丁佐國(guó)++冒進(jìn)成++趙艷霞

[摘要]目的：探討曲安奈德注射聯(lián)合激光治療對(duì)嬰幼兒皮膚血管瘤患者血漿血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子VEGF及缺氧誘導(dǎo)因子HIF-1α表達(dá)水平的影響。方法：收集如皋市人民醫(yī)院皮膚科門診接受曲安奈德注射聯(lián)合激光治療的增殖期嬰幼兒腹部表淺血管瘤30例患者為治療組；對(duì)照組：30例，為筆者醫(yī)院兒科正常體檢嬰幼兒。各組嬰幼兒的外周血血漿中VEGF及HIF-1α濃度利用酶聯(lián)免疫吸附分析法檢測(cè)并進(jìn)行濃度變化動(dòng)態(tài)觀察。組間比較采用兩因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。結(jié)果：對(duì)照組嬰幼兒血清VEGF濃度水平為（257.391±76.612）μg/L，HIF-1α為（2.975±1.045）mg/L；治療組嬰幼兒患者治療前血清中VEGF濃度水平為（416.849±104.219）μg/L，聯(lián)合治療4周后濃度水平為（285.402±122.457）μg/L（P<0.05），治療12周濃度水平為（241.873±115.694）μg/L（P<0.05），血清濃度水平下降明顯；嬰幼兒患者治療前血清中HIF-1α濃度水平為（12.347±1.463）mg/L，聯(lián)合治療4周后濃度水平為（7.425±0.877）mg/L（P<0.05），治療12周后濃度水平為（2.414±1.948）mg/L（P<0.05），血清濃度水平也呈下降趨勢(shì)。結(jié)論：嬰幼兒皮膚血管瘤患者接受曲安奈德注射聯(lián)合激光治療后，血漿中VEGF及HIF-1α濃度顯著下降；VEGF及HIF-1α有望成為評(píng)判曲安奈德注射聯(lián)合激光治療嬰幼兒皮膚血管瘤效果的客觀檢測(cè)指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]皮膚血管瘤；曲安奈德；激光治療；缺氧誘導(dǎo)因子；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

[中圖分類號(hào)]R732.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）09-0071-04

Effect of Triamcinolone Acetonide Injection Combined with Laser Therapy on Serum VEGF and HIF-1 Alpha in Patients with Infantile Cutaneous Hemangioma

DING Zuo-guo， MAO Jin-cheng， ZHAO Yan-xia

（Department of Dermatology， Rugao peoples Hospital， Rugao 226500，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To evaluate vascular endothelial growth factor （VEGF） expression and hypoxia-inducible factor 1α （HIF-1α）expression in patientsserum treated with laser combined with injection of triamcinolone acetonide. Methods 95 proliferating hemangioma infantstreated with laser combined withtriamcinolone acetonide from January 2014 to October 2016 were engaged in this study. 30 normal control infants collected from the department of pediatrics served as the healthy controls. VEGF and HIF-1α expression in the plasma were measured by ELISA. Statistical analysis was done by two-way analysis of variance followed by the least significantly difference （LSD） test. Results The serum level of VEGF in control group was （257.391±76.612 ）μg/L， and the serum level of HIF-1α in control group was （2.975±1.045）mg/L. The serum levels of VEGF and HIF-1α in hemangioma patients before treatment were （416.849±104.219）μg/L and （12.347±1.463 ）mg/L respectively.After 4 weeks treatment， the serum levels of VEGF and HIF-1αwere decreased to（285.402±122.457）μg/L （P<0.05） and （7.425±0.877）mg/L （P<0.05）.After 12 weeks treatment，the serum levels of VEGF and HIF-1αwere decreased to（241.873±115.694）μg/L （P<0.05） and （2.414±1.948） mg/L （P<0.05） respectively. Conclusion The serum levels of VEGF and HIF-1α were decreased significantly after the laser combined with injection of triamcinolone acetonide treatment. VEGF and HIF-1α may be the objective index to evaluate the effect of the laser combined with injection of triamcinolone acetonide treatment on infant hemangiomas.endprint

Key words： triamcinolone acetonide；laser therapy；Baby；hemangiomas；vascular endothelial growth factor； hypoxia-inducible factor 1α

血管瘤是一種發(fā)病率比較高的皮膚血管病變，一般表現(xiàn)為嬰幼兒時(shí)期所經(jīng)歷的增生、消退的自然發(fā)展過(guò)程[1-2]。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，新生兒血管瘤發(fā)病率為3%，1周歲幼兒的發(fā)病率高達(dá)10%[3]。嬰幼兒血管瘤的發(fā)病率同時(shí)也存在性別差異，相較于男性幼兒，血管瘤更容易發(fā)生在女性嬰幼兒身上，比例約1：3。由于其生長(zhǎng)在體表和顏面部，不僅影響患者美觀，同時(shí)也造成了相應(yīng)的功能障礙，給患者及家屬帶來(lái)非常大的心理負(fù)擔(dān)。有研究顯示，血管瘤的發(fā)生可能是血管刺激因子與抑制因子調(diào)節(jié)失衡所致。近年來(lái)，關(guān)于血管瘤發(fā)病機(jī)制的研究主要集中在與血管發(fā)生生成的相關(guān)細(xì)胞因子上。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）作為機(jī)體內(nèi)促進(jìn)血管生成的因子，能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖[4]。另外，能夠調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄的缺氧誘導(dǎo)因子-1α（（hypoxia inducible factor-1，HIF-1α）在血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及血管生成過(guò)程中同樣也發(fā)揮至關(guān)重要的作用[5]。本研究通過(guò)對(duì)嬰幼兒皮膚血管瘤患者血漿中VEGF及HIF-1α濃度水平變化的觀察，探討曲安奈德注射聯(lián)合激光治療對(duì)血漿中VEGF及HIF-1α濃度的影響，尋找能夠評(píng)判血管瘤曲安奈德注射聯(lián)合激光治療效果的客觀檢測(cè)指標(biāo)，為今后血管瘤治療檢測(cè)指標(biāo)的制定提供參考意義。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2014年1月-2016年10月在如皋市人民醫(yī)院皮膚科就診的病變部位在腹部的表淺血管瘤患兒30例（男13例，女17例）為治療組，年齡1～6個(gè)月，瘤體面積4～33cm2，均為新入院未接受治療且符合增生期標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合嬰幼兒血管瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②瘤體直徑>1cm，每個(gè)血管瘤的大小和體積都需要進(jìn)行測(cè)量；③未接受過(guò)其他藥物治療或者物理治療的患者；對(duì)照組：30例（男15例，女15例），為如皋市人民醫(yī)院兒科正常體檢的嬰幼兒，非血管瘤患者。治療組患兒在第1次就診、治療4周、治療12周時(shí)分別采集血液樣本以備檢測(cè)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集：取靜脈血置于抗凝管中，可暫時(shí)保存于4℃冰箱中，以3 500r/min離心10min，取上清血漿，分裝入EP管內(nèi)，-80℃冰箱內(nèi)保存，待檢測(cè)。

1.2.2 血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：血漿VEGF及HIF-1α濃度的測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）測(cè)定，VEGF試劑盒從美國(guó)eBioscience公司購(gòu)買，HIF-1α從英國(guó)abcam公司購(gòu)買，實(shí)驗(yàn)具體步驟按照說(shuō)明書進(jìn)行。采用CurveExpert Professional 1.3制作標(biāo)準(zhǔn)曲線，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線確定各組中患者血清VEGF及HIF-1α的濃度水平。

1.2.3 儀器及藥物：激光治療所采用的儀器為以色列HARMONY XL激光工作平臺(tái)，選擇長(zhǎng)脈沖可調(diào)脈寬YAG激光（LP 1 064）。采用單個(gè)脈沖形式（激光波長(zhǎng)1 064nm，脈寬10～45ms，激光能量為30～120J/cm2），帶有動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)。采用2mm、6mm光斑直徑的手柄治療血管瘤。醋酸曲安奈德注射液購(gòu)買自上海旭東海普藥業(yè)有限公司。

1.3 操作方法：激光能量密度為30～90J/cm2 ，脈寬45ms，在激光脈沖之前動(dòng)態(tài)冷卻（激光治療參數(shù)的選擇依據(jù)：激光照射部位皮損微微下陷，呈灰白色或者暗紅色，照射部位周圍組織水腫、觸之較硬韌）。治療后要確?；颊邉?chuàng)面的清潔與干燥，必要時(shí)適量使用抗生素進(jìn)行治療。治療間期為4周，在3次治療后4周或創(chuàng)面愈合時(shí)進(jìn)行療效判定。治療組在每次完成激光治療之后，通過(guò)5號(hào)針頭將混合液（生理鹽水1～5ml，曲安奈德混懸液50mg，1%利多卡因 0.2～2.0ml）從瘤體邊緣注入瘤體內(nèi)，多點(diǎn)、多方向注射。根據(jù)瘤體大小，每次注射混合液為0.5～2.0ml（注射量由瘤體所在的部位、類型及大小而定，注射時(shí)讓瘤體局部腫脹，使其表面發(fā)白為最佳）。混合液注射后立即壓迫防止藥物流出或者出血。曲安奈德每次注射的最大劑量不可超過(guò)40mg，間隔10～15d[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，多組數(shù)據(jù)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用方差分析，各組兩兩比較采用LSD法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VEGF表達(dá)：如表1所示，對(duì)照組中嬰幼兒血清VEGF濃度水平為（257.391±76.612）μg/L。與對(duì)照組相比，治療組給予曲安奈德注射聯(lián)合激光治療前血清VEGF濃度水平顯著升高（416.849±104.219）μg/L，給予曲安奈德注射聯(lián)合激光治療后4周，VEGF濃度水平（285.402±122.457）μg/L顯著下降，治療后12周，VEGF濃度水平依然顯著下降（241.873±115.694）μg/L（見(jiàn)表2）。對(duì)照組嬰幼兒血清中VEGF濃度水平與治療組患者治療前VEGF濃度水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組治療前VEGF濃度水平與治療第4周、第12周濃度水平相比較，存在顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 HIF-1α表達(dá)：如表1所示，對(duì)照組中嬰幼兒血清HIF-1α濃度水平為（2.975±1.045）mg/L。與對(duì)照組相比，治療組給予曲安奈德注射聯(lián)合激光治療前血清HIF-1α濃度水平顯著升高（12.347±1.463）mg/L，而給予曲安奈德注射聯(lián)合激光治療后4周，VEGF濃度水平（7.425±0.877）mg/L顯著下降，治療后第12周，VEGF濃度水平依然顯著下降（2.414±1.948）mg/L（見(jiàn)表2）；對(duì)照組血清中HIF-1α濃度水平與治療組治療前HIF-1α濃度水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組治療前HIF-1α濃度水平與治療第4周、第12周濃度水平比較，存在顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。endprint

3 討論

根據(jù)Mulliken生物學(xué)分類法，1996年國(guó)際血管性疾病研究學(xué)會(huì)（ISSVA）將先天性血管疾病分為血管瘤和血管畸形[7]。其中血管瘤是嬰幼兒期最為常見(jiàn)的良性腫瘤，常發(fā)生于四肢、頭面部等體表部位，也可發(fā)生于黏膜、肌肉、肝臟，甚至是顱內(nèi)等特殊部位。臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，許多新生兒出生時(shí)或者出生后1個(gè)月內(nèi)就會(huì)發(fā)病。1歲以內(nèi)生長(zhǎng)最為迅速，5～10歲停止生長(zhǎng)[8]。臨床上多表現(xiàn)為早期的未突出體表的鮮紅色小丘疹，短期內(nèi)迅速增大，嚴(yán)重影響患者的身心健康。臨床上，傳統(tǒng)的治療方法主要包括放射性核素貼敷、口服糖皮質(zhì)激素、連續(xù)CO2激光治療、銅針留置、液氮冷凍及局部注射等，這些方法單獨(dú)使用均存在一定的局限性，不能讓患者滿意。因此，糖皮質(zhì)激素注射聯(lián)合激光治療得到廣泛關(guān)注，并且因其顯著的療效得到醫(yī)學(xué)界一致認(rèn)可。

研究表明，血管形成刺激因子在嬰幼兒血管瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用。其中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）能夠促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展[8]。VEGF是一種廣泛存在于機(jī)體內(nèi)各個(gè)組織器官的內(nèi)皮細(xì)胞特異性生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂、增殖及誘導(dǎo)血管形成等作用[10-11]。VEGF信號(hào)通路在血管瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中也起至關(guān)重要的作用[10]。有研究報(bào)道，在增殖期血管瘤患者的血清中VEGF濃度水平明顯升高。本研究結(jié)果表明，增殖期嬰幼兒血管瘤患者血清中VEGF的濃度水平較對(duì)照組明顯升高，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。而給予曲安奈德注射聯(lián)合激光治療后，檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療第4周、12周，血管瘤患者血清中VEGF的濃度水平明顯下降，提示聯(lián)合治療可能通過(guò)抑制患者血清中VEGF的濃度水平來(lái)實(shí)現(xiàn)縮小血管瘤的治療作用。

缺氧誘導(dǎo)因子-1α（（hypoxia inducible factor-1，HIF-1α）是在缺氧條件下存在于哺乳動(dòng)物和人體內(nèi)的一種轉(zhuǎn)錄因子。作為細(xì)胞狀態(tài)及缺氧誘導(dǎo)基因表達(dá)的中心調(diào)節(jié)因子，HIF-1α能夠調(diào)節(jié)一系列靶基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，包括VEGF、GLUT1等，在腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移及發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用[11]。HIF-1α可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生VEGF將內(nèi)皮祖細(xì)胞動(dòng)員到外周循環(huán)而進(jìn)入外周血管組織中，通過(guò)整合進(jìn)血管壁或提供生長(zhǎng)因子兩種方式來(lái)促使新生血管形成[12]。在血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧的狀態(tài)下，HIF-1α表達(dá)明顯增強(qiáng)，誘導(dǎo)VEGF基因進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，促使VEGF分泌增加[13]。VEGF擴(kuò)散到周圍組織后，引起周圍內(nèi)皮細(xì)胞增殖，最后導(dǎo)致胞外重組蛋白酶如基質(zhì)金屬蛋白酶分泌[14-15]，調(diào)節(jié)不同的血管細(xì)胞（如：內(nèi)皮細(xì)胞、周細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等），使其功能激活分化成功能性的血管，改善局部缺氧狀態(tài)，降低HIF-1α的表達(dá)水平，并且減少VEGF分泌，使形成血管能力下降[16-17]。有研究報(bào)道，嬰幼兒血管瘤增生期血管內(nèi)皮細(xì)胞和周圍疏松組織細(xì)胞中HIF-1α蛋白水平表達(dá)明顯增加[18-19]。這也進(jìn)一步提示了HIF-1α在嬰幼兒血管瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要作用。因此，筆者提出假設(shè)，是否曲安奈德注射聯(lián)合激光治療也能夠顯著降低嬰幼兒血管瘤患者血清HIF-1α濃度水平，減少腫瘤血管的生成，抑制腫瘤的生長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2，曲安奈德注射聯(lián)合激光治療確實(shí)能夠明顯降低嬰幼兒血管瘤患者血清中HIF-1α的表達(dá)水平，與預(yù)期一致。此外，本研究針對(duì)曲安奈德聯(lián)合激光療法治療嬰幼兒皮膚血管瘤患者過(guò)程中血清VEGF及HIF-1α濃度的動(dòng)態(tài)水平也做了測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著治療時(shí)間的推移，患者血清中VEGF及HIF-1α表達(dá)水平呈明顯下降趨勢(shì)。提示曲安奈德注射聯(lián)合激光治療嬰幼兒皮膚血管瘤作用的持續(xù)性。

綜上所述，在接受曲安奈德注射聯(lián)合激光治療后，處于增生期的血管瘤患兒血管瘤進(jìn)入消退期。血管瘤患者血漿中VEGF及HIF-1α濃度在增生期明顯升高，給予治療后下降至正常水平。曲安奈德注射聯(lián)合激光治療通過(guò)下調(diào)血管瘤患者血漿中VEGF及HIF-1α的表達(dá)與患者臨床體征的變化相一致。因此，VEGF及HIF-1α這兩個(gè)指標(biāo)有望成為嬰幼兒皮膚血管瘤接受曲安奈德聯(lián)合激光治療的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。

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[收稿日期]2017-04-07 [修回日期]2017-06-10

編輯/李陽(yáng)利endprint