【摘 要】老年人是急速老齡化的中國的重要群體，而在這個群體中失能老人的養(yǎng)老更為重要，因為他們沒有生活自理能力，需要的幫助也很多，而一般的非營利性養(yǎng)老機構(gòu)一床難求，能為他們服務(wù)的就更少的了；近年來中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展也十分樂觀，導(dǎo)致了對養(yǎng)老高質(zhì)量要求的老年人越來越多，營利性養(yǎng)老機構(gòu)的市場重要性也逐漸顯現(xiàn)出來，而營利性養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)和運營的難度卻很大。本文將在福利多元主義的指導(dǎo)下，探索營利性養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】福利多元主義；營利性養(yǎng)老機構(gòu)；規(guī)制

一、引言

隨著我國逐漸步入人口老齡化社會，老年人成為了格外需要關(guān)注的龐大群體。盡管二胎政策已經(jīng)放開，長期的計劃生育政策使得我國的家庭人口結(jié)構(gòu)已然形成了一種不平衡的狀態(tài)。老年人群中，失能老人是一個需要長期照料和嚴(yán)重依賴照料的群體，是在起床、洗澡、穿衣、上廁所、做飯等日常生活中需要幫助的老年人中的弱勢群體，隨著我國老齡化和高齡化程度的不斷加深，失能老人照顧問題成為一項不可回避的議題（郝曉寧 2016）。

有調(diào)查結(jié)果顯示，2015 年底我國60 歲以上老年人口已經(jīng)達(dá)到2.2 億，占總?cè)丝诒壤_(dá)16.1%，2016年，我國60歲以上老年人口已經(jīng)到達(dá)了2.3086億（石偉 2015），占總?cè)丝诒壤_(dá)16.7%，自12年到16年，老年人口從1.94億增長到2.31億左右，比例也從14.3%到16.7%；而很多人對這樣的增長沒有什么概念，我國進(jìn)入老齡化的時間是18年，而日本時24年，德國40年，美國60年，法國是115年，這樣就可以看出中國的老齡化的嚴(yán)峻（吳淑筠 2015）。其中，至2016年底我國失能、半失能老年人已超過4000萬人，占老年人口18.3%（谷宇 2013），而這一數(shù)字呈增長趨勢，意味著我國的失能老人將越來越多。針對這部分生活無法完全自理的老人，加之其子女大多在外工作，缺乏時間和精力照顧老人，我們想到了機構(gòu)養(yǎng)老。

相比于家庭養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老，機構(gòu)養(yǎng)老類型豐富，包括敬老院、老年公寓、養(yǎng)護(hù)院等等，它能夠提供專業(yè)化的綜合性服務(wù)包括老年人最需要的醫(yī)療健康服務(wù)，對老年人實施規(guī)模化照顧，同時也減輕了子女的負(fù)擔(dān)，這對于老年人尤其是失能老人或許可以成為最佳的選擇。

在選擇養(yǎng)老機構(gòu)時，不同層次和處境的老年人對于養(yǎng)老機構(gòu)又有著不同層次的要求。政府提供的非營利性養(yǎng)老機構(gòu)僅能滿足最基本的需求，這對于一部分的老年人來說是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。對于失能老人，更高層次的照顧如專人看護(hù)、定期體檢及醫(yī)療服務(wù)是必不可少的；同時，即使自身非失能老人，對于經(jīng)濟(jì)條件較為寬裕的老人們，他們渴望健康、精神、文化等方面更進(jìn)一步的滿足。營利性養(yǎng)老機構(gòu)的出現(xiàn)便恰好滿足了這部分老人的需要。營利性養(yǎng)老機構(gòu)的整體環(huán)境更為優(yōu)越，服務(wù)團(tuán)隊更為專業(yè)，質(zhì)量管控更加嚴(yán)格，還能滿足老年人的文化需求等等，為他們提供更加個性化的服務(wù)。

而今市場上我們可以感受到營利性養(yǎng)老機構(gòu)正在逐步發(fā)展。相比于非營利性養(yǎng)老機構(gòu)，本小組認(rèn)為營利性養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展盡管遇到了很多挑戰(zhàn)，但不可否認(rèn)的是它是極具潛力的，值得我們深入的探究。為了在福利多元主義視角下探索我國營利性養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展，本小組展開了基于南京市的調(diào)查研究。

二、福利多元主義概述

（一）福利多元主義視角引入的前提——養(yǎng)老機構(gòu)的性質(zhì)

通過分析養(yǎng)老機構(gòu)的性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)屬于一種準(zhǔn)公共物品。

準(zhǔn)公共物品是介于公共物品和私人物品之間的一種性質(zhì)。筆者認(rèn)為薩米爾森對公共物品的解釋是比較到位的：所有成員集體享用的消費品，社會全體成員可以同時享用該產(chǎn)品，而每個人對該產(chǎn)品的消費都不會減少其他社會成員對該產(chǎn)品的消費?？梢詠碚f公共物品有受益的非排他性、消費的非競爭性、效用的不可分割性這樣三個特點（武麗志 2008）。相對來說，私人物品便是具有競爭性和排他性的物品。所以我們便可以知道準(zhǔn)公共物品是一種具有不完全的消費競爭性和受益排他性以及外部性的商品。這也導(dǎo)致其有一定程度上的擁擠性，部分可以間接購買，部分直接購買，消費的時候可以部分分割，政府和個人都可以提供。擁有這樣性質(zhì)的物品還有很多，例如教育、收費公路、醫(yī)療衛(wèi)生等等。再結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)自身的特點，我們便可以了解到，養(yǎng)老機構(gòu)是擁有一定的公益性、托底性和商品屬性。而營利性養(yǎng)老機構(gòu)也是擁有這些屬性，但在一定程度上擴展了其商品屬性的一種機構(gòu)。

（二）福利多元主義的分析框架

在西方社會政策領(lǐng)域中，福利多元主義主要指福利的規(guī)則、籌資和提供由不同的部門共同負(fù)責(zé)任，共同完成（彭華民，黃葉青 2006）。但由于各國的經(jīng)濟(jì)環(huán)境、意識形態(tài)的差別，福利多元主義的構(gòu)成及其功能的側(cè)重點有所差別。簡單來說，福利多元主義是主張政府不再是社會福利的唯一提供者，社會福利由國家、市場、家庭等共同負(fù)擔(dān)。政府的角色在轉(zhuǎn)變。政府成為福利服務(wù)的規(guī)范者、福利服務(wù)的購買者、物品管理的仲裁者和促進(jìn)其它部門從事服務(wù)供給的角色。福利多元主義觀點得到了廣泛的認(rèn)同，它不僅有利于對福利國家危機現(xiàn)狀做出解釋，而且提出了福利國家轉(zhuǎn)型的發(fā)展方向。

在考察社會政策時，分析了關(guān)于公共政策干預(yù)的三種不同方法：公共融資（支出和稅收），提供和規(guī)制。政府會直接減少公共供給，同時會強制私人的供給安排或是在嚴(yán)格的規(guī)制下給私人供給者，可見此處的社會規(guī)制發(fā)揮著很重要的作用。鮑威爾（Powell，M.）提出了供給、融資和規(guī)制的三個維度的64格三維圖（丁學(xué)娜，李鳳琴 2013），其中的簡單16格圖為我們對規(guī)制的研究有極大的幫助：

（三）福利多元主義視角下營利性養(yǎng)老機構(gòu)的運營分析

營利性的養(yǎng)老機構(gòu)具有一定的公益性和托底性，也就是需要面向一些養(yǎng)老金維持收入中、低的老年人，以及一些“三無”、“五?！钡睦夏耆?，能夠也為他們提供服務(wù)，就需要國家來通過政策或資金支持等來扶持養(yǎng)老機構(gòu)對這部分人的服務(wù)。不僅如此在營利性養(yǎng)老機構(gòu)的供給問題上，國家其實在很早都一直扮演著主要的供給主體，但是我們在引言中也提及到的，我國伴隨著現(xiàn)代化和老齡化的迅速發(fā)展，人們的老年服務(wù)需求日益變強，雖然政府和單位提供的老年服務(wù)也在增加，卻趕不上其需求的快速增長。一方面為了增加社會服務(wù)的提供，一方面為了減少財政的壓力，市場的加入成為必然的趨勢，當(dāng)然社會的現(xiàn)狀也是正在嘗試著讓市場去更好參與。這里的市場主要是指一些盈利組織，由于營利性養(yǎng)老機構(gòu)更偏向于商品性，理想的是市場成為供給的第一主體。供給主體的選擇直接影響到老年人的高品質(zhì)需求是否能夠得到滿足和保證，如今老年人的養(yǎng)老需求在很多方面都無法依靠單一的供給方式來滿足，特別是對養(yǎng)老環(huán)境、養(yǎng)老設(shè)備、醫(yī)療水平等有高要求甚至個性化需求的高齡人群。市場這一主體就顯現(xiàn)的相當(dāng)關(guān)鍵，盈利組織是指以盈利為目的，從事經(jīng)濟(jì)活動的經(jīng)濟(jì)組織，這是一個多樣化的主體，它便是為了解決這些要求的最好選擇對象。endprint

市場既然是供給的第一選擇，在融資方面依然是最佳選擇。市場通過債券，股票等金融產(chǎn)品的幫助，便可以很好的融資。雖然市場成為融資主體，在我國的現(xiàn)階段的經(jīng)濟(jì)，金融水平，還是做不到包辦一切，甚至可以說還是相差甚多，所以還是需要國家的大力相助。但是福利多元主義下國家的責(zé)任在改變。一方面，國家可以提供一些基礎(chǔ)設(shè)施，另一方面，國家可以通過稅收補貼、政策扶持等對營利性養(yǎng)老機構(gòu)進(jìn)行融資上的間接幫助。單單這些就能很大程度上幫助到營利性養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展。除了這兩個主體，其它主體的作用也是相當(dāng)?shù)年P(guān)鍵的，就以養(yǎng)老機構(gòu)最需要的醫(yī)療方面為例：市場需要去購買醫(yī)院的服務(wù)來滿足老人的醫(yī)療方面的需求，這種需求是非常龐大的，倘若直接去購買這部分的服務(wù)，對其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是相當(dāng)沉重的。但是如果醫(yī)院在對營利性養(yǎng)老機構(gòu)提供折扣優(yōu)惠，這也就能使其融資壓力得到一定的緩解。

那么國家主體和市場主體之間如何做好更好的配合呢？基于國家角色的轉(zhuǎn)變，國家可以發(fā)揮對市場福利服務(wù)的規(guī)范作用和監(jiān)管作用。當(dāng)然國家在發(fā)揮對市場福利規(guī)范的時候，需要十分重視行業(yè)協(xié)會的作用，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的專業(yè)性和優(yōu)勢，例如在融資方面，國家可能會對營利性養(yǎng)老機構(gòu)進(jìn)行一定的稅收補貼，對什么樣層次的老人進(jìn)行補貼，層次的辨別標(biāo)準(zhǔn)，補貼的程度，我相信行業(yè)協(xié)會對這些方面都有好高的話語權(quán)和解釋權(quán)。這樣便能更好的做好規(guī)制工作。國家還可以起到一定的支持或者為低收入的老年人提供購買服務(wù)。當(dāng)然政府還需要協(xié)調(diào)各個主體之間的關(guān)系，保護(hù)人民的利益，例如家庭主體在這里面主要承擔(dān)著為老人入住機構(gòu)支付費用的功能，并作為服務(wù)對象接受相應(yīng)的補貼，若盈利者的盈利和家庭養(yǎng)老費用負(fù)擔(dān)之間的差異便會導(dǎo)致主體間的矛盾，就需要政府來協(xié)調(diào)。

三、營利性養(yǎng)老機構(gòu)的現(xiàn)狀和問題

本研究小組對南京市某一營利性養(yǎng)老機構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查訪問，以此為例了解到當(dāng)前南京市營利性養(yǎng)老機構(gòu)的大致發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題。

就養(yǎng)老機構(gòu)的建立而言，國家近年來鼓勵民間資本進(jìn)入養(yǎng)老領(lǐng)域：包括拓展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)、服務(wù)內(nèi)容；政府讓渡放權(quán)；鼓勵商業(yè)企業(yè)及外資進(jìn)入；同時資金、稅費上加大扶持力度。在養(yǎng)老用地方面，國家將養(yǎng)老用地規(guī)劃提高到立法高度，《老年人權(quán)益保護(hù)法》建議將養(yǎng)老項目用地納入?yún)^(qū)域整體規(guī)劃。非營利性養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)建設(shè)可通過劃撥方式獲得土地使用權(quán)；而營利性養(yǎng)老機構(gòu)仍然以有償方式提供用地。在稅收政策方面，營利性養(yǎng)老機構(gòu)也享有一定的優(yōu)惠。營業(yè)稅條例規(guī)定，對養(yǎng)老院類的服務(wù)機構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)免征營業(yè)稅，營利性養(yǎng)老機構(gòu)在建設(shè)時減半征收有關(guān)行政事業(yè)性收費。但此類稅收優(yōu)惠主要針對的還是非營利性養(yǎng)老機構(gòu)。采訪中本小組了解到，新建時營利性養(yǎng)老機構(gòu)根據(jù)床位數(shù)量可享有一次性的床位補貼，此次拜訪的該養(yǎng)老院當(dāng)時獲得的床位補貼在4000元/張左右，相比于非營利性養(yǎng)老機構(gòu)補貼水平并不夠高。

而運營方面，主要的運營資金來源于高昂的養(yǎng)老價格，國家也會按入住人數(shù)給予一定的運營補貼。而這些都常不能滿足其正常運營。

就普通的看護(hù)而言，該養(yǎng)老院聘有多名護(hù)理人員，有的是大學(xué)畢業(yè)生，有的是退休醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理人員根據(jù)老人的失能程度配備，一般配備比率按照國家規(guī)定，失能老人為1：3，半失能老人為1：6，其他正常老人為1：10。訪問時可感受到，該養(yǎng)老院護(hù)理人員還是較為短缺，且專業(yè)化、職業(yè)化程度有待加強。醫(yī)療器械的品種較為局限，且缺乏及時的更新。

在醫(yī)療服務(wù)方面，養(yǎng)老機構(gòu)一般采取與就近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約合作或自設(shè)醫(yī)療功能區(qū)的方式。本小組所采訪的營利性養(yǎng)老院便主要采用了前者這種普遍的方法，定期有醫(yī)生被派來上門巡診，主要為老人進(jìn)行測血壓血糖、插管換管、定期會診等慢性病管理服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)水平受到國家醫(yī)護(hù)人員等級考核的規(guī)定和把控。

此外，娛樂活動也是營利性養(yǎng)老機構(gòu)較為重要的經(jīng)營方面。采訪中本小組了解到，該養(yǎng)老院的娛樂項目較為豐富多樣，包括唱歌跳舞、下棋打牌、手工制作、健身養(yǎng)生等等，在保證老人的安全與健康的前提下，讓不同的老人選擇適合自己的個性化娛樂活動。活動場所主要為養(yǎng)老院內(nèi)部的各個娛樂室，節(jié)日時或部分特殊活動項目會與周邊的機構(gòu)合作，由其提供場所以及相關(guān)負(fù)責(zé)人員。

飲食方面，該養(yǎng)老院每日提供多種健康的飯菜供老人選擇，對于有特殊需求的老人會特別提供食物，此外還有點心飲料提供。食物均由招聘的廚師制作，基本衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格依照國家規(guī)定，同時營養(yǎng)搭配上有專門的營養(yǎng)師把控。

四、營利性養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展建議

1.加大政府的作用。政府在養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)一直是重要的承擔(dān)者，在公立養(yǎng)老上付出了很多精力。但對本國的企業(yè)或者其它地方企業(yè)如果想涉及建設(shè)運營營利性養(yǎng)老機構(gòu)，還是缺乏政府的大力扶持的，例如稅收的政策、建設(shè)用地的政策、信貸支持等幫助，便會減少入住成本；而且由于大部分公立養(yǎng)老機構(gòu)一床難求，對失能老人的專業(yè)性也不足，很多老人很需要卻承受不了高昂的費用，政府也應(yīng)給予這些老年群體一定的福利補貼。

2.大力發(fā)揮市場各部門作用，使福利多元主義充分體現(xiàn)。有其它主體的幫助下，便會大大的幫助其創(chuàng)建。在金融，財經(jīng)行業(yè)發(fā)展的高效時期，如果讓營利性養(yǎng)老機構(gòu)上市來融資也是很好的方法，國外就有很多的養(yǎng)老機構(gòu)為上市集團(tuán)。而我國這樣的養(yǎng)老康復(fù)集團(tuán)并不多。

3.建設(shè)健全的監(jiān)管規(guī)制。有了健全的監(jiān)管規(guī)制，才能很好的吸引市場力量，提高營利性養(yǎng)老機構(gòu)的管理水平，加速我國的營利性養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展。當(dāng)然更重要的是要將監(jiān)管規(guī)制落實到位，才能讓營利性養(yǎng)老機構(gòu)平穩(wěn)的發(fā)展。

4.加速運營機制的更新。充分利用社會資源和醫(yī)療機構(gòu)合作，往醫(yī)療和養(yǎng)老結(jié)合方向發(fā)展；拓展自身的服務(wù)能力，提升自身的口碑和競爭力；在信息如此便利的時代，增加子女與父母的互動；如今社會志愿團(tuán)體很多，可以充分利用這點來多讓社會與營利性養(yǎng)老機構(gòu)來互動，可以減少活動成本，讓老年人感覺到社會的愛，讓老年人感受到溫暖，感受到這不僅僅是一個養(yǎng)老的地方，也可以起到社會免費宣傳的效果，形成了良好的社會風(fēng)氣，有利于營利性養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展。

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