——伍 琳 許 蘋 連 斌

神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)研究

——伍 琳1,2許 蘋3連 斌1*

目的探討神經(jīng)外科患者發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)警指標(biāo)，為建立神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)提供依據(jù)。方法將某院神經(jīng)外科2005年-2015年發(fā)生的65例手術(shù)糾紛患者作為研究對(duì)象，選取同期入科、未發(fā)生醫(yī)療糾紛的109例手術(shù)患者作為對(duì)照組，從醫(yī)院信息系統(tǒng)收集患者年齡、診斷、手術(shù)級(jí)別等資料，篩選21個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵指標(biāo)，運(yùn)用X2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果X2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，入院診斷、GCS評(píng)分等13個(gè)指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。二分類Logistic回歸分析顯示，GCS評(píng)分、并發(fā)癥、顱內(nèi)感染等7個(gè)指標(biāo)是神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論所選指標(biāo)均為神經(jīng)外科患者臨床指標(biāo)，具有易提取、可量化、敏感度高等特點(diǎn)，可為建立神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)提供科學(xué)、可靠的依據(jù)。

神經(jīng)外科；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)警；指標(biāo)

First-author's address Oriental Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University, Shanghai,200433, China/Navy General Hospital,Beijing,100048,China

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警即對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)一切不安全因素如醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療意外、并發(fā)癥等進(jìn)行分析、預(yù)測(cè)和預(yù)警[1]。神經(jīng)外科急診多、病情危重、手術(shù)復(fù)雜，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題十分突出[2]。本研究旨在探討神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高危因素，為建立神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1資料來(lái)源

收集海軍總醫(yī)院神經(jīng)外科2005年-2015年發(fā)生的65例手術(shù)糾紛患者，作為糾紛組，其中男性34例(52.31%)，女性31例(47.69%)，平均年齡46.52±17.26歲。采取隨機(jī)抽樣方法，選取與糾紛組患者同期入科、第一診斷相同的109例非糾紛手術(shù)患者，作為對(duì)照組，其中男性52例(47.71%)，女性57例(52.29%)，平均年齡48.41±18.36歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院接受過(guò)手術(shù)治療；住院期間醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因與神經(jīng)外科醫(yī)療工作直接相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者以復(fù)查、化療、放療等原因入院，未經(jīng)過(guò)手術(shù)治療；住院期間醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因與神經(jīng)外科醫(yī)療工作不直接相關(guān)。通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)提取患者年齡、性別、診斷、GCS評(píng)分、住院天數(shù)等資料。

1.2研究方法

本研究前期通過(guò)文獻(xiàn)查閱和專家咨詢，篩選了神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)3類共21個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)：(1)患者基本信息，如性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、醫(yī)保類別等；(2)疾病因素，如入院診斷、GCS評(píng)分、手術(shù)類別、手術(shù)分級(jí)、麻醉等級(jí)、手術(shù)次數(shù)、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、顱內(nèi)感染、非計(jì)劃二次手術(shù)、病情危重、住院次數(shù)、住院天數(shù)、輸血制品總量等；(3)出院信息，如出院結(jié)果、醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)21個(gè)指標(biāo)進(jìn)行單因素和多因素分析，篩選有意義的神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)。

1.3設(shè)定指標(biāo)閾值(表1)

1.4統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Excel 軟件經(jīng)雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用配對(duì)樣本X2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析。以是否發(fā)生糾紛為因變量，以入院診斷、昏迷評(píng)分、麻醉等級(jí)、手術(shù)次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、出院結(jié)果等21個(gè)指標(biāo)為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，納入標(biāo)準(zhǔn)0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)0.10，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1單因素分析結(jié)果

X2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，入院診斷、GCS評(píng)分、麻醉等級(jí)、手術(shù)次數(shù)、術(shù)中失血量、并發(fā)癥、顱內(nèi)感染、非計(jì)劃二次手術(shù)、病情危重、住院天數(shù)、輸血總量、醫(yī)療費(fèi)用、出院結(jié)果等13個(gè)指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而患者性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、醫(yī)保類型、手術(shù)類型、手術(shù)分級(jí)、住院次數(shù)等8個(gè)指標(biāo)尚不能證明對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生有影響(P>0.05)。

表1變量賦值情況

變量賦值性別男=1,女=0年齡(歲)≤20=1,21～40=2,41～60=3,>60=4婚姻狀況未婚=0,已婚=1教育程度文盲/小學(xué)=1,初中/高中=2,大學(xué)及以上=3醫(yī)保類別沒(méi)有=0,有=1入院診斷單一診斷=0,復(fù)雜診斷=1GCS評(píng)分(分)*15=1,13～14=2,9～12=3,3～8=4手術(shù)類別立體定向手術(shù)=0,開(kāi)顱手術(shù)=1手術(shù)分級(jí)△Ⅰ級(jí)=1,Ⅱ級(jí)=2,Ⅲ級(jí)=3,Ⅳ級(jí)=4麻醉等級(jí)☆ Ⅰ級(jí)=1,Ⅱ級(jí)=2,Ⅲ級(jí)=3,Ⅳ級(jí)=4,Ⅴ級(jí)=5,Ⅵ級(jí)=6手術(shù)次數(shù)(次)1=1,2=2,3=3,≥4=4 術(shù)中出血量(ml)○<1000=0,≥1000=1并發(fā)癥無(wú)=0,有=1顱內(nèi)感染無(wú)=0,有=1非計(jì)劃二次手術(shù)無(wú)=0,有=1病情危重●無(wú)=0,有=1住院次數(shù)(次)1=1,2=2,3=3,4=4,≥5=5住院天數(shù)(天)◎<36=0,≥36=1 輸血制品總量(ml)○<1000=0,≥1000=1出院結(jié)果出院=0,死亡=1醫(yī)療費(fèi)用(元)<100000=0,≥100000=1

注：*GCS評(píng)分通過(guò)對(duì)患者睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。本研究參照國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：15為滿分，13～14為輕度昏迷，9～12為中度昏迷，3～8為重度昏迷?！魇中g(shù)分級(jí)參照原衛(wèi)生部2012年版手術(shù)分級(jí)目錄[3]?！盥樽淼燃?jí)參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]。○神經(jīng)外科手術(shù)患者80%輸血總量小于1 000ml，將閾值定為1 000ml?！癫∏槲Ｖ匾葬t(yī)生下達(dá)病重、病危醫(yī)囑為準(zhǔn)，閾值定為有或無(wú)?！蛴捎趯?duì)照組有90%以上的患者住院天數(shù)<36天，將住院天數(shù)分類閾值設(shè)定為36天。

2.2多因素分析結(jié)果

2.2.1 回歸模型 對(duì)X2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的13個(gè)變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，自變量采用逐步法進(jìn)入方程，逐步法中選擇向前Wald，建立回歸方程Y=-8.157+2.341X昏迷評(píng)分+1.571X并發(fā)癥+1.443X顱內(nèi)感染+2.288X非計(jì)劃二次手術(shù)+2.858X住院天數(shù)+3.207X醫(yī)療費(fèi)用+1.990X出院結(jié)果，見(jiàn)表2。由回歸模型可見(jiàn)，最終納入GCS評(píng)分、并發(fā)癥、顱內(nèi)感染、非計(jì)劃二次手術(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、出院結(jié)果7個(gè)指標(biāo)，說(shuō)明這7個(gè)變量與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有顯著關(guān)系(P<0.05)。其他變量沒(méi)有進(jìn)入方程，說(shuō)明其對(duì)發(fā)生糾紛的回歸系數(shù)不顯著(P>0.05)，但不能說(shuō)明這些變量對(duì)發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有影響?；貧w模型受試者工作特征曲線下區(qū)域面積為0.958，置信區(qū)間為(0.925，0.990)，對(duì)應(yīng)漸近顯著性為0.000，達(dá)到顯著水平，說(shuō)明預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高。

2.2.2 各指標(biāo)的影響 根據(jù)回歸模型可見(jiàn)，進(jìn)入模型的7個(gè)變量回歸系數(shù)均大于0，說(shuō)明這7個(gè)指標(biāo)均為神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素。根據(jù)7個(gè)變量的OR值可見(jiàn)，昏迷評(píng)分、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用3個(gè)變量的OR值最高，分別為10.388、17.422、24.694，即對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)患者，在其他條件均衡的情況下，昏迷等級(jí)高的患者發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的可能性是昏迷等級(jí)低的患者的10.388倍，住院天數(shù)大于36天的患者發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的可能性是住院天數(shù)小于36天的患者的17.422倍，醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)10萬(wàn)元的患者發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的可能性是醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)10萬(wàn)元的患者的24.694倍，反映了這3個(gè)指標(biāo)對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響較大，需重點(diǎn)關(guān)注。

3 討論

3.1本研究的創(chuàng)新性和實(shí)用性

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的核心是將未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)的影響控制在最低程度[5]。就我國(guó)目前的醫(yī)療水平而言，臨床工作中迫切需要制定具體的預(yù)防措施，以盡可能避免或降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。外科圍手術(shù)期相關(guān)糾紛遠(yuǎn)高于非手術(shù)科室[6],實(shí)施外科圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理是目前研究的當(dāng)務(wù)之急。本研究將神經(jīng)外科手術(shù)患者的一般信息與?？圃u(píng)分相結(jié)合，突出?？铺卣?，納入了神經(jīng)外科手術(shù)患者從入院到出院全過(guò)程的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，篩選的7個(gè)指標(biāo)均在科室醫(yī)療信息系統(tǒng)中可隨時(shí)提取且具體、可量化，便于及時(shí)監(jiān)測(cè)預(yù)警，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生進(jìn)行前瞻性分析，具有可操作性，為建立神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)提供了依據(jù)，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的“關(guān)口前移”。

表2醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)二分類Logistic回歸分析結(jié)果

指標(biāo)回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤瓦爾德顯著性Exp(B)95%CIGCS評(píng)分2.3410.72610.4070.00110.388(2.506,43.065)并發(fā)癥1.5710.5857.2130.0074.814(1.529,15.154)顱內(nèi)感染1.4430.6455.0060.0254.232(1.196,14.974)非計(jì)劃二次手術(shù)2.2880.66111.9840.0019.855(2.698,35.995)住院天數(shù)2.8580.66418.5280.00017.422(4.742,64.005)醫(yī)療費(fèi)用3.2070.69221.4690.00024.694(6.361,95.867)出院結(jié)果1.9900.6339.8870.0027.314(2.116,25.282)常量-8.1571.44731.7570.0000.000

3.2神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)分析

GCS評(píng)分是神經(jīng)外科最常用、最具代表性的臨床評(píng)估指標(biāo)。分?jǐn)?shù)越低，患者昏迷程度越重，預(yù)后越差，評(píng)分3分提示腦死亡或預(yù)后極差。發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥、顱內(nèi)感染、非計(jì)劃二次手術(shù)均提示患者的復(fù)雜病情可能導(dǎo)致不理想結(jié)局。較長(zhǎng)的住院天數(shù)和較高的醫(yī)療費(fèi)用提示更多并發(fā)癥發(fā)生的可能并影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，對(duì)于未納入醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例低的患者更可能引發(fā)醫(yī)療糾紛?；颊咦罱K的死亡往往使家屬難以接受，是醫(yī)患雙方最不愿意面對(duì)的結(jié)局。這7項(xiàng)指標(biāo)分值越高，提示患者的預(yù)后和結(jié)局不良，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，越容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。其中，GCS評(píng)分、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用3項(xiàng)指標(biāo)的OR值最高，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生影響較大，應(yīng)引起足夠重視。

3.3應(yīng)建立神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)

神經(jīng)外科作為高風(fēng)險(xiǎn)科室，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有研究成果及具體應(yīng)用實(shí)際，全面建立系統(tǒng)的?？漆t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)；應(yīng)提高院方的重視程度，建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理組織機(jī)構(gòu)及崗位責(zé)任體系，建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)應(yīng)用患者安全技術(shù)，建立執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)等。本研究利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，結(jié)合管理學(xué)理論及?？圃u(píng)估指標(biāo)，建立了神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素模型，篩選出7個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提供了科學(xué)、敏感、實(shí)用的臨床監(jiān)控指標(biāo)。下一步擬建立神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)，減少人工填報(bào)方式，計(jì)算機(jī)可自動(dòng)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，發(fā)出預(yù)警[7]。將7個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)及其閾值制成軟件，與醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)結(jié)合，實(shí)時(shí)監(jiān)控住院患者各指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，設(shè)立科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理專員，一旦發(fā)現(xiàn)突破閾值指標(biāo)，及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)療組負(fù)責(zé)人，采取干預(yù)措施，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理部門，采取應(yīng)急處理預(yù)案，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。

3.4今后研究方向

本研究旨在探討神經(jīng)外科患者發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)警指標(biāo)，所篩選的7個(gè)臨床指標(biāo)均與患者疾病相關(guān)聯(lián)，在其他相關(guān)信息不易獲得、提取時(shí)，利用本研究的模型去甄別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高危人群具有重要意義。研究采用回顧性分析方法，所收集數(shù)據(jù)均為1家醫(yī)院神經(jīng)外科的患者信息，可能導(dǎo)致樣本選擇偏倚，不能代表神經(jīng)外科患者的總體。同時(shí)由于數(shù)據(jù)收集的限制和統(tǒng)計(jì)分析的過(guò)程，也可能遺漏一些重要的信息，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。此外，部分指標(biāo)閾值的設(shè)定是根據(jù)專家的經(jīng)驗(yàn)，因此閾值的適用性需要進(jìn)一步研究確定。

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Objective To explore the clinical early warning index of medical risk in neurosurgical patients, and to provide evidence for establishing neurological medical risk early warning system. Methods A total of 65 patients with surgical complications from 2005 to 2015 were selected as the subjects, and 109 patients with no medical disputes were selected as control. The age, diagnosis, operation level and other information were collected from the hospital information system. 21 key indicators on medical risk were screened, the Chi-square test was used for univariate analysis, and the indicators with statistical significance were further analyzed by the dichotomy logistic regression analysis. Results A total of 13 indicators, including the admission diagnosis, GCS score, etc., showed statistically significant (P<0.05). The logistic regression analysis showed that GCS score, complication, intracranial infection and other seven indicators were risk factors for neurosurgical medical risk. Conclusion The selected indicators are clinical indicators of neurosurgical patients, with characteristics of easy extraction, being quantified, with high sensitivity, which can provide a scientific and reliable basis for the establishment of neurological medical risk early warning system.

Neurosurgery; Medical Risk; Early Warning; Index

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.07

伍琳1,2許蘋3連斌1*

連斌

1 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 上海 200433 2 海軍總醫(yī)院 北京 100048 3 第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系 上海 200433

EarlyWarningIndexofNeurosurgicalMedicalRisk/WULin,XUPing,LIANBin.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):17-19

連斌第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院主任醫(yī)師

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2016-12-16

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