——李洪波 鐘力煒 常 健 李 靜*

醫(yī)院HSE風(fēng)險管理實證研究與優(yōu)化建議*

——李洪波1鐘力煒2常 健2李 靜2*

將健康、安全、環(huán)境(Health、Safety、Environment)管理理念引入醫(yī)院管理領(lǐng)域，闡述了某大型三甲醫(yī)院基于醫(yī)護人員的HSE風(fēng)險管理實踐，分析了其存在的問題，并提出了基于醫(yī)護人員的醫(yī)院HSE風(fēng)險管理優(yōu)化建議：做好HSE風(fēng)險管理頂層設(shè)計，建立醫(yī)院HSE風(fēng)險管理支持系統(tǒng)，強化對HSE風(fēng)險的識別與評估，建立多重預(yù)防型或響應(yīng)型安全柵，加強監(jiān)督等。

醫(yī)院；醫(yī)護人員；HSE風(fēng)險管理

First-author's address School of Economic and Management, Shanghai Second Polytechnic University, Shanghai, 201209, China

健康、安全、環(huán)境(Health、Safety、Environment，簡稱HSE)管理是企業(yè)對經(jīng)營活動進行全方位、系統(tǒng)化風(fēng)險分析，確定可能發(fā)生的危害和后果，采取有效措施消除各類隱患，減少可能引起的人員傷害、財產(chǎn)損失和環(huán)境污染的管理方法[1]。它是進行健康、安全與環(huán)境管理的組織機構(gòu)、職責(zé)、做法、程序、過程和資源等要素有機融合形成的動態(tài)管理體系[2]。醫(yī)院HSE風(fēng)險管理指運用系統(tǒng)方法，對運營過程中存在的健康、安全、環(huán)境風(fēng)險進行識別、評估與控制，以減少或消除風(fēng)險，保障醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院健康服務(wù)均衡發(fā)展的過程。有學(xué)者探究了醫(yī)院安全管理、綠色管理[3-5]，但沒有對健康、安全、環(huán)境問題進行整合和提煉；有學(xué)者結(jié)合勝利油田下屬醫(yī)院實踐探討了HSE管理[6]，但缺少對HSE風(fēng)險管理流程及持續(xù)改進的思考；劉桂芝等研究了醫(yī)護工作中各種安全風(fēng)險管控[7-9]，但僅以患者為導(dǎo)向，沒有涉及醫(yī)務(wù)人員自身風(fēng)險管理問題。本研究將從HSE整合視角，審視基于醫(yī)生、護理人員的醫(yī)院HSE風(fēng)險管理工作，探索醫(yī)院HSE風(fēng)險管理流程及優(yōu)化建議。

1 實證研究

本研究對樣本醫(yī)院(全國建院最早的西醫(yī)綜合性醫(yī)院之一、全國首批三級甲等醫(yī)院)進行了研究。針對HSE風(fēng)險是什么，怎么防控，如何改進，對該院54名醫(yī)護人員進行了訪談。受訪者相關(guān)情況見表1。

表1受訪者相關(guān)情況

角色部門受訪者人數(shù)(人)護士長兒科、危重病科、消化科、外科、骨科、內(nèi)科、產(chǎn)科、手術(shù)室、醫(yī)療部、腫瘤中心、婦科、血透室、急診病房、ICU病房等22護士產(chǎn)科、危重病科等9醫(yī)生腫瘤中心、日間醫(yī)療部、普外科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、心內(nèi)科、兒內(nèi)科、胸外科等16管理者護理部、醫(yī)務(wù)處、后保處、院分管領(lǐng)導(dǎo)等7

1.1健康風(fēng)險管理

醫(yī)護人員存在大量健康風(fēng)險，如職業(yè)病、心理問題、院感、銳器傷等。對此，該院采取措施有：

1.1.1 制度流程 制定規(guī)范醫(yī)護人員職業(yè)行為的制度、流程(SOP)，強化其規(guī)則觀念、流程意識，強調(diào)規(guī)范化操作，減少或避免其健康風(fēng)險。

1.1.2 日常管理 開展了系列團體活動，滿足醫(yī)護人員健康、社交需要；加強了健康監(jiān)控，每年安排職工體檢；建立院感委員會及科室院感質(zhì)控小組、院感科，在各科室、區(qū)域設(shè)置院感聯(lián)絡(luò)員，實時監(jiān)控；抓好手術(shù)室、產(chǎn)房、檢驗科、急診科等重點部門管理以及特殊感染患者等重點人群監(jiān)控；化療藥物進入PIVAS配置中心集中配置；邀請第三方定期對放射性指標進行檢測；在“三基”考核中設(shè)置院感指標，將院感防控與醫(yī)護人員評價掛鉤。

1.1.3 技術(shù)防控 使用專用銳器盒，發(fā)放醫(yī)用彈力襪；配備N95口罩、消毒液、隔離衣、護目鏡等防護用具；采用貝朗回縮留置針，減少針刺傷；推廣六步洗手法；為部分科室配備防溢包；為特殊科室配備鉛板、鉛屏風(fēng)、鉛衣、鉛圍脖等。

1.2安全風(fēng)險管理

醫(yī)護人員常見安全風(fēng)險有傷醫(yī)、失竊、消防、醫(yī)用設(shè)施設(shè)備故障、?；返?。其中，來自患者的身心傷害風(fēng)險較突出。如果不能消除各類安全隱患，為醫(yī)護人員提供安全職業(yè)環(huán)境，將會影響其歸屬感和工作績效。該院相應(yīng)做法有：

1.2.1 組織設(shè)置 成立院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會和科質(zhì)量與安全管理小組；成立聯(lián)防隊，定時巡邏；重點科室設(shè)置公安崗?fù)ぃ煌ㄟ^座談會、會議、院長信箱等，促使員工參與安全風(fēng)險識別、上報與控制。

1.2.2 日常管理 各科室每月對風(fēng)險因素進行評估，將安全風(fēng)險劃分為A、B、C 3個等級，制定相應(yīng)控制措施；各科室制定符合科室特點的管理制度和應(yīng)急預(yù)案，開展常規(guī)自查，納入科室考評；加強對重點科室、重點場所、重點設(shè)備的檢查，精神文明辦將安全風(fēng)險檢查列入每月檢查內(nèi)容；急診室、搶救室、重癥監(jiān)護室等安全事件易發(fā)區(qū)加強防控，實行24小時保安值班；強化安全風(fēng)險防范培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員自防自救能力。在處理醫(yī)患糾紛風(fēng)險方面，實行“端口前移”，加強與患者的溝通；開展病患隨訪工作，對可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的診療事件、患者定期梳理、排摸，識別風(fēng)險；未解決的醫(yī)療糾紛，逐件回顧，逐件分析，逐件解決，逐件總結(jié)；與可能引發(fā)涉醫(yī)案件的相關(guān)人員主動接觸，充分發(fā)揮人民調(diào)解作用，及時化解糾紛或矛盾。

1.2.3 新技術(shù) 實行人防、物防、技防“三防融合”，全院安裝有500多個數(shù)字攝像頭、100多個應(yīng)急報警按鈕，并全部接入街道派出所，實現(xiàn)了所有科室、病區(qū)的實時監(jiān)控和實時報警；每個科室均安裝有可視對講門禁。

1.2.4 績效考核 制定不同科室防火、醫(yī)療糾紛事件、?；沸孤丁⒈┝t(yī)事件、盜竊事件等10項考核指標，進行量化打分，將科室工作分為卓越、優(yōu)秀、合格、不合格4類，落實獎懲；對后勤服務(wù)人員實行職銜制管理，根據(jù)安保、突發(fā)事件應(yīng)對、保潔等知識和能力及表現(xiàn)，將其分為一星到五星5類員工，設(shè)置相應(yīng)績效標準。

1.3環(huán)境風(fēng)險管理

醫(yī)護工作存在工作環(huán)境污染、辦公及醫(yī)用耗材浪費、醫(yī)療廢棄物污染等風(fēng)險。該院開展舉措有：

1.3.1 組織管理 把能耗核算工作納入醫(yī)院正常管理，建立能耗統(tǒng)計網(wǎng)絡(luò)平臺，定期向核算部門提供能耗報表，進行科室能耗成本核算與考核；開展下班前5分鐘檢查，確保辦公設(shè)備關(guān)閉等。在工程項目管理方面，簽訂節(jié)能服務(wù)合同，保證節(jié)能效果；優(yōu)化空間布局，實現(xiàn)急診、搶救、檢查、化驗、手術(shù)、監(jiān)護一體化。

1.3.2 制度建設(shè) 制定環(huán)境衛(wèi)生管理制度、醫(yī)療廢棄物管理制度等，并貫徹落實。

1.3.3 技術(shù)方法 大規(guī)模采用“護理寶”，減少護理人員手工書寫工作量；增加可重復(fù)使用器械敷料，減少一次性消毒敷料使用；在電、水、氣等消耗點安裝傳感器，采集能耗數(shù)據(jù)，做好能源需求預(yù)測；建筑設(shè)計、改造中堅持節(jié)能環(huán)保理念；引入SPD系統(tǒng)，由第三方接管醫(yī)院藥品、耗材、試劑的供應(yīng)、加工、配送，從供應(yīng)鏈管理角度節(jié)約資源，降低成本。

2 問題分析

該院從制度、流程、組織架構(gòu)、技術(shù)革新、日常管理等多方面開展HSE風(fēng)險管理，有效降低了醫(yī)護人員的健康風(fēng)險和安全風(fēng)險，創(chuàng)造了節(jié)約、清潔、美好的工作環(huán)境，是對醫(yī)院HSE風(fēng)險管理實踐的積極探索。然而，與HSE風(fēng)險管理要求相比，還存在一些問題，主要體現(xiàn)在：

第一，系統(tǒng)性思維不強。HSE風(fēng)險管理具有系統(tǒng)性特點，要求將健康、安全、環(huán)境整合統(tǒng)一管理，從動態(tài)角度對風(fēng)險進行識別、評估、控制并及時反饋，將自身置于社會大系統(tǒng)中進行考察。這與傳統(tǒng)的彼此隔離的員工健康、安全和環(huán)境管理不同，要求管理者在推進HSE風(fēng)險管理時樹立系統(tǒng)思維，做好頂層設(shè)計，實現(xiàn)已有管理措施的整合與優(yōu)化。

第二，領(lǐng)導(dǎo)HSE風(fēng)險管理承諾不夠。HSE風(fēng)險管理強調(diào)領(lǐng)導(dǎo)承諾，包括對HSE管理理念的高度認同，并基于這種認同制定相應(yīng)的風(fēng)險管理方針、目標，構(gòu)建完善的風(fēng)險管理支持系統(tǒng)并身體力行。這要求所有管理者在思想觀念、工作方式上有所轉(zhuǎn)變，積極營造有利于推行HSE風(fēng)險管理的支持性環(huán)境。

第三，醫(yī)護人員全員參與不足。HSE風(fēng)險管理以人為本，依靠全員參與進行風(fēng)險識別、評估與預(yù)防。這不同于傳統(tǒng)的組織導(dǎo)向、集體導(dǎo)向的職業(yè)價值觀，要求進行HSE風(fēng)險管理時充分發(fā)揮員工的主體意識，全員參與。

第四，醫(yī)院對HSE風(fēng)險管理評估不夠。HSE風(fēng)險管理強調(diào)持續(xù)改進，這有賴于對醫(yī)院HSE風(fēng)險管理過程與效果進行及時評估、監(jiān)督。通過評估、監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)HSE風(fēng)險管理問題及缺陷，從而針對性持續(xù)改進。

3 優(yōu)化建議

3.1做好HSE風(fēng)險管理頂層設(shè)計

包括明確HSE風(fēng)險管理流程，制定醫(yī)院HSE風(fēng)險管理目標、方針等。借鑒風(fēng)險分析、風(fēng)險評價、風(fēng)險控制三階段理論[10]和英國職業(yè)健康安全管理標準、ISO環(huán)境管理系列標準(ISO14000)及我國《職業(yè)健康安全管理體系要求》等，將醫(yī)院HSE風(fēng)險管理分為規(guī)劃籌備、風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制、反饋改進5個階段。規(guī)劃籌備包括對醫(yī)院HSE風(fēng)險管理的方針、目標、流程的規(guī)劃與設(shè)計，以及組織機構(gòu)、制度等支持保障體系的設(shè)計與安排，同時影響著其他環(huán)節(jié)；風(fēng)險識別是風(fēng)險控制的基礎(chǔ)和核心[11]，需要全員參與，運用多種技術(shù)，發(fā)現(xiàn)工作中存在風(fēng)險；風(fēng)險評估強調(diào)對危害的大小、發(fā)生的可能性進行評估，制定應(yīng)對措施；風(fēng)險控制強調(diào)采取措施糾正偏差，達到控制效果；反饋改進對整個HSE風(fēng)險管理過程進行反思、評價，提出優(yōu)化改進措施，將其納入新一輪HSE風(fēng)險控制。對HSE風(fēng)險管理進行頂層設(shè)計，有助于從整體上把握HSE風(fēng)險管理的各個環(huán)節(jié)及實施步驟，實現(xiàn)HSE風(fēng)險管理的系統(tǒng)優(yōu)化。

3.2建立醫(yī)院HSE風(fēng)險管理支持系統(tǒng)

開展HSE風(fēng)險管理，需要醫(yī)院以及各處室管理人員的重視，以及醫(yī)務(wù)工作者的全員參與；需要開展HSE風(fēng)險防控的宣傳、培訓(xùn)，優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容、對象、形式，培養(yǎng)醫(yī)護人員風(fēng)險控制意識和技能；需要建立、整合、優(yōu)化醫(yī)院HSE風(fēng)險管理組織機構(gòu)和人員隊伍，嘗試建立諸如HSE總監(jiān)、HSE監(jiān)督員等風(fēng)險管理組織架構(gòu)；需要整合、優(yōu)化醫(yī)院HSE風(fēng)險管理的系列制度、流程、措施等，構(gòu)建常態(tài)化HSE風(fēng)險管理機制[12]；需要建立旨在鼓勵醫(yī)院HSE風(fēng)險管控行為，處罰HSE風(fēng)險管理失職行為的獎懲制度等。所有這些舉措，落腳點都是為醫(yī)院開展HSE風(fēng)險管理提供一個良好的支持性環(huán)境。

3.3強化對HSE風(fēng)險的識別和評估

改變過去主要靠經(jīng)驗識別風(fēng)險的做法，采用定量和定性方法，如SCA法、JHA法、WI法、HAZOP法、馬爾可夫法等，對醫(yī)護人員的HSE風(fēng)險進行全面、科學(xué)識別；拓寬風(fēng)險預(yù)防主體范圍，鼓勵全體醫(yī)護人員參與到一類風(fēng)險源(能量、危險物)和二類風(fēng)險源(人的失誤、物的障礙、環(huán)境的不良、管理的缺陷，簡稱“4M”)的識別中；擴大風(fēng)險評估范圍，如對醫(yī)護人員普遍關(guān)心的自身甲狀腺疾病、胃腸道疾病形成機制進行分析評估，對醫(yī)護人員自身心理問題和可能存在職業(yè)暴露風(fēng)險的科室進行評估，根據(jù)評估結(jié)果，制定針對性風(fēng)險控制決策。

3.4建立多重預(yù)防型或響應(yīng)型安全柵

比如，不斷開發(fā)、使用新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備、新材料；開展專業(yè)心理健康咨詢與輔導(dǎo)，實施員工援助計劃[13]；根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，優(yōu)化配備風(fēng)險監(jiān)測、防護用具的科室數(shù)量；優(yōu)化人力資源管理策略，科學(xué)設(shè)置崗位，配置人員和排班；落實“三同時”制度，實現(xiàn)HSE風(fēng)險管控基礎(chǔ)設(shè)施的同時設(shè)計、同時施工、同時使用，如嘗試建立面向醫(yī)護人員的診療專窗，建設(shè)保障醫(yī)護人員安全的半開放式辦公場所；根據(jù)“3R”原則(減少用量、重復(fù)使用、循環(huán)利用)，在條件允許的情況下，減少一次性耗材的使用；推廣標準化臨床路徑，減少過度檢查、過度治療帶來的資源浪費；評估風(fēng)險管理舉措實效，將科室健康工作、安全生產(chǎn)、保護環(huán)境納入“三基三嚴”培訓(xùn)考核和后勤服務(wù)人員職稱晉升。在響應(yīng)型安全柵方面，當發(fā)生健康、安全、環(huán)境事故時，應(yīng)按照應(yīng)急預(yù)案和相應(yīng)制度、流程迅速處置；嘗試建立醫(yī)療事故保險制度、不良就醫(yī)人員清單或黑名單制度等，使非程序的風(fēng)險管理決策向程序化的風(fēng)險管理決策轉(zhuǎn)變。

3.5加強監(jiān)督

強化對醫(yī)院HSE風(fēng)險管理過程的監(jiān)督、檢查與反饋，總結(jié)成功做法、存在不足以及改進措施；對不同科室、病區(qū)HSE風(fēng)險管理的實效進行評價、考核，獎優(yōu)罰劣；將檢查、反饋、評價意見納入新一輪HSE風(fēng)險管理，實現(xiàn)持續(xù)改進。需要注意的是，由于權(quán)力隸屬、經(jīng)濟利益問題，醫(yī)院自己監(jiān)督自己可能缺乏有效性。因此，在發(fā)揮同體監(jiān)督作用的同時，應(yīng)當充分發(fā)揮新聞媒體、NGO(非政府組織)等外部異體監(jiān)督的作用，真正實現(xiàn)醫(yī)院HSE風(fēng)險管理的常態(tài)化、實效性。新聞媒體關(guān)于醫(yī)療廢棄物的系列報道而產(chǎn)生的環(huán)境風(fēng)險管理倒逼機制，便是異體監(jiān)督力量的最好證明。

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《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》編輯部

The concept of health, safety and environment management was introduced into the field of hospital management. The HSE risk management practice based on medical staff in a large-scale Three-A hospital was presented, and the four problems were analyzed. The HSE risk management optimization recommendations were proposed: development of the top design of the HSE risk management; the establishment of hospital HSE risk management support system; the strengthening of the HSE risk identification and assessment; the establishment of multiple preventive or responsive safety barrier; the intensifying of supervision.

Hospital; Medical Staff; HSE Risk Management

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.09

國家自然科學(xué)基金項目(71371120)；上海第二工業(yè)大學(xué)管理科學(xué)與工程學(xué)科項目(XXKPY1606)

李洪波1鐘力煒2常健2李靜2*

李靜

1 上海第二工業(yè)大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院 上海 201209 2 上海市第一人民醫(yī)院 上海 201620

TheEmpiricalStudyandOptimizationSuggestionsonHospitalHSERiskManagement/LIHongbo,ZHONGLiwei,CHANGJian,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):24-27

李靜上海市第一人民醫(yī)院院務(wù)辦公室助理館員

E-mail：lisa_lijing@126.com

2016-12-05

修回日期：2017-01-05

責(zé)任編輯：吳小紅