——董 艷 柏亞玲 毛金蓮 張 敏 劉雪維

提高氣管造瘺口患者家庭護(hù)理合格率

——董 艷 柏亞玲*毛金蓮 張 敏 劉雪維

成立暢通圈，選定“提高氣管造瘺口患者家庭護(hù)理合格率”為活動(dòng)主題，制作查檢表。調(diào)查得知?dú)夤茉殳浛诨颊呒彝プo(hù)理合格率僅63.85%。確定目標(biāo)值，解析影響氣管造瘺口患者家庭護(hù)理合格率的原因，從制定護(hù)理指導(dǎo)清單、制作護(hù)理包、制作專用滴藥器、建立微信公眾平臺(tái)等方面實(shí)施改進(jìn)，使氣管造瘺口患者家庭護(hù)理合格率提高至87.69%，減少了并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者滿意度。

氣管造瘺；患者；家庭護(hù)理；合格

First-author's address Xijing Hospital, Military Medical University of the Air Force(The Fourth Military Medical University),Xi'an,Shaanxi,710032, China

1 主題選定

暢通圈，成立于2014年5月9日，設(shè)輔導(dǎo)員1人、圈長(zhǎng)1人、圈員9人，均為本科以上學(xué)歷，工作年限1年～16年，有主管護(hù)師2名、護(hù)師6名、護(hù)士2名。

全體圈員從領(lǐng)導(dǎo)重視度(24%)、重要性(29%)、本期達(dá)成性(24%)、圈能力(23%)4個(gè)維度，采用5-3-1評(píng)價(jià)法，對(duì)提出的5個(gè)備選主題進(jìn)行打分，參考咽喉組醫(yī)生意見(jiàn)，選定“提高氣管造瘺口患者家庭護(hù)理合格率”為本次活動(dòng)主題。

名詞定義：氣管造瘺口患者是指各種原因引起的呼吸道梗阻后行氣管切開(kāi)，需要長(zhǎng)期或終生保留瘺口的患者。家庭護(hù)理合格即患者或家屬居家進(jìn)行正確的自我護(hù)理，如造瘺口消毒，氣管套管取放消毒，氣管墊更換，氣道濕化，維持套管通暢等。

衡量指標(biāo)：(1)造瘺口消毒合格：洗凈雙手，用75%乙醇棉簽以造瘺口為中心由外向內(nèi)擦拭，范圍10cm×10cm，手法正確；(2)氣管套管取放消毒合格：按醫(yī)務(wù)人員要求正確取出套管，清洗管道，消毒后放回，手法正確；(3)氣管墊更換合格：解除氣管墊迅速、利落，手法正確，保持無(wú)菌，不觸及內(nèi)面；(4)氣道濕化合格：頸部戴圍簾，及時(shí)噴水，會(huì)評(píng)估痰液性狀，痰液粘稠不易咳出時(shí)給予氣管內(nèi)滴藥，配置藥物方法正確；(5)維持套管通暢方法合格：知曉預(yù)防異物進(jìn)入方法，禁止游泳及盆浴，學(xué)會(huì)有效咳嗽及排痰方法。

計(jì)算公式：氣管造瘺口患者家庭護(hù)理合格率=調(diào)查期間氣管造瘺口患者家庭護(hù)理合格項(xiàng)數(shù)÷調(diào)查期間氣管造瘺口患者家庭護(hù)理總項(xiàng)數(shù)×100%。

選題理由：氣管切開(kāi)術(shù)是解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢的有效方法之一[1]，部分患者需終生氣管切開(kāi)。氣管造瘺口家庭護(hù)理避免了需長(zhǎng)期保留氣管套管患者長(zhǎng)期住院治療[2]，但若患者及家屬未掌握氣管套管護(hù)理知識(shí)和技能，出院后易發(fā)生氣管套管脫出、堵塞、傷口或瘺口感染、氣管及支氣管異物等，對(duì)患者身心健康造成傷害，甚至危及生命[3]。有研究表明[4-6]，氣管造瘺口患者家庭護(hù)理并發(fā)癥高達(dá)44%～48%，17%的患者由于家庭護(hù)理需要品準(zhǔn)備不足導(dǎo)致出院后短期家庭護(hù)理執(zhí)行困難。

表1改善前氣管造瘺口家庭護(hù)理不合格項(xiàng)查檢匯總表

項(xiàng)目不合格項(xiàng)數(shù)(項(xiàng))累計(jì)頻數(shù)(項(xiàng))累計(jì)百分比(%)氣管套管取放消毒不合格151531.91氣道濕化不合格132859.57造瘺口消毒不合格93778.72氣管墊更換不合格64391.49維持套管通暢不合格447100.00

圖2 氣管造瘺口患者家庭護(hù)理合格率低的原因分析

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)3 現(xiàn)狀把握

繪制氣管造瘺口家庭護(hù)理指導(dǎo)流程圖(圖1)，制定氣管造瘺口家庭護(hù)理查檢表，于2015年7月13日-8月9日，在患者出院兩周后來(lái)院復(fù)查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看患者造瘺口皮膚及氣道通暢情況，考核家屬造瘺口護(hù)理知識(shí)掌握及實(shí)踐操作是否正確。統(tǒng)計(jì)來(lái)院復(fù)查氣管切開(kāi)患者26例，共計(jì)130項(xiàng)，合格項(xiàng)為83項(xiàng)，合格率為63.85%。對(duì)查檢結(jié)果進(jìn)行匯總，由表1可知，依據(jù)80/20原則，確定本次活動(dòng)改善重點(diǎn)為：氣管套管取放消毒不合格，氣道濕化不合格，造瘺口消毒不合格，累計(jì)百分比達(dá)78.72%。

圖1 改善前氣管造瘺口家庭護(hù)理指導(dǎo)流程圖

4 目標(biāo)設(shè)定

依據(jù)學(xué)歷改善能力(30%)、工作年資(40%)、主題改善能力(30%)以及品管圈經(jīng)驗(yàn)值(參加1次加5分)，對(duì)圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，得到圈能力為74.12%。活動(dòng)目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力=63.85%+(1-63.85%)×78.72%×74.12%=84.94%。

5 解析

5.1原因分析(圖2)

5.2要因確認(rèn)

全體圈員以5-3-1評(píng)價(jià)法進(jìn)行要因圈選。共10人，總分50分，依據(jù)80/20法則，40分以上為要因。邀請(qǐng)咽喉組醫(yī)生共同討論，最后圈選出無(wú)衡量指標(biāo)，滴藥操作不便，交接不清楚，培訓(xùn)不全面，出院時(shí)間不確定，溝通方式單一，安排家屬學(xué)習(xí)時(shí)間短，物品購(gòu)買不便等8個(gè)要因。

5.3真因驗(yàn)證

真因驗(yàn)證1：安排家屬學(xué)習(xí)時(shí)間短?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查19例氣管切開(kāi)患者，14位患者及家屬學(xué)習(xí)時(shí)間僅1天，未掌握重點(diǎn)內(nèi)容，護(hù)士出院前1天進(jìn)行口頭宣教及操作指導(dǎo)占73.68%。為真因。

真因驗(yàn)證2：滴藥操作不便。13位患者及家屬反映氣管內(nèi)滴藥不方便，易嗆咳；現(xiàn)場(chǎng)查看采用注射器連接頭皮針進(jìn)行滴藥，家屬不易控制，一次推入藥量過(guò)大，患者咳嗽劇烈，占68.42%。為真因。

真因驗(yàn)證3：交接不清楚。調(diào)查19位患者，16位表示在家有固定人員照顧，不存在交接問(wèn)題。為非真因。

真因驗(yàn)證4：溝通方式單一。護(hù)士在進(jìn)行口頭宣教、現(xiàn)場(chǎng)示范、發(fā)放宣教單后患者出院，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查19位患者，6位患者出院后護(hù)士進(jìn)行了電話隨訪，13位患者有問(wèn)題未及時(shí)溝通。為真因。

真因驗(yàn)證5：培訓(xùn)不全面。調(diào)取2014年12月1日-2015年6月30日培訓(xùn)記錄，造瘺口家庭護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)8次，考核護(hù)士宣教及實(shí)踐操作，平均分96分，普遍掌握較好。為非真因。

真因驗(yàn)證6：物品購(gòu)買不便?，F(xiàn)場(chǎng)查看發(fā)現(xiàn)，護(hù)士讓家屬至醫(yī)療超市購(gòu)買家庭護(hù)理所需用品，14位患者及家屬反映物品購(gòu)買不方便，導(dǎo)致家庭護(hù)理執(zhí)行困難。為真因。

表2對(duì)策擬定與整合

真因?qū)Σ叻桨冈u(píng)價(jià)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分(分)選定提案人實(shí)施時(shí)間責(zé)任人實(shí)施地點(diǎn)對(duì)策整合安排家屬學(xué)習(xí)時(shí)間短督促家屬學(xué)習(xí)12.5412.169.1233.82田妍妍固定1位～2位家屬學(xué)習(xí)13.8612.168.6434.66毛金蓮制作分階段氣管造瘺口家庭護(hù)理指導(dǎo)清單15.1814.0810.0839.34√孫倩2015.09.21-10.18孫倩病區(qū)對(duì)策一物品購(gòu)買不便制作氣管造瘺口家庭護(hù)理包14.5213.4410.0838.04√董艷2015.10.19-11.08董艷病區(qū)對(duì)策二聯(lián)系器材科更換一次性敷料15.1812.809.6037.58√孫倩2015.10.19-11.08董艷病區(qū)對(duì)策二寫(xiě)清所需物品,聯(lián)系購(gòu)買12.5411.528.8432.70陳阿娟滴藥操作不便指導(dǎo)操作方法,加強(qiáng)練習(xí)11.8812.169.1233.16田妍妍制作簡(jiǎn)易氣管內(nèi)滴藥器13.8614.7210.0838.66√李錦2015.11.09-11.29李錦病區(qū)對(duì)策三溝通方式單一建立微信公眾平臺(tái),上傳視頻15.1813.449.6038.22√陳阿娟2015.11.30-2016.01.09陳阿娟病區(qū)對(duì)策四責(zé)任護(hù)士定期電話隨訪12.5412.808.6433.98張小妮制作專用隨訪表,專人隨訪13.8612.8011.0437.70√陳阿娟2015.11.30-2016.01.09陳阿娟病區(qū)對(duì)策四無(wú)衡量指標(biāo)操作考核掌握后簽字13.2012.169.1234.43孫妍敏制作出院考核表,現(xiàn)場(chǎng)考核14.5213.4410.5638.52√劉雪維2015.09.21-10.18孫倩病區(qū)對(duì)策一出院前對(duì)家屬進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練11.8812.168.6432.68李錦

真因驗(yàn)證7：出院時(shí)間不確定。調(diào)查15位患者病歷，僅1位為非計(jì)劃出院，其他均按常規(guī)時(shí)間出院。為非真因。

真因驗(yàn)證8：無(wú)衡量指標(biāo)。現(xiàn)場(chǎng)查看發(fā)現(xiàn)，科室無(wú)患者及家屬考核標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬掌握水平參差不齊。為真因。

6 對(duì)策擬定

全體圈員就可行性(33%)、經(jīng)濟(jì)性(33%)、效益性(34%)進(jìn)行權(quán)重評(píng)分，以5-3-1評(píng)價(jià)法對(duì)對(duì)策進(jìn)行打分，各項(xiàng)總分權(quán)重求和后，依據(jù)80/20原則，35.60 分以上為實(shí)行對(duì)策。共圈選出7個(gè)對(duì)策，考慮到對(duì)策的相同性，合并為4個(gè)對(duì)策,報(bào)上級(jí)批準(zhǔn)后實(shí)施。見(jiàn)表2。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：制作分階段氣管造瘺口家庭護(hù)理指導(dǎo)清單

改善前：醫(yī)生下達(dá)出院醫(yī)囑，護(hù)士進(jìn)行宣教并演示操作，家屬觀看后操作1遍，辦理出院。宣教內(nèi)容多，操作時(shí)間短，且責(zé)任護(hù)士考核時(shí)無(wú)具體衡量指標(biāo)。

對(duì)策實(shí)施：(1)參考香港瑪麗醫(yī)院術(shù)后3天即指導(dǎo)家屬或患者進(jìn)行造瘺口自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)科室實(shí)際，制作分階段氣管造瘺口家庭護(hù)理指導(dǎo)清單，術(shù)后1周家屬在護(hù)士指導(dǎo)下獨(dú)立操作不少于6次。(2)制作氣管造瘺口家庭護(hù)理知識(shí)考核調(diào)查表，在出院前2天發(fā)放給患者及家屬，發(fā)現(xiàn)患者未掌握，責(zé)任護(hù)士及時(shí)落實(shí)。

效果確認(rèn)：由家屬學(xué)習(xí)時(shí)間短及護(hù)士無(wú)衡量指標(biāo)等引起的不合格率由13.67%下降為4.00%；家屬對(duì)造瘺口家庭護(hù)理知識(shí)掌握率由73%提高至89%。

對(duì)策處置：列入?？谱鳂I(yè)指導(dǎo)書(shū)，報(bào)上級(jí)批準(zhǔn)后推廣。

對(duì)策二：制作便于攜帶的氣管造瘺口家庭護(hù)理包

改善前：責(zé)任護(hù)士寫(xiě)清所需物品，家屬至醫(yī)院附近藥店或醫(yī)療器械超市購(gòu)買，所購(gòu)物品不全，沒(méi)有及時(shí)更換或補(bǔ)充；傳統(tǒng)開(kāi)口紗布需制作后高溫消毒，儲(chǔ)存時(shí)間短，患者無(wú)專用消毒器具，存在安全隱患。

對(duì)策實(shí)施：(1)制作氣管造瘺口家庭護(hù)理包，內(nèi)容包括常用物品及清單、使用注意事項(xiàng)、家庭護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)、個(gè)人信息登記卡等，便于攜帶并減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2)聯(lián)系器材科，定制一次性氣管造瘺口專用敷料代替開(kāi)口紗布，便于攜帶并儲(chǔ)存。(3)對(duì)于在院外等待放療的患者提供換藥地點(diǎn)及用物，減少不便。(4)對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)后期補(bǔ)充購(gòu)買不便的患者，提供購(gòu)買電話及聯(lián)系方式。

效果確認(rèn)：因物品購(gòu)買不便引起的不合格率由5.45%降至1.43%。

對(duì)策處置：氣管切開(kāi)家庭護(hù)理包申報(bào)實(shí)用新型專利。

對(duì)策三：制作方便簡(jiǎn)易的氣管造瘺口滴藥器

改善前：用注射器連接頭皮針進(jìn)行滴藥，不易掌握，易導(dǎo)致一次推入藥量過(guò)大，患者咳嗽劇烈，部分患者及家屬不愿滴藥，氣道濕化不及時(shí)。

對(duì)策實(shí)施：(1)制作簡(jiǎn)易氣管造瘺口滴藥器，指導(dǎo)使用方法，便于操作。(2)參考香港經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)系制作頸部圍簾，內(nèi)裝紗布，方便使用。(3)制定痰液粘稠度家庭評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，教會(huì)家屬評(píng)判方法及處理方案。

表3檢討與改進(jìn)

活動(dòng)步驟優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)及今后努力方向主題選定注重延續(xù)性護(hù)理,關(guān)注患者生存質(zhì)量實(shí)施難度較大活動(dòng)計(jì)劃擬定詳細(xì),明確,可執(zhí)行性強(qiáng)需根據(jù)圈員特點(diǎn)更合理地安排工作現(xiàn)狀把握制作適宜的查檢表調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)需統(tǒng)一目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定具體明確,科學(xué)評(píng)估圈能力進(jìn)一步提高合格率解析全面考慮各環(huán)節(jié)多引入外圍機(jī)制對(duì)策擬定從不同角度擬定對(duì)策嚴(yán)格執(zhí)行措施,保持持久性對(duì)策實(shí)施與檢討掌握對(duì)策要點(diǎn),個(gè)性化處理問(wèn)題提高實(shí)施能力效果確認(rèn)認(rèn)真收集數(shù)據(jù),客觀反映問(wèn)題進(jìn)一步總結(jié)、推廣標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化模式運(yùn)用至臨床逐漸完善標(biāo)準(zhǔn)化措施圈會(huì)運(yùn)作情形提高了圈員溝通能力形式可多樣化遺留問(wèn)題氣管切開(kāi)患者生活質(zhì)量及社交能力有待進(jìn)一步提高

效果確認(rèn)：因滴藥操作不便導(dǎo)致的不合格率由5.71%降至3.33%；家屬氣管內(nèi)滴藥方法掌握率由68%提高至96%。

對(duì)策處置：氣管內(nèi)滴藥器申報(bào)實(shí)用新型專利并推廣。

實(shí)施四：建立微信公眾平臺(tái)，進(jìn)行專人隨訪

改善前：責(zé)任護(hù)士根據(jù)隨訪率大于30%的要求對(duì)部分患者進(jìn)行電話隨訪，存在患者失訪現(xiàn)象；且采用通用隨訪表，細(xì)節(jié)溝通不到位，患者有問(wèn)題未及時(shí)得到處置。

對(duì)策實(shí)施：(1)建立微信公眾平臺(tái)，定期推送氣管造瘺口護(hù)理知識(shí)。(2)氣管造瘺患者100%隨訪，制作專用隨訪表，安排專人隨訪。(3)患者復(fù)查時(shí)，安排專人檢查造瘺口，考核患者及家屬操作情況。(4)將分階段指導(dǎo)、家庭護(hù)理包、隨訪方式及隨訪內(nèi)容納入造瘺口家庭護(hù)理指導(dǎo)流程。

效果確認(rèn)：因溝通不便導(dǎo)致的不合格率由6.66%降至2.61%；氣管造瘺口患者隨訪率由32%提高至100%。

對(duì)策處置：列入專科作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，形成制度。

8 效果確認(rèn)

2016年1月11日-2月21日來(lái)院復(fù)查氣管切開(kāi)患者共26例，合格項(xiàng)114項(xiàng)，合格率87.69%，目標(biāo)達(dá)成率為113.04%，進(jìn)步率為37.34%。獲實(shí)用新型專利2項(xiàng)。

同時(shí)，全體圈員在品管手法、溝通協(xié)調(diào)、腦力激蕩、團(tuán)隊(duì)精神、發(fā)掘問(wèn)題、活動(dòng)信心、專業(yè)知識(shí)、責(zé)任榮譽(yù)等方面均有不同程度地提高。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

(1)制定氣管造瘺口家庭護(hù)理指導(dǎo)流程圖，見(jiàn)圖3。

(2)完善健康教育制度。

圖3 優(yōu)化后氣管造瘺口家庭護(hù)理指導(dǎo)流程圖

10 檢討與改進(jìn)(表3)

[1] 馮小梅.氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2002，17(11)：876.

[2] Duncan WD,Howell LJ, deLorimier AA,et al. Tracheostomy in Children with Emphasis on Home Care[J].Pediatr Surg，1992，27(4)：432-435.

[3] 余 蓉.自護(hù)技能指導(dǎo)前移對(duì)提高喉癌術(shù)后患者自護(hù)效果的影響[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，28(1)：105-107.

[4] 歸純漪.淺談全喉切除術(shù)后患者的院外護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26(2B)：48-49.

[5] 萬(wàn)曉蓉.25例長(zhǎng)期氣管切開(kāi)患者家庭護(hù)理安全性分析及應(yīng)對(duì)[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(9B)：72-74.

[6] Michael E. McCormick, MD1,2,3et. Life after Tracheostomy: Patient and Family Perspectives on Teaching,Transitions, and MultidisciplinaryTeams[J].American Academy ofOtolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation，2015，153(6)：914-920.

專家點(diǎn)評(píng)

總體評(píng)價(jià)：本品管圈活動(dòng)選題新穎，品管手法規(guī)范，資料詳實(shí)。

不足之處：(1)應(yīng)適當(dāng)增加樣本量。(2)應(yīng)規(guī)范真因描述。比如：“安排家屬學(xué)習(xí)時(shí)間短”是否是家屬培訓(xùn)不到位的問(wèn)題，“滴藥操作不便”是否是工具不完善的問(wèn)題。

The smooth circle was established to select " improving the qualified rate of home nursing care among patients with tracheostomy" as the theme of the activity. The checklist was developed to investigate the qualified rate of home nursing care among patients with tracheostomy of 63.85%. The target value was determined, and the factors influencing the qualified rate of home nursing care among patients with tracheostomy were analyzed. Improvements were made form aspects of the development of nursing guidance checklist, the production of nursing kits, the production of special drops of drugs, the establishment of micro-public platform, etc. The qualified rate of home nursing care among patients with tracheostomy increased by 87.69%, which reduced the incidence of complications and improved patients’ satisfaction.

Tracheostomy; Patients; Home Nursing; Qualified

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.30

董艷柏亞玲*毛金蓮張敏劉雪維

柏亞玲空軍軍醫(yī)大學(xué)(第四軍醫(yī)大學(xué))西京醫(yī)院 陜西 西安 710032

ImprovingtheQualifiedRateofHomeNursingCareamongPatientswithTracheostomy/DONGYan,BOYaling,MAOJinlian,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):94-97

柏亞玲：空軍軍醫(yī)大學(xué)(第四軍醫(yī)大學(xué))西京醫(yī)院耳鼻喉科護(hù)士長(zhǎng)

E-mail：dongyan154@163.com

2017-02-04

修回日期：2017-02-27

責(zé)任編輯：吳小紅