萬濱+張文圣+楊少鴻

[摘要]目的 觀察單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果。方法 選取2012年3月～2016年11月在我院治療的117例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分成對照組（64例）和研究組（53例）。對照組使用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，研究組使用輸尿管軟鏡治療。比較兩組的手術(shù)時間、血紅蛋白損失量、住院時間、一次性結(jié)石清除率、Ⅱ期再手術(shù)發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生的情況。結(jié)果 兩組的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組的血紅蛋白損失量低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組的一次性結(jié)石清除率（37.74%）低于對照組（70.31%）（P<0.05）；研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%，低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 電子輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的效果比單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡更為可觀，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；電子輸尿管軟鏡；復(fù)雜性腎結(jié)石

[中圖分類號] R699.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（a）-0069-03

The effect of single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and electronic ureteral soft mirror in the treatment of complex renal calculi

WAN Bin ZHANG Wen-sheng YANG Shao-hong

Department of Urology，the First People′s Hospital of Jiujiang City，Jiangxi Province，Jiujiang 332000，China

[Abstract]Objective To observe the effect of single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and ureter soft mirror in the treatment of complex renal calculi.Methods 117 patients with complicated renal calculi treated in our hospital from March 2012 to November 2016 were selected as the subjects，and the patients were divided into control group （64 cases） and study group （53 cases）.The control group was treated with single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，and the study group was treated with ureteral softening.The operation time，hemoglobin loss，hospitalization time，disposable stone clearance rate，Ⅱ reoperation rate and complications occurred of the two groups were compared.Results There was no significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）.The hemoglobin loss of the study group was lower than that of the control group，the hospitalization time was shorter than that of the control group （P<0.05），disposable stone clearance rate in the study group （37.74%） was lower than that in the control group （70.31%） （P<0.05）.The complication rate of the study group was 9.43%，which was lower than that of the control group （25.00%） （P<0.05）.Conclusion The effect of electron ureteral soft mirror in the treatment of complex renal calculi is more remarkable than that of single channel minimally invasive percutaneous nephrolithy，which is worthy of further application in clinical practice.

[Key words]Single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithoscope；Electronic ureter soft mirror；Complex renal calculi

在臨床上，腎結(jié)石屬于一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率和死亡率[1]。其中復(fù)雜性腎結(jié)石即為特殊的一種類型，主要包括多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石、感染性結(jié)石以及直徑>2.5 cm的結(jié)石，對患者的身體傷害較大[2]。若尿路堵塞等并發(fā)癥未能得到及時處理和緩解，則可進(jìn)一步影響患者的腎臟排尿功能，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)尿毒癥[3]。本研究為進(jìn)一步探究更好的治療方案，特將單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果進(jìn)行觀察與比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年3月～2016年11月在我院進(jìn)行治療的117例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同分為兩組，研究組53例，對照組64例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均知情，并自愿納入研究中。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合復(fù)雜性腎結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬均要求行手術(shù)治療；近期內(nèi)未使用除本研究治療藥物之外的藥物；經(jīng)過手術(shù)治療且失敗者；不存在手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙者；伴有嚴(yán)重心腦腎疾病患者；手術(shù)耐受性極差者；處于月經(jīng)期或妊娠、哺乳期患者；無意愿納入本研究者。研究組男性31例，女性22例；年齡25～70歲，平均（56.64±12.84）歲；結(jié)石直徑2.0～4.3 cm，平均（2.65±0.34）cm；結(jié)石類型：鹿角形結(jié)石、完全鑄型結(jié)石18例，腎多發(fā)結(jié)石35例；右側(cè)結(jié)石24例，左側(cè)結(jié)石29例。對照組男性38例，女性26例；年齡24～72歲，平均（56.24±12.54）歲；結(jié)石直徑2.2～4.4 cm，平均（2.84±0.46）cm；結(jié)石部位：鹿角形結(jié)石、完全鑄型結(jié)石25例，腎多發(fā)結(jié)石39例；右側(cè)結(jié)石33例，左側(cè)結(jié)石31例。兩組患者的性別、年齡等資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)無意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療?；颊咝谐Ｒ?guī)插管全身麻醉后，取截石位，膀胱鏡下在患側(cè)輸尿管插入F5輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管末端連接50 ml注射器注水，制造"人工腎積水"，并留置F16號氣囊導(dǎo)尿管；改俯臥位，腹部墊高，在B超引導(dǎo)下穿刺，穿刺點選于患者腋后線與11及12肋下的交界處，常規(guī)消毒、鋪巾后，超聲引導(dǎo)下18G穿刺針向目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺。根據(jù)針芯拔除是否可見尿液滲出情況判斷是否成功（出現(xiàn)尿液滲出表示成功），并將斑馬導(dǎo)絲順著套管針緩慢置入。依次切開皮膚和筋膜層，使用擴(kuò)張器行穿刺通道的擴(kuò)張?zhí)幚恚〝U(kuò)張至F16），建立碎石取石通道，使用Wolf F8～9.8輸尿管硬鏡下鈥激光碎石，通過灌注法將較大碎石沖出體外，檢查腎內(nèi)無結(jié)石殘留，找到輸尿管上端開口，將導(dǎo)絲插入輸尿管至膀胱，拔出輸尿管導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲向輸尿管內(nèi)置入F6輸尿管支架管。退出腎鏡及鏡鞘，留置F14腎盂造瘺管，縫合固定。

研究組行奧林帕斯電子輸尿管軟鏡治療。插管麻醉、取截石位及常規(guī)消毒鋪巾等操作同對照組。先置入輸尿管硬鏡行患側(cè)輸尿管鏡檢，了解輸尿管有無迂曲、狹窄等異常。若輸尿管無異常則留置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡。沿導(dǎo)絲將F12/14輸尿管導(dǎo)引鞘緩慢推送至輸尿管上段或腎盂，取出內(nèi)芯，進(jìn)入輸尿管軟鏡直至腎盂，尋及結(jié)石，使用200 μm鈥激光光纖進(jìn)行碎石，能量一般設(shè)置為0.6～1.0 J，頻率為15～20 Hz，配合使用套石網(wǎng)籃將體積較大的碎石取出，通過灌注法將較小碎石沖出體內(nèi)，檢查腎內(nèi)無結(jié)石殘留，將斑馬導(dǎo)絲插入并退出輸尿管軟鏡和導(dǎo)引鞘，沿導(dǎo)絲放入F6輸尿管支架管，留置F16號氣囊導(dǎo)尿管。

兩組術(shù)后均給予預(yù)防抗感染等治療，術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能電解質(zhì)等。通過X線檢查結(jié)石的清除情況及輸尿管支架管位置情況，并根據(jù)情況決定是否需行二次取石手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

對比分析兩組的手術(shù)時間、血紅蛋白損失量、住院時間、一次性結(jié)石清除率、Ⅱ期再手術(shù)發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

兩組治療的數(shù)據(jù)用SPSS 20.0軟件核對，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況的比較

兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組血紅蛋白損失量更少，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)情況的比較（x±s）

2.2兩組結(jié)石清除率、Ⅱ期再手術(shù)發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石清除率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組一次性結(jié)石清除、Ⅱ期再手術(shù)發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3討論

作為臨床上較為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石直徑一般較大，且解剖結(jié)構(gòu)異常，加大了臨床手術(shù)治療的難度[4]。臨床上常用保守治療以及體外碎石治療該疾病，其中手術(shù)更為常用，且效果顯著。目前對腎結(jié)石的主要手術(shù)方法為開放手術(shù)、體外震波碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等。但傳統(tǒng)開放手術(shù)對人體傷害較大，且易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響預(yù)后[5]，故逐漸被取代。

隨著社會經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已被臨床廣泛應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，加上建立微創(chuàng)通道技術(shù)的發(fā)展，可減少對機(jī)體的損傷，效果更佳[6]。在操作中，通道的選擇和數(shù)量將直接影響手術(shù)療效。本研究使用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，可降低術(shù)后出血的風(fēng)險，但由于通道較少，極易出現(xiàn)術(shù)野盲區(qū)，但結(jié)石的清除效果良好。本研究結(jié)果顯示，對照組患者使用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療后，且一次性結(jié)石清除率為70.31%，明顯高于使用輸尿管軟鏡治療的患者（37.74%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），該結(jié)果可充分證明以上觀點。兩組患者的Ⅱ期再手術(shù)發(fā)生率均較高，其中研究組為62.26%，與對照組相比（29.69%）明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由于輸尿管軟鏡技術(shù)通過自然腔道進(jìn)入腎盂腎盞，且可在直視的術(shù)野下進(jìn)行碎石，具有微創(chuàng)、安全以及恢復(fù)快等優(yōu)點。

經(jīng)臨床多年研究發(fā)現(xiàn)，使用輸尿管軟鏡治療可更好地幫助術(shù)者發(fā)現(xiàn)結(jié)石，并可提高結(jié)石清除率。奧林帕斯電子輸尿管軟鏡可呈現(xiàn)270°雙向彎曲，可更加容易進(jìn)入腎盞，對于結(jié)石的情況進(jìn)行最大限度地探查[7-8]。在術(shù)野清晰的情況下，使得結(jié)石殘留率顯著下降[9]。輸尿管軟鏡對患者的機(jī)體以及腎臟損傷較小，該手術(shù)的時間相較于單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡時間更長，但血紅蛋白損失量少，手術(shù)創(chuàng)傷更小，促進(jìn)患者的康復(fù)，縮短其住院時間[10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的血紅蛋白損失量明顯低于對照組（P<0.05），說明復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡治療，可減少患者的術(shù)中失血量，進(jìn)而提高手術(shù)效果，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[11-12]。不僅如此，研究組患者的手術(shù)時間較對照組無統(tǒng)計學(xué)差異，且住院時間較對照組更短（P<0.05）。結(jié)果證明，良好的手術(shù)不僅可將患者的失血量較少，同時可縮短手術(shù)時間，進(jìn)而將其住院時間減少，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。不僅如此，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%，與對照組相比明顯更低（P<0.05）。研究結(jié)果提示，使用輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果不僅可降低血紅蛋白損失量，縮短住院時間，同時出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率不高，安全性較高[13]。

本研究中，對照組中有3例因輸尿管狹窄無法置入F12/14輸尿管導(dǎo)引鞘而無法行輸尿管軟鏡手術(shù)，就目前而言，輸尿管軟鏡手術(shù)由于受到軟鏡大小、輸尿管軟鏡彎曲度、鈥激光光纖等因素限制，仍有較多不足之處，仍需要經(jīng)皮腎鏡手術(shù)作為補(bǔ)充，另外對于復(fù)雜性腎結(jié)石，也可以使用輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石的方法治療，可以大大提高一次性結(jié)石清除率，我們相信，隨著輸尿管軟鏡和輔助設(shè)備的改善，其會在今后的臨床中應(yīng)用更加廣泛[14-15]。

綜上所述，輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果優(yōu)于單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡，且安全性很高，值得推廣，同時在現(xiàn)階段，單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡仍是輸尿管軟鏡較好的替代治療方法。

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（收稿日期：2017-06-15 本文編輯：崔建中）