馮英備，董 剛，劉淑亞

擇期和急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者臨床效果比較研究

馮英備，董 剛，劉淑亞

目的比較擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)（SLC）與急診LC治療急性膽囊炎患者的臨床應(yīng)用效果。方法2014年1月～2016年6月我院診治的92例急性膽囊炎患者，其中應(yīng)用SLC治療52例，應(yīng)用急診LC治療40例。在行SLC時(shí)，先行在B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，抽出膽汁，同時(shí)予以抗感染治療。在炎癥控制后3月，再入院行LC，在行急診LC時(shí)，于發(fā)病72 h內(nèi)行急診LC術(shù)，手術(shù)中依照常規(guī)方法留置腹腔引流管，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行抗感染治療。結(jié)果兩組均成功順利完成手術(shù)。SLC治療患者手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間分別為（60.2±7.0）min、（24.1±3.3）h和（5.6±1.3）d，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和膽道損傷發(fā)生例數(shù)分別為 3例（5.8%）和 0例（0.0%），而急診 LC 治療組則分別為（58.7±8.1） min（P=0.784）、（26.2±5.8） h(P=0.047)和（8.1±1.9）d(P=0.029)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和膽道損傷發(fā)生例數(shù)分別為8例（20.0%,P=0.018)和7例（17.5%,P=0.039);SLC組術(shù)后發(fā)生出血、肺部感染、切口感染和膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%，顯著低于對(duì)照組的25.0%（P＜0.05）。結(jié)論SLC術(shù)治療急性膽囊炎患者臨床效果好，更安全，應(yīng)盡量減少行急診LC術(shù)治療急性膽囊炎患者。

急性膽囊炎；擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)；治療

急性膽囊炎（acutecholecystitis）是一種比較常見(jiàn)的外科急腹癥[1，2]，具有起病急、腹痛劇烈、病情變化快等特點(diǎn)。若治療不及時(shí)，可能會(huì)引發(fā)諸多并發(fā)癥，如膽囊穿孔等而導(dǎo)致死亡。急性膽囊炎一經(jīng)確診多需手術(shù)治療，但由于膽囊所處位置的特殊性及部分老年患者基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)耐受性差等原因?qū)е履懩已资中g(shù)后并發(fā)癥或死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[3-5]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）有別于傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，具有創(chuàng)口小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)（selective laparoscopic cholecystectomy，SLC）包括先期經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)和延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，相比入院72 h內(nèi)即開(kāi)展手術(shù)的急診LC，SLC時(shí)診斷信息更明確、膽道情況掌握得更清晰、準(zhǔn)備更充分，更適合病情復(fù)雜的患者。本文探討了SLC與急診LC治療急性膽囊炎患者的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2016年6月我科診治的急性膽囊炎患者92例，男性40例，女性52例；平均年齡為（40.3±5.5）歲。所有患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為突發(fā)右上腹痛或近期右上腹痛加??；②右上腹壓痛，墨菲征陽(yáng)性；③經(jīng)血常規(guī)、B超、CT檢查診斷。其中合并高血壓病23例，糖尿病17例。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有急性胰腺炎患者。

1.2 手術(shù)方法 52例患者接受SLC，40例行急診LC。兩組患者一般資料比較，具有可比性，兩類(lèi)手術(shù)均為同一醫(yī)療組完成。SLC：先行在B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，抽出膽汁，同時(shí)予以抗感染治療。在炎癥控制后3個(gè)月，再入院行LC，具體方法同一般腹腔鏡膽囊切除手術(shù)；急診LC：于發(fā)病72 h內(nèi)行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)中依照常規(guī)方法留置腹腔引流管，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行抗感染治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

作者單位：221300江蘇省邳州市人民醫(yī)院外科

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組均成功順利完成手術(shù)。SLC組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)中出血量和發(fā)生膽道損傷病例均少于急診LC組（P＜0.05，表 1）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 SLC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表 2）。

3 討論

急性膽囊炎是一種比較常見(jiàn)的外科急腹癥，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、感染幾率高、安全性差，在一定程度上提高了治療急性膽囊炎患者的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在老年患者群體。因此，針對(duì)急性膽囊炎患者手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇成為影響治療效果的關(guān)鍵因素。LC有別于傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。

表1 兩組手術(shù)情況（%，±s）比較

表1 兩組手術(shù)情況（%，±s）比較

例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 出血＞50ml 膽道損傷 肛門(mén)排氣（h） 術(shù)后住院（d）SLC 52 60.2±7.0 3（5.8） 10（19.2） 0（0.0） 24.1±3.3 5.6±1.3 LC 40 58.7±8.1 8（20.0） 20（50.0） 7（17.5） 26.2±5.8 8.1±1.9 x2或t - 1.66 15.375 16.977 15.954 4.157 1.979 p-0.784 0.018 0.027 0.039 0.047 0.029

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

2006年?yáng)|京國(guó)際共識(shí)會(huì)議上制定的《東京指南》明確了急性膽囊炎的治療原則[6，7]，即對(duì)于輕中度急性膽囊炎患者，推薦早期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，而對(duì)于重度急性膽囊炎患者則推薦先期保守治療，再擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。本文兩組患者的臨床數(shù)據(jù)和術(shù)后資料也充分佐證了SLC治療的安全性和可行性。

針對(duì)不同個(gè)體情況的患者，尤其是老年急性膽囊炎患者，應(yīng)用SLC的意義更為明顯[8，9]。對(duì)于該類(lèi)患者群體發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)、合并癥較多、手術(shù)耐受性較差的特點(diǎn)，在行LC之前先行經(jīng)肝穿刺外引流術(shù)能夠有效地改善膽道系統(tǒng)情況，為手術(shù)提供更好的條件，特別是伴有高血壓病、糖尿病、呼吸功能不全、腎功能衰竭等基礎(chǔ)疾病的老年患者。本文SLC組在先期經(jīng)過(guò)膽囊穿刺引流后，膽囊炎癥狀迅速得到控制，其原有的心肺等基礎(chǔ)疾病也得到一定的緩解，平穩(wěn)度過(guò)了急性期，是后期順利進(jìn)行LC的重要保證。

關(guān)于患者先期實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后再行SLC的手術(shù)時(shí)間選擇問(wèn)題，目前仍存在一定的爭(zhēng)議[8-9]。有報(bào)告顯示經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后一周行LC，術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)比例仍比較高。有學(xué)者建議經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后四周行LC風(fēng)險(xiǎn)較小，安全性較高。本文將手術(shù)時(shí)間選擇在經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)后三個(gè)月行LC，安全性大為提高，但仍然存在一定的問(wèn)題，如仍有少數(shù)患者出現(xiàn)了術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)后腹腔出血、肺部感染、切口感染等問(wèn)題。

關(guān)于急診LC術(shù)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者入院72 h內(nèi)早期行LC是安全可行的[10，11]。本文急診LC組與SLC組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后腹腔出血方面相比并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在其他手術(shù)指標(biāo)方面SLC組明顯占優(yōu)。目前，在72小時(shí)內(nèi)行急診LC治療急性膽囊炎患者仍為一種主要的治療手段。同時(shí)應(yīng)注意，由于急診LC比SLC手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間短，術(shù)前評(píng)估相對(duì)不充分，導(dǎo)致急診LC組術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間較多或較長(zhǎng)，這是急診LC應(yīng)注意的主要問(wèn)題[10-14]。

綜上所述，SLC治療急性膽囊炎已經(jīng)成為治療急性膽囊炎患者的主要手段。其所具有的創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)不僅對(duì)于提高治療急性膽囊炎患者的臨床效果具有積極的促進(jìn)作用，而且有利于患者的全面康復(fù)。

[1]蔡雷，張箭平.損傷控制理念在高齡急性梗阻性膽囊炎患者治療中的應(yīng)用. 中華肝膽外科雜志，2015，21（5）:349-350.

[2]陳春華，楊林華.B超引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在高危患者中的應(yīng)用價(jià)值.肝膽胰外科雜志，2015，27（3）:228-230.

[3]王會(huì)娟.腹腔鏡急診和擇期膽囊手術(shù)臨床效果的分析.中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，12（24）:76-77.

[4]朱夢(mèng)莉，應(yīng)志敏.地佐辛聯(lián)合丙泊酚預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的效果.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，21（1）:71-73.

[5]周亞龍，林云志，曾凱.腹腔鏡下碩性膽道鏡聯(lián)合氣壓在彈道碎石取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者療效觀察.實(shí)用肝臟病雜志，2015，18（16）：659-662.

[6]禹良國(guó)，王崇高.膽囊結(jié)石合并肝硬化的腹腔鏡治療分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17（1）:24-25.

[7]吳國(guó)慶，王國(guó)范.老年人急性膽囊炎的微創(chuàng)治療體會(huì)（附48例報(bào)告）. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（8）:642-644.

[8]余鋒，田志強(qiáng)，柏楊，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)早期并發(fā)癥的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素分析. 中國(guó)普通外科雜志，2015，24（8）:1130-1134.

[9]李俊生.基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)248例報(bào)告.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（25）:11.

[10]張文俊，李曉紅，張超，等.腹腔鏡治療高齡患者結(jié)石性膽囊炎療效分析. 中國(guó)臨床保健雜志，2013，15（5）:474-477.

[11]Parrilla P，Robles R，Varo E，et al.Liver transplantation for bile duct injury after open and laparoscopic cholecystectomy.Bri J Surg，2014，101（2）:63-68.

[12]Agresta E，F(xiàn)erdinando H，Campanile G，et al.Laparoscopic cholecystectomy:consensus conference-based guidelines.Langenbeck's Arch Surg，2015，400（4）:429-453.

[13]Seager W，Alexander J，Hall R，et al.Economic implications of providing emergency cholecystectomy for all patients with biliary pathology:A retrospective analysis.Surg Lap Endoscd Percutaneous Tech，2015，25（4）:337-342.

[14]Parmar J，Abhishek D，Coutin U，et al.Cost-effectiveness of selective laparoscopic cholecystectomy versus observation in older patientspresentingwith mild biliarydisease.JGastrointest Surg，2014，18（9）:1616-1622.

（收稿：2017-01-22）

（本文編輯：陳宗炳）

Comparison of selective or emergent laparoscopic cholecystectomy in treatment of patients with acutecholecystitis

Feng Yingbei，Dong Gang，Liu Shuya.Department of Surgery,People’s Hospital,Pizhou 221300，Jiangsu Province

Acutecholecystitis;Selective laparoscopic cholecystectomy;Emergent laparoscopic cholecystectomy;Therapy

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.041

馮英備，男，34歲，大學(xué)本科，主治醫(yī)師。E-mail:medok@qq.com