虞群群　陳落蘭　周宇飛　陸銘佳　陽盛益

摘要：公共服務(wù)同城一體化是縣（市）改區(qū)后的新區(qū)常常面臨的一種改革尷尬，其中與民生最息息相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系更是如此。我們依據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中三項(xiàng)重要的評價指標(biāo)對杭州蕭山區(qū)和余杭區(qū)與杭州主城區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化現(xiàn)狀進(jìn)行研究。其中包含三類評價指標(biāo)：投入類指標(biāo)、產(chǎn)出類指標(biāo)及效果類指標(biāo)。經(jīng)過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)區(qū)劃改革后區(qū)域間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化現(xiàn)狀存在差異。其中政府統(tǒng)籌力度及財政分配等因素起到關(guān)鍵作用，對此政府應(yīng)采取提高對公共產(chǎn)品重視程度、促進(jìn)財政分配一體化、加強(qiáng)政策執(zhí)行力度等措施改善現(xiàn)狀，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化。

關(guān)鍵詞：縣（市）改區(qū) 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 同城一體化 評價指標(biāo)

撤縣（市）設(shè)區(qū)是我國城市政府在加快城市發(fā)展、優(yōu)化城鎮(zhèn)規(guī)劃、擴(kuò)大城市區(qū)劃中常用的重要舉措，也是一個地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展達(dá)到一定程度的必然結(jié)果，其依據(jù)主要源于國務(wù)院批轉(zhuǎn)民政部1993年38號文件《關(guān)于調(diào)整設(shè)市標(biāo)準(zhǔn)的報告》。近些年來，我國大城市和特大城市周圍的郊縣改區(qū)較多，而且有不斷增長的勢頭。伴隨撤縣（市）設(shè)區(qū)的區(qū)劃調(diào)整，地方政府也通常致力于推進(jìn)新設(shè)城區(qū)與老城區(qū)在教育、醫(yī)療、養(yǎng)老、公交、基礎(chǔ)設(shè)施等公共服務(wù)、社會福利領(lǐng)域上同城一體化，以實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的“同城同待遇”。然而，公共服務(wù)與社會福利的一體化并非易事，往往有一個漸進(jìn)的過程，存在著諸多現(xiàn)實(shí)的制約因素，不可能一蹴而就。本文選擇以浙江省杭州市的蕭山、余杭兩區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)同城一體化現(xiàn)狀作為研究對象，通過指標(biāo)分析來研究兩地在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)同城一體化上取得的進(jìn)展、現(xiàn)狀中體現(xiàn)的差異性，進(jìn)而為加快包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)公共服務(wù)同城一體化進(jìn)程提供對策建議。

一、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化內(nèi)涵及一體化評估體系

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其區(qū)域一體化的研究

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為社會服務(wù)的重要組成部分，具有公共物品屬性和私人物品屬性的雙重性質(zhì)，也有人將這種雙重屬性稱之為公共性和社會性。

區(qū)域一體化又可以理解為區(qū)域均等化。公共服務(wù)同城一體化旨在同一行政區(qū)域內(nèi)，每個公民能享受到同等的服務(wù)待遇。區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是指政府根據(jù)一定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保不同地區(qū)的居民享有機(jī)會均等、結(jié)果大體相等、具有自由選擇權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。整合醫(yī)療衛(wèi)生資源就是要打破醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自為政的格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生人才的合理流動，實(shí)現(xiàn)技術(shù)、設(shè)備、信息的共享，實(shí)現(xiàn)服務(wù)對象的合理分流。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本水平很難確定，各地提供的水平主要取決于政府財力，有多少錢辦多少事的實(shí)際結(jié)果就是將基本衛(wèi)生服務(wù)均等化推遲到經(jīng)濟(jì)水平均等之后再實(shí)行。而地區(qū)間存在著不同的經(jīng)濟(jì)差距，經(jīng)濟(jì)較不發(fā)達(dá)的地區(qū)就需要政府的補(bǔ)助，這就增加了政府的財政負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響了地方政府的支付意愿，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化面臨困境。

（二）公共服務(wù)一體化評估

在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的評價指標(biāo)可以包括：一是投入類指標(biāo)，包含人均醫(yī)療衛(wèi)生財政支出，此類指標(biāo)是政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財政支出的投入。二是產(chǎn)出類指標(biāo)，包含每千人口醫(yī)院數(shù)、每千人口床位數(shù)、每干人口衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)等；此類指標(biāo)是政府投入財政支出后的人力投入以及建設(shè)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和設(shè)施。三是效果類指標(biāo)，包含人口平均壽命、人口出生率、人口死亡率、甲乙類傳染病發(fā)病率、孕產(chǎn)婦住院分娩率和產(chǎn)兒死亡率等。用基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化指數(shù)來衡量基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化水平。其中影響基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化的因素主要是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入水平、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平和各地居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支付水平。

衛(wèi)生服務(wù)均等化很多情況下是不平等的利用衛(wèi)生服務(wù)，但保證每個社會成員獲得衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會相等，按需獲得衛(wèi)生服務(wù)，從而使有限的衛(wèi)生服務(wù)資源得到合理高效的利用。由此出發(fā)，基本衛(wèi)生服務(wù)均等化的評價指標(biāo)包括衛(wèi)生服務(wù)資源分配的公平性、衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性、衛(wèi)生服務(wù)籌資的公平性。

二、基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評價三項(xiàng)指標(biāo)下的實(shí)證研究：基于杭州蕭山、余杭與主城區(qū)的數(shù)據(jù)分析

（一）方法及指標(biāo)選取說明

本文選取特定指標(biāo)，然后對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較。從投入類指標(biāo)、產(chǎn)出類指標(biāo)及效果類指標(biāo)3個維度，篩選6項(xiàng)具體指標(biāo)，對杭州縣市改區(qū)后三地的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化現(xiàn)狀進(jìn)行定量分析，從而直觀地發(fā)現(xiàn)及比較差異。

（二）縣市改區(qū)后杭州醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化現(xiàn)狀——基于統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分析

在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)一體化評價指標(biāo)之一是投入類指標(biāo)，包含人均醫(yī)療衛(wèi)生財政支出，此類指標(biāo)是政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財政支出的投入。如表2和圖1所示，從2007年至2014年，杭州主城區(qū)（除蕭山、余杭）的人均醫(yī)療衛(wèi)生財政支出分別均要高于蕭山、余杭兩地的人均醫(yī)療衛(wèi)生財政支出。由此可見，在政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財政投入方面，杭州市市區(qū)（除蕭山、余杭）與蕭山、余杭仍存在著較大的差距，醫(yī)療同城一體化進(jìn)程緩慢，效果不明顯。從07到11年，市區(qū)（除蕭山、余杭）與蕭山、余杭的差距慢慢減小，但2011年之后，差距有拉大，可見蕭山、余杭在與主城區(qū)并軌時受多方因素影響，一體化速度、程度并不穩(wěn)定，其中最主要的因素是政府財政的投入程度。

2.產(chǎn)出類指標(biāo)

從杭州市市區(qū)、蕭山與余杭區(qū)每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)，每干人口病床數(shù)及每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)分析產(chǎn)出類指標(biāo)。由折線圖的分析可看出三地每千人口的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)及醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)基本都呈現(xiàn)平穩(wěn)上升趨勢。至2014年蕭山每千人擁有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)和市區(qū)基本持平，余杭區(qū)每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)較少但差距不是很大。值得關(guān)注的是，蕭山余杭與杭州市區(qū)在病床床位數(shù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員上的數(shù)值差距較大。自1998年至2014年，杭州市區(qū)每千人病床床位數(shù)從9.03上升至14.60，然而至2014年，蕭山區(qū)與余杭區(qū)的每千人病床床位數(shù)僅僅為5.57和3.95，甚至未達(dá)到1998年時市區(qū)的每千人病床數(shù)。同樣的情況也從三地每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)的數(shù)據(jù)中反映出來。2014年，杭州市區(qū)每千人醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)大約是蕭山和余杭的三倍。同時，從趨勢來看，杭州市區(qū)與蕭山余杭在病床床位數(shù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)上的差距不斷擴(kuò)大。endprint

從產(chǎn)出類指標(biāo)來看，三地的醫(yī)療資源分布差距較大，尤其是在病床數(shù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)這兩項(xiàng)上，數(shù)據(jù)反映市區(qū)的每干人占有量明顯高于蕭山余杭，且差距有擴(kuò)大趨勢。

3.效果類指標(biāo)

仔細(xì)分析1998年至2014年17年的杭州市區(qū)與蕭山、余杭三地的出生率，從縱向單個而言，杭州市區(qū)的人口出生率呈波浪式上升的勢態(tài)，相比較1998年與2014年，杭州市區(qū)的人口出生率增加了10.19%；同理，余杭區(qū)（市）的出生率雖然在2001年、2003年以及2005年等年份有較為明顯的下降，但不可否認(rèn)總體而言其出生率是增長的；反觀蕭山區(qū)（市）的人口出生率指數(shù)，除在1998年、2010年、2014年外整體較平緩，難以分辨其發(fā)展趨勢，于是通過線性指數(shù)可以看出其出生率表現(xiàn)出平穩(wěn)減少的趨勢。

縱向橫向相結(jié)合比較可以看出，2006年作為一個分界點(diǎn)，2006年三地的人口出生率幾乎相當(dāng)，約等于8.03。而在2006年之前，大體表現(xiàn)為蕭山人口出生率高于余杭，余杭高于市區(qū)；在2006年之后蕭山人口出生率略有減少，同時杭州市區(qū)出生率逐年增加最終遠(yuǎn)高于蕭山、余杭。

不同于人口出生率的大幅度增減，三地的死亡率的變換總體都較為平穩(wěn)，無明顯的浮動。除了撤市改區(qū)之前以及2010年之后死亡率稍高以外，2001年到2009年的市區(qū)死亡率平均值均維持在為4%左右，根據(jù)線性預(yù)測整體上緩慢增加。蕭山的死亡率指數(shù)變化較無規(guī)律，雖有波浪式增減但整體均值約等于5.9且無明顯上升趨勢。相較于市區(qū)和蕭山，余杭的死亡率變化趨勢就較為明顯了。余杭從1998年的7.64%的死亡率逐漸減少至2014年的5.68%，并保持下降趨勢和良好的發(fā)展?fàn)顟B(tài)。

通過三地之間的比較，可以得出，在2013年之前，余杭的死亡率最高，市區(qū)最低，但三地的差距在逐年縮小并在2014年趨于一致。

三、結(jié)論與政策建議

杭州市蕭山、余杭撤市改區(qū)后同城一體化建設(shè)是個長期漸進(jìn)的過程，從評價體系中的差異看，政府對公共產(chǎn)品提供的重視程度、政策能否順利下達(dá)以及民眾的接受程度等都影響到同城一體化的實(shí)施路徑。撤縣（市）改區(qū)的公共服務(wù)并軌需要各個方面的相互配合，尤其需要政府部門的努力。

單是2012年及2013年，國務(wù)院批準(zhǔn)同意撤縣（市）改區(qū)的縣、市就有不下一百個。2014年12月，國務(wù)院批復(fù)同意浙江省調(diào)整杭州市部分行政區(qū)劃。2015年2月15日杭州將在富陽舉行撤市設(shè)區(qū)授牌儀式，富陽區(qū)繼蕭山、余杭之后成為杭州市第九區(qū)。事實(shí)證明撤市改區(qū)是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然結(jié)果和國家行政區(qū)劃改革的趨勢，而在撤市設(shè)區(qū)中必然會產(chǎn)生兩地公共服務(wù)一體化的矛盾。為此，本文基于上述評價體系下的分析，提出以下政策建議，希望對將來撤縣（市）改區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化進(jìn)程有所助益。

（一）提高政府對公共產(chǎn)品的重視程度

政府缺乏對公共產(chǎn)品的重視，無疑使得公共產(chǎn)品供不應(yīng)求；缺少對公民的政策需求的及時回應(yīng)，必然造成公眾不滿。多數(shù)縣市改區(qū)后當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遲遲未與中心市并軌的現(xiàn)象足以說明各地政府對此的重視程度不夠。

然而事實(shí)證明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品，僅僅依托于市場是難以滿足民眾的需求的，只有政府明確其在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的重要作用，主動承擔(dān)起組織和執(zhí)行公共產(chǎn)品的供給的責(zé)任，從宏觀上調(diào)控公共服務(wù)的配給，做好公共物品供給中的“掌舵者”，才能更全面的保障新設(shè)區(qū)的醫(yī)療權(quán)益。政府需要新設(shè)區(qū)醫(yī)療服務(wù)及其設(shè)備的配給和與主城區(qū)的協(xié)調(diào)、平衡，對于居民的反映更應(yīng)該加大關(guān)注，及時回應(yīng)市民的心聲，并將其納入公共政策制定的考慮范圍。

（二）改革政府財政政策，促進(jìn)財政分配一體化

對于杭州主城區(qū)和蕭山、余杭兩地因兩地財政沒有統(tǒng)一分配導(dǎo)致的兩地在醫(yī)保、醫(yī)療設(shè)備等基礎(chǔ)設(shè)施方面出現(xiàn)的差距，據(jù)悉，杭州市政府近期正將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)向兩地的財政政策并進(jìn)行改革。相信這一政策的實(shí)行可以在一定程度上避免兩地因財政各自為政而產(chǎn)生的在醫(yī)療、醫(yī)療保險上投資差異過大，醫(yī)療硬件設(shè)施差距大的情況。在財政分配中應(yīng)使省政府處于主導(dǎo)地位，站在全省宏觀調(diào)控的角度，對杭州市各區(qū)的醫(yī)療公共產(chǎn)品進(jìn)行統(tǒng)一的供給和調(diào)配，通過財政一體化的分配，促進(jìn)蕭山、余杭的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與主城區(qū)的并軌。

（三）政府應(yīng)加強(qiáng)執(zhí)行力度，大力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化

縣市改區(qū)后醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化面臨尷尬的另一重要原因還在于政府執(zhí)行力度過低。政府在執(zhí)行政策過程中應(yīng)當(dāng)以強(qiáng)制性為后盾，提高行政人員的服務(wù)精神，加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重視程度，以服務(wù)性為保障，堅決貫徹落實(shí)政府下達(dá)的利民政策。對于在政策執(zhí)行中遇到的阻礙等，應(yīng)以滿足社會多數(shù)人的真正需求為目標(biāo)，制定合乎社會需求的法律政策；執(zhí)行機(jī)關(guān)應(yīng)將強(qiáng)制力與服務(wù)性相結(jié)合，切實(shí)貫徹落實(shí)政府政策，以加速醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化進(jìn)程。同時，對縣市改區(qū)后的地區(qū)加強(qiáng)醫(yī)療資源的注入及醫(yī)療隊伍素質(zhì)的提升。

政策從發(fā)布到真正落實(shí)需要一個漫長的過程，特別是有些醫(yī)院年代久遠(yuǎn)，管理方式陳舊，真正落實(shí)一個政策需面臨大幅改革和一個長時期的過渡，所以醫(yī)療服務(wù)要同城一體化需一個長時間的醫(yī)院內(nèi)部調(diào)整過程；部分醫(yī)院要改革更新相關(guān)的管理制度，加快落實(shí)相關(guān)政策；更新相關(guān)崗位職責(zé)，招收具有較強(qiáng)優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療人才，加強(qiáng)醫(yī)院利益設(shè)備的檢查更新。

（四）及時吸取民眾意見

在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生同城化的政策制定過程中，政府應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮民眾作用，積極聽取民眾意見。政府應(yīng)鼓勵群眾，有意見和建議要積極反饋，在加強(qiáng)心理認(rèn)同感的同時堅持不懈地為一體化做貢獻(xiàn)。正如前面所說，人民是國家的主人，民眾有想法有意見要及時提出來，這樣政府才能更好地了解到民情，從而采取措施，跟好地為人民服務(wù)，促成醫(yī)療同城一體化。只有形成了雙向的信息反饋，才能更好的了解溝通，減少相關(guān)矛盾。行政區(qū)劃的改變，政府是出于相應(yīng)的考慮，民眾則是站在多角度看問題。

（五）減小文化差異，增強(qiáng)同城感

在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生一體化的過程中，政府應(yīng)致力于消除兩地居民的排斥心理。一方面，通過政策來保障公民的待遇平等、一致，使新設(shè)區(qū)居民能夠享受等同于主城區(qū)居民的醫(yī)療保障，更好地融入主城區(qū)，接受居民身份的轉(zhuǎn)變，從而推進(jìn)兩地醫(yī)療衛(wèi)生的一體化。另一方面，政府應(yīng)加強(qiáng)公共宣傳，可以通過宣傳標(biāo)語、宣傳手冊等形式加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)群眾的身份認(rèn)知，以此調(diào)動積極性從而形成良性循環(huán)。除此之外，區(qū)域內(nèi)政策的制定應(yīng)以利民便民為優(yōu)先考量，政府間博弈雖無法完全避免，但若能減少根深蒂固的區(qū)域優(yōu)越感，而真正把如何促進(jìn)區(qū)域一體化作為出發(fā)點(diǎn)，那么一體化進(jìn)程勢必能進(jìn)展得更為順利。endprint