顧聯(lián)斌+江長纓

摘 要 目的：了解社區(qū)失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力現(xiàn)況，探索其影響因素。方法：于2016年3—5月在上海某社區(qū)采用非概率抽樣方法選取了80名社區(qū)失智老人，應(yīng)用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）和失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力調(diào)查問卷對(duì)他們進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：80名社區(qū)失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力平均得分為（22.59±7.14）分，得分率為53.8%，屬較低水平；多元回歸分析顯示，影響照護(hù)能力的因素主要包括照護(hù)者的文化程度及失智老人失智類型。結(jié)論：社區(qū)失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力不足，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)其文化程度、照護(hù)能力及照護(hù)對(duì)象的疾病類型制定個(gè)體化、有針對(duì)性的照護(hù)技能培訓(xùn)方案，并對(duì)居家照護(hù)者實(shí)施照護(hù)技能的培訓(xùn)和護(hù)理指導(dǎo)，以提升其照護(hù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 失智癥；社區(qū)；居家照護(hù)者；照護(hù)能力

中圖分類號(hào)：R749.1+6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）18-0007-04

Analysis of the care giving competence and the influencing factors of the home caregivers for senile dementia patients in the community

GU Lianbin， JIANG Changying

（Nanmatou Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200125， China）

ABSTRACT Objective： To understand the current status of the care giving competence of the home caregivers for senile dementia patients in the community to explore the influence factors. Methods： From March to May 2016， non probability sampling method was used to select 80 community elderly people with dementia in a community of Shanghai and they were investigated with MMSE （minimum mental state examination） and care giving competence questionnaire of the home caregivers for senile dementia patients. Results： The average score of care giving competence that the home caregivers for senile dementia patients got was （22.59±7.14）. The scoring rate was 53.8%， which was at a lower level. Multiple regression analysis showed that the main influencing factors of care giving competence score were the level of caregivers education and types of the dementia. Conclusion： The care giving competence of the home caregivers for senile dementia patients is low. Community doctors and nurses should formulate individualized and targeted skills training programs according to their educational level， ability to care and the types of diseases that they care for. The training and nursing instruction for the home care caregivers were carried out to improve their quality of care.

KEY WORDS dementia； community； home caregiver； care giving competence

失智癥是一種慢性不斷進(jìn)展性的認(rèn)知障礙綜合征[1]，其中阿爾茨海默癥（Alzheimers Disease，AD）是最常見的病因及類型。2015年美國阿爾茨海默癥協(xié)會(huì)（Alzheimers Association）[2]報(bào)告全球AD患者已達(dá)4 680萬。我國失智癥患者超過900萬[3]，60歲以上的患者比例超過95.0%。但其中只有少數(shù)失智老人居住在養(yǎng)老院等護(hù)理機(jī)構(gòu)[4]，其他絕大多數(shù)仍然生活在家庭和社區(qū)，通常是其配偶、子女及其他親屬承擔(dān)失智老人的居家照護(hù)責(zé)任，而照護(hù)者對(duì)專業(yè)知識(shí)的匱乏將會(huì)限制自身照護(hù)能力，且現(xiàn)階段國內(nèi)對(duì)失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力的相關(guān)研究較少。因此，對(duì)失智老人居家照護(hù)者進(jìn)行調(diào)查，了解其照護(hù)能力現(xiàn)狀及影響因素有助于制定有效的社區(qū)護(hù)理干預(yù)方案，對(duì)提高社區(qū)失智老人居家照護(hù)者的照護(hù)能力及質(zhì)量非常重要。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用非概率抽樣方法于2016年3—5月在上海市某社區(qū)選取80名失智老人的居家照護(hù)者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)臨床精神科醫(yī)生確診或簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）測(cè)試結(jié)果為失智的老年患者的家庭成員或主要親屬；②與失智老人同住一個(gè)社區(qū)；③照護(hù)失智老人時(shí)間超過1年；④作為主要照護(hù)者，照護(hù)時(shí)間≥1個(gè)月；⑤照護(hù)失智老人不收取酬勞；⑥年滿18周歲，神志清楚、對(duì)答良好，且自愿參與本項(xiàng)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①照護(hù)者自身患有認(rèn)知障礙性疾??；②有嚴(yán)重心、肝、肺、腦等重要器官病變；③照護(hù)失智老人時(shí)間少于1個(gè)月。endprint

80名照護(hù)者中，男性28人（35.0%），女性52人（65.0%）；平均年齡（64.59±11.85）歲；文化程度中學(xué)及以下者67人（83.8%），大專及以上13人（16.2%）；由配偶照護(hù)者23人（28.8%），其余57人（71.2%）；獨(dú)自照護(hù)失智老人的照護(hù)者44（55.0%）人，2人以上照護(hù)的25人（31.3%），3人以上照護(hù)的11人（13.7%）；家庭人均月收入3 000元以下的31人（38.8%），3 000～4 000元的37人（46.2%），4 000元以上的12人（15.0%）。

1.2 研究?jī)?nèi)容

①照護(hù)者一般資料問卷，調(diào)查內(nèi)容包含性別、年齡、與失智老人的關(guān)系、照護(hù)時(shí)長及家中分擔(dān)照護(hù)責(zé)任的人數(shù)等。②失智老人一般資料問卷，調(diào)查內(nèi)容包含失智老人性別、年齡、失智類型及患病時(shí)間等。③簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），該量表是癡呆篩查的首選量表，中文版量表[5]經(jīng)正常人群和精神障礙患者測(cè)試顯示，敏感性及特異性較好，操作簡(jiǎn)單且容易被接受。④失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力調(diào)查問卷，由研究者自行設(shè)計(jì)完成，包含失智癥相關(guān)知識(shí)、日常居家照護(hù)技能、康復(fù)訓(xùn)練技能和照護(hù)者自我壓力緩解技能等4個(gè)維度，共42題。題型均為判斷題，答對(duì)得1分，答錯(cuò)或選“不知道”不計(jì)分，總分為42分；其中自我壓力緩解技能部分總分為6分，康復(fù)訓(xùn)練技能為8分；失智癥相關(guān)知識(shí)為12分，日常居家照護(hù)技能為16分。

得分率=[（平均得分/可能的最高得分，即滿分）×100%]對(duì)各維度的得分進(jìn)行換算。該問卷邀請(qǐng)5名專家進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)定，問卷的內(nèi)容效度指數(shù)（Content Validity Index，CVI）為0.995，問卷信度Cronbachs a為0.88。

1.3 資料收集過程

采用問卷調(diào)查法，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的8名課題組成員開展調(diào)查工作。首先篩查失智老人，再向失智老人居家照護(hù)者詳細(xì)說明本研究的目的及方法，征得同意后，簽署知情同意書，采用入戶方式對(duì)失智老人居家照護(hù)者進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)收回，經(jīng)調(diào)查人員逐一檢查、核對(duì)，有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)者，及時(shí)詢問補(bǔ)充完整。問卷發(fā)放80份，回收有效問卷80份，回收有效率為100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析，所有資料由雙人錄入。本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)a均取0.05，行雙側(cè)檢驗(yàn)。對(duì)社區(qū)失智老人居家照護(hù)者一般資料、照護(hù)能力總分及各維度得分采用最值、頻數(shù)、平均值±標(biāo)準(zhǔn)差和百分比等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；對(duì)于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料采用t檢驗(yàn)、ANOVA分析；對(duì)于非正態(tài)分布或方差不齊的數(shù)據(jù)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；對(duì)照護(hù)能力的影響因素則采用多元線性逐步回歸分析法。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力得分情況

社區(qū)失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力調(diào)查結(jié)果顯示：照護(hù)能力得分范圍為6～36分，平均為（22.59±7.14）分，因此得分率為53.8%。其中日常居家照護(hù)技能得分率最低，其次是失智癥相關(guān)知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練技能及照護(hù)者自我壓力緩解技能，結(jié)果見表1。

2.2 社區(qū)失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力單因素分析

經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素ANOVA分析及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析，照護(hù)者年齡、文化程度、家庭人均月收入、失智老人的失智類型、是否正在接受治療及失智老人最近1年有無發(fā)生意外事件是照護(hù)能力的影響因素（P<0.05），見表2。

2.3 社區(qū)失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力的多元線性回歸分析

以社區(qū)失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力總分為應(yīng)變量，將單因素分析中已知影響因素，包括照護(hù)者年齡、文化程度、家庭人均月收入、失智老人的失智類型、是否接受治療及最近1年有無發(fā)生意外事件為自變量，以a入=0.05，a出=0.10進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，照護(hù)者文化程度、失智老人失智類型2個(gè)變量進(jìn)入回歸方程模型，可以解釋因變量總變異的22.6%。具體結(jié)果見表3、表4。

3 討論

3.1 社區(qū)失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力現(xiàn)況

本次研究結(jié)果顯示，社區(qū)失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力得分為（22.59±7.14）分，得分率為53.8%，整體照護(hù)能力較差，這一結(jié)論與2013年臺(tái)灣地區(qū)[6]的研究結(jié)果類似（N=129，得分率57.46%）。居家照護(hù)者照護(hù)能力較低的原因可能為以下幾點(diǎn)。

我國雖然失智癥患者較多，但其社會(huì)關(guān)注度明顯低于發(fā)達(dá)國家，與西歐地區(qū)失智癥友好社區(qū)[7]、日本長期照護(hù)體系[8]及中國臺(tái)灣地區(qū)十年長期照護(hù)計(jì)劃[9]相比，我國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度剛剛起步[10]，缺少對(duì)失智癥患者及其照護(hù)者的護(hù)理指導(dǎo)和社會(huì)支持。其次受儒學(xué)思想及封建傳統(tǒng)文化影響，失智癥的照護(hù)者羞于公開患者病情，導(dǎo)致疾病早期就診率極低[11]、照護(hù)者無法及時(shí)從專業(yè)醫(yī)師處獲得失智癥相關(guān)知識(shí)，提高其照護(hù)能力。再次，照護(hù)者年齡偏大、文化程度較低，往往只重視失智老人的吃飯、排泄、睡眠等基礎(chǔ)生命活動(dòng)，而對(duì)于其異常行為處置和康復(fù)訓(xùn)練則更少關(guān)注。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，失智癥日常居家照護(hù)技能得分最低，是社區(qū)失智老人居家照護(hù)能力最薄弱的方面，失智癥相關(guān)知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練技能知識(shí)得分也較低，這與狄紅梅[12]的研究結(jié)果一致，與郝薇[13]的研究結(jié)果相似。原因可能為失智老人行動(dòng)能力較普通人群低，而照護(hù)者受孝道文化影響，認(rèn)為讓老年人少做事、享清福才是孝順的表現(xiàn)，老人“能吃能喝能睡”，自己就完成了照護(hù)任務(wù)；李小衛(wèi)[14]對(duì)失智老人居住環(huán)境進(jìn)行調(diào)查后指出，居家失智老人的跌倒發(fā)生率遠(yuǎn)高于醫(yī)院及其他療養(yǎng)機(jī)構(gòu)。照護(hù)者多認(rèn)為情感交流、活動(dòng)指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于“腦子有問題”的失智老人沒有意義，因此更傾向于通過減少或限制失智老人的活動(dòng)來確保其安全，而不是通過改善居家環(huán)境設(shè)置來減少及預(yù)防跌倒、走失等不良事件。同時(shí)照護(hù)者本就對(duì)失智癥的認(rèn)識(shí)程度較低，又無法獲得專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，其幾乎沒有應(yīng)對(duì)失智老人異常精神行為癥狀的能力。endprint

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)失智老人居家照護(hù)者自我壓力緩解技能得分相對(duì)較高，但是在實(shí)際調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)照護(hù)者雖然了解一些自我壓力緩解的方法，如傾訴交流、運(yùn)動(dòng)、接受心理咨詢和與其他失智癥家屬溝通等，但幾乎所有的照護(hù)者都沒有真正實(shí)施過這些方案，顯示出照護(hù)能力意識(shí)水平與具體實(shí)踐之間的巨大差異，并且，時(shí)間緊張、照護(hù)任務(wù)繁重及相關(guān)服務(wù)便利性不佳被認(rèn)為是主要原因。

3.2 社區(qū)失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力影響因素

單因素分析結(jié)果顯示，照護(hù)者年齡、文化程度、家庭人均月收入、失智老人失智類型、是否正在接受治療及失智老人最近1年有無發(fā)生意外事件均會(huì)影響社區(qū)失智老人居家照護(hù)者的照護(hù)能力。經(jīng)多因素逐步回歸分析后發(fā)現(xiàn)，照護(hù)者文化程度及失智老人失智類型是社區(qū)失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力最主要的預(yù)測(cè)因子。照護(hù)者文化程度越高，照護(hù)能力得分越高，這與范皛[15]、張慈君等[16]的研究結(jié)果一致。

分析原因可能為受教育程度高的照護(hù)者接收新知識(shí)的能力更強(qiáng)，更愿意主動(dòng)學(xué)習(xí)失智癥相關(guān)知識(shí)，能夠通過更多的途徑如宣傳資料及各種網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等獲得失智癥的照護(hù)技能信息，提高自身照護(hù)能力。本研究發(fā)現(xiàn)，失智老人的失智類型影響居家照護(hù)者的照護(hù)能力，阿爾茨海默癥患者的居家照護(hù)者照護(hù)能力明顯高于血管性失智癥患者的居家照護(hù)者，而不清楚患者失智類型的居家照護(hù)者照護(hù)能力得分最低。這與張慈君等[16]研究結(jié)果相似，原因可能為阿爾茨海默癥作為最常見、患病人數(shù)最多的失智類型，社會(huì)對(duì)其宣傳力度相對(duì)較大，因而獲得的信息量也最大；與血管性失智癥相比[1]，阿爾茨海默癥患者多不伴有腦血管意外的器質(zhì)性病變，特別是在疾病早期，阿爾茨海默癥患者的行動(dòng)能力及自理能力要明顯優(yōu)于血管性失智癥患者，這就給照護(hù)者預(yù)留了更多時(shí)間來了解失智癥，學(xué)習(xí)照護(hù)技巧，提升照護(hù)能力。此外，本研究中經(jīng)多元回歸分析進(jìn)入回歸方程的兩項(xiàng)因素僅可以解釋因變量總變異的22.6%，提示仍有影響社區(qū)失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力的其他重要因素的存在。今后的研究應(yīng)進(jìn)一步完善設(shè)計(jì)、擴(kuò)大樣本量以探索出其他影響社區(qū)失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力的因素。

我國失智癥患者數(shù)量巨大，但失智癥的社區(qū)規(guī)范化管理卻尚未建立，現(xiàn)正處于失智癥患者及照護(hù)者需求與社會(huì)支持極不平衡的狀態(tài)，基于本研究所得社區(qū)失智老人居家照護(hù)者照護(hù)能力較低的調(diào)查結(jié)果，希望引起政府、社會(huì)組織對(duì)本群體的關(guān)注。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)社區(qū)失智老人居家照護(hù)者的文化程度、照護(hù)能力、照護(hù)對(duì)象的疾病類型制定個(gè)體化、有針對(duì)性的照護(hù)技能培訓(xùn)方案，開展居家照護(hù)者照護(hù)技能的培訓(xùn)和護(hù)理指導(dǎo)，提高其照護(hù)能力，提升其照護(hù)質(zhì)量。

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