——魏譽(yù)民 潘 健 林曉峰

支付方式對白內(nèi)障日間手術(shù)開展的影響研究

——魏譽(yù)民 潘 健 林曉峰*

目的分析不同醫(yī)保支付方式對開展白內(nèi)障日間手術(shù)的影響。方法從中山眼科中心白內(nèi)障科實施表面麻醉下白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)的患者中，選取2011年11月平均定額支付患者和2013年11月單病種支付患者的資料，回顧性統(tǒng)計分析患者支付費用、日間手術(shù)量及影響因素。結(jié)果單病種支付日間手術(shù)人次數(shù)及比例和醫(yī)?；颊咧腥臻g手術(shù)人次數(shù)及比例都比平均定額支付有了大幅度提升。不論傳統(tǒng)住院模式還是日間手術(shù)模式，單病種支付方式明顯低于平均定額支付，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；颊咧Ц顿M用及醫(yī)保支付方式是影響日間手術(shù)的重要因素。結(jié)論單病種支付比平均定額支付更有利于促進(jìn)白內(nèi)障日間手術(shù)的開展。建議探索適宜的支付方式，激勵日間手術(shù)開展，讓日間手術(shù)患者享有更優(yōu)醫(yī)療保障，從而推動日間手術(shù)健康、穩(wěn)定發(fā)展。

平均定額支付；單病種支付；眼科；白內(nèi)障；日間手術(shù)

First-author's address Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-Sen University, Guangzhou, Guangdong,510060, China

日間手術(shù)是指患者入院前在門診已完成各項術(shù)前檢查并預(yù)約好手術(shù)時間，于當(dāng)日辦理住院手續(xù)完成手術(shù)并于24h內(nèi)辦理出院手續(xù)的一種手術(shù)模式[1]。白內(nèi)障手術(shù)以微創(chuàng)為主，具有手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、處理流程簡單等特點，成為眼科推行日間手術(shù)的首選[2]。 隨著我國醫(yī)保制度與體系的不斷建立與完善，改革醫(yī)保支付方式，減輕參保人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，已成為醫(yī)保決策者和管理者的當(dāng)務(wù)之急[3]。本研究通過探討中山大學(xué)中山眼科中心白內(nèi)障日間手術(shù)開展情況、治療費用及不同醫(yī)保支付方式差異，探尋不同醫(yī)保支付方式對日間手術(shù)的影響，以期為調(diào)整日間手術(shù)醫(yī)保政策提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1研究對象

廣州市于2012年11月1日起對白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)實施單病種結(jié)算。從中山眼科中心白內(nèi)障科實施表面麻醉下白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)的患者中，選取2011年11月按平均定額支付醫(yī)?；颊?62名，其中日間手術(shù)患者35名；選取2013年11月按單病種支付醫(yī)保患者1 040名，其中日間手術(shù)患者952名。

表1不同支付方式下白內(nèi)障手術(shù)總體情況統(tǒng)計

項目2011年11月(平均定額支付)2013年11月(單病種支付)增長率(%)總?cè)舜螖?shù)(人次)1545191023.62日間手術(shù)人次數(shù)(人次)5914122293.22日間手術(shù)比例(%)3.8273.931835.34醫(yī)保人次數(shù)(人次)762104036.48非醫(yī)保人次數(shù)(人次)78387011.11醫(yī)保患者比例(%)49.3254.4510.40醫(yī)?；颊咧腥臻g手術(shù)人次數(shù)(人次)359522620.00醫(yī)?；颊咧腥臻g手術(shù)比例(%)4.5991.541894.34

表2不同支付方式下白內(nèi)障患者人均支付費用(剔除人工晶體費用)比較

醫(yī)保參保類型2011年11月(平均定額支付)傳統(tǒng)住院模式日間手術(shù)模式2013年11月(單病種支付)傳統(tǒng)住院模式日間手術(shù)模式在職職工醫(yī)保2443.09±38.55*2788.97±68.661114.25±19.63**1102.31±22.13**退休職工醫(yī)保1790.78±46.36*2308.24±35.88779.48±12.58**771.62±15.49**老年居民醫(yī)保3177.07±37.82*3747.27±61.592503.74±24.41**2480.19±31.75**非從業(yè)居民醫(yī)保3441.07±43.26*4011.27±46.322504.21±32.26**2480.83±29.48**

注：*表示同種支付方式不同住院模式的費用比較，P<0.05；**表示同種住院模式不同支付方式的費用比較，P<0.05。

1.2研究方法

采用回顧性研究方法，對2011年11月及2013年11月在白內(nèi)障科實施白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)的患者數(shù)量、費用支付情況、日間手術(shù)影響因素等進(jìn)行分析。采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件和Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對于計數(shù)資料，采用構(gòu)成比和增長比進(jìn)行描述。對于計量資料，采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差描述其集中趨勢和離散趨勢。根據(jù)方差齊性檢驗結(jié)果，采用Kruskal—Wallis秩和檢驗或方差分析進(jìn)行單因素分析，檢驗水準(zhǔn)a=0.05。采用多元逐步線性回歸分析對影響日間手術(shù)數(shù)量的因素進(jìn)行探討，變量入選標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10。

2 結(jié)果

2.1兩種支付方式下白內(nèi)障手術(shù)總體情況

對比2013年11月與2011年11月數(shù)據(jù)，白內(nèi)障科手術(shù)量、日間手術(shù)量、日間手術(shù)比例、醫(yī)保患者人次等都有不同程度增長。其中,單病種支付的日間手術(shù)人次數(shù)及比例和醫(yī)保患者中日間手術(shù)人次數(shù)及比例都較平均定額支付有大幅度提升，且醫(yī)保人次增長比例(36.48%)明顯高于非醫(yī)保人次增長比例(11.11%)，醫(yī)?；颊弑壤鲩L了10.40%。見表1。

2.2兩種支付方式下白內(nèi)障手術(shù)費用結(jié)算情況

人工晶體由患者自主選擇，由于晶體種類繁多、價格變動幅度較大，為確保研究的客觀性和準(zhǔn)確性，減少人工晶體費用差異的影響，本研究分析的白內(nèi)障手術(shù)費用特指剔除人工晶體費用后的白內(nèi)障手術(shù)治療費用。

傳統(tǒng)住院模式下，平均定額支付和單病種支付的白內(nèi)障手術(shù)費用(剔除人工晶體費用)分別為5 636.63±39.27元和5 705.86±22.45元，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。醫(yī)保4種類型的參保人員在平均定額支付下，傳統(tǒng)住院模式個人支付費用明顯低于日間手術(shù)模式，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；單病種支付下，傳統(tǒng)住院模式個人支付費用略高于日間手術(shù)模式，但二者差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。無論是傳統(tǒng)住院模式還是日間手術(shù)模式，單病種支付費用均明顯低于平均定額支付費用，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3日間手術(shù)量的影響因素分析

以日間手術(shù)量為因變量，以住院天數(shù)、家庭所在地區(qū)、參保情況、醫(yī)保支付方式、患者支付費用為自變量，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。在變量賦值方面，住院天數(shù)和患者支付費用均取實際值；家庭所在地區(qū)取值為廣州市內(nèi)=1，廣東省內(nèi)廣州市外=2，廣東省外=3；參保情況取值為廣州市醫(yī)保=1，有參保非廣州市醫(yī)保=2，無參保=3；醫(yī)保支付方式取值為醫(yī)保單病種支付=1，醫(yī)保平均定額支付=2，公費醫(yī)療結(jié)算=3，自費結(jié)算=4。日間手術(shù)量影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果見表3。t檢驗結(jié)果顯示，所有自變量對于日間手術(shù)量的影響差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)顯示，影響日間手術(shù)量的因素從大到小依次為患者支付費用、醫(yī)保支付方式、參保情況、家庭所在地區(qū)、住院天數(shù)，其中，患者支付費用和醫(yī)保支付方式是影響日間手術(shù)量的重要因素，患者支付費用越低，單病種結(jié)算數(shù)量越多，日間手術(shù)量越大。

3 討論

支付方式直接涉及合作醫(yī)療各方的經(jīng)濟(jì)利益，影響衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、效率和成本，進(jìn)而影響衛(wèi)生資源使用效率[4]。 研究表明，在床位、人力、輔助設(shè)施等沒有改變的前提下，單病種支付后白內(nèi)障日間手術(shù)患者數(shù)量明顯高于平均定額支付，日間手術(shù)人次、比例和醫(yī)?；颊呷臻g手術(shù)人次、比例也出現(xiàn)大幅度增長，尤其是醫(yī)?；颊呷臻g手術(shù)人次數(shù)增長比例，醫(yī)?；颊呷臻g手術(shù)比例也從平均定額支付的4.59%提高到單病種支付的91.54%。單病種支付是按疾病診斷分類定額支付費用，要求節(jié)約診療成本，主動尋求合理的治療流程，探尋安全、高效的醫(yī)療模式。日間手術(shù)模式能縮短住院時間，提高工作效率和管理水平，使有限的醫(yī)療資源實現(xiàn)服務(wù)的最大化。單病種支付使得醫(yī)務(wù)人員更愿意推行日間手術(shù)，積極主動采取措施鼓勵患者實施日間手術(shù)，這是白內(nèi)障實施單病種支付后日間手術(shù)數(shù)量大幅度增長的重要原因之一。

表3日間手術(shù)量影響因素的多元線性回歸分析

自變量偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)tP住院天數(shù)-0.075-0.048-12.34<0.05家庭所在地區(qū)0.1510.12733.29<0.05參保情況0.1250.21452.32<0.05醫(yī)保支付方式0.1870.30186.59<0.05患者支付費用-0.007-0.392-113.67<0.05

醫(yī)保支付方式直接影響經(jīng)濟(jì)流向，進(jìn)而對各方行為產(chǎn)生影響[5]。研究發(fā)現(xiàn)，在白內(nèi)障手術(shù)平均費用(剔除人工晶體費用)沒有明顯差異的前提下，不論是傳統(tǒng)住院模式還是日間手術(shù)模式，單病種支付費用均明顯低于平均定額支付費用。單病種支付下日間手術(shù)和傳統(tǒng)住院患者支付費用沒有差別，這可能與白內(nèi)障診治方案相對成熟且住院天數(shù)可控范圍小有關(guān)。平均定額支付下，日間手術(shù)患者支付費用則明顯高于傳統(tǒng)住院模式。日間手術(shù)是在門診完成術(shù)前檢查，平均定額支付無法將門診檢查費用合并到日間手術(shù)費用中，使日間手術(shù)患者支付費用明顯高于傳統(tǒng)住院患者，影響了患者選擇日間手術(shù)的積極性。廣州市白內(nèi)障單病種支付將白內(nèi)障摘除和人工晶體植入術(shù)所發(fā)生的門診或住院費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，且不設(shè)費用起付線，不僅使單病種支付費用明顯低于平均定額支付，而且使傳統(tǒng)住院和日間手術(shù)兩種模式在單病種支付費用中無明顯差異。在支付費用沒有差別的前提下，患者更傾向于選擇候床時間短、住院時間短、診療流程緊湊的日間手術(shù)診療模式，促進(jìn)了日間手術(shù)的發(fā)展。

研究還發(fā)現(xiàn)，對白內(nèi)障日間手術(shù)量影響最大的兩個因素是患者支付費用及醫(yī)保支付方式。對于醫(yī)?；颊撸Ц斗绞街苯記Q定患者支付費用，患者支付費用又直接關(guān)系個人利益，成為參保者選擇醫(yī)療模式的首要考慮因素。相同的治療方案，相同的醫(yī)療服務(wù)，患者會更傾向于選擇支付費用較少的支付方式。如平均定額支付下，傳統(tǒng)住院模式患者支付費用明顯低于日間手術(shù)模式，故日間手術(shù)比例僅3.82%。同樣實施白內(nèi)障日間手術(shù)，單病種支付費用不到平均定額支付的1/3，導(dǎo)致前者單月日間手術(shù)人次比后者有26.2倍的增長。日間手術(shù)實施單病種支付后，患者經(jīng)濟(jì)利益不受損，才會進(jìn)一步考慮及時診治、就醫(yī)便捷、家人照顧、環(huán)境熟悉等因素，進(jìn)而選擇便捷、高效的日間手術(shù)。

目前，大部分地區(qū)的醫(yī)保政策，如門診檢查費不予報銷，住院時間小于24小時不納入住院系統(tǒng)等，都使日間手術(shù)推行受阻[6]。國務(wù)院辦公廳2015年5月發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》明確提出，要在規(guī)范日間手術(shù)基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)等診療技術(shù)范圍。日間手術(shù)能提升醫(yī)療服務(wù)效率[7]，值得推廣。本研究結(jié)果表明，單病種支付比平均定額支付更有利于促進(jìn)白內(nèi)障日間手術(shù)開展。因此，建議在制度設(shè)計上，不僅要讓醫(yī)保政策覆蓋日間手術(shù)，最大限度地保障患者權(quán)益；還要重視探索適宜的支付方式，激勵日間手術(shù)開展，讓日間手術(shù)患者享有更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障，從而推動日間手術(shù)快速、健康發(fā)展。

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Objective To analyze the effect of medical insurance payment methods on the day-time surgery of cataract. Methods Among the patients with cataract extraction and intraocular lens implantation under topical anesthesia in Zhongshan Ophthalmic Center, the data of the patients with the average quota payment in November 2013 and with the single disease payment in November 2011 were selected. statistical analysis on payment, day-time surgery and its influencing factors of patients were carried out. Results The number and proportion of patients with single disease payment day-time surgery, and the number and proportion of patients among medical insurance had greatly improved than those of patients with the average quota payments. Whether the traditional hospitalization or the day-time surgery mode, the payment of the single disease patients was significantly lower than that of patients with the average quota payment, the difference was statistically significant (P<0.05). Patient's payment and the way of medical insurance payment were important factors affecting the number of day-time surgery. Conclusion Single disease payment was more conducive to promote the development of day-time cataract surgery than the average quota payment. It was recommended to explore the appropriate payment methods to motivate day-time surgery, so that patients can receive a better health care, thus promoting the development of day-time surgery.

Average Quota Payment; Payment by Single Disease; Ophthalmology; Cataract; Day-Time Surgery

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.12

魏譽(yù)民潘健林曉峰*

林曉峰中山大學(xué)中山眼科中心 廣東 廣州 510060

TheEffectofPaymentMethodsontheDay-TimeSurgeryofCataract/WEIYumin,PANJian,LINXiaofeng.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):35-37

林曉峰：中山大學(xué)中山眼科中心

E-mail：linxiaof@mail.sysu.edu.cn

2016-12-26

責(zé)任編輯：吳小紅