李澤清　唐保明　譚軍

[摘要] 目的 探討自體富血小板血漿（PRP）與人工骨混合物在脊柱結(jié)核病灶清除后植骨融合術(shù)中的臨床應(yīng)用及療效。 方法 選擇青海大學(xué)附屬醫(yī)院2013年3月～2016年3月青海本地脊柱結(jié)核患者32例，采用自體PRP與人工骨混合物進(jìn)行脊柱結(jié)核病灶清除后的植骨融合術(shù)組為PRP組（16例），采用自體髂骨進(jìn)行植骨融合為非PRP組（16例）。記錄并分析患者術(shù)后VAS評分，術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、植骨融合時(shí)間、術(shù)后1周～2個(gè)月超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）。 結(jié)果 PRP組和非PRP組患者的脊柱結(jié)核治療均達(dá)到治愈。PRP組患者植骨融合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、治療時(shí)間、術(shù)后1周～2個(gè)月CRP、ESR數(shù)值及并發(fā)癥發(fā)生率均短于或低于非PRP組，術(shù)后ODI評分高于非PRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。而兩組患者術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛VAS評分（不包括供骨區(qū)）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 自體PRP與人工骨混合物相較自體髂骨，在脊柱結(jié)核病灶清除后植骨融合術(shù)中具有明顯優(yōu)勢，其應(yīng)用不僅明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，而且有效避免了供骨區(qū)取骨后疼痛及其他并發(fā)癥。最為明顯的是，PRP-人工骨混合材料的植骨應(yīng)用可大量縮短植骨融合的時(shí)間，為脊柱結(jié)核提供了有效且合理的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 富血小板血漿；脊柱結(jié)核；植骨融合手術(shù)

[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（c）-0093-04

[Abstract] Objective To discuss clinical application and curative effect of autologous platelet rich plasma （PRP） in spinal tuberculosis bone fusion surgical treatment. Methods From March 2013 to March 2016， in Qinghai University Affiliated Hospital， 32 patients with spinal tuberculosis who were all from Qinghai area were selected. Patients given autologous PRP mixture with artificial bone in spinal tuberculosis were selected as PRP group （16 cases）， patients with artificial bone in spinal tuberculosis were selected as none-PRP group （16 cases）. The bone transplanted fusion time， operation time， treatment time， intraoperative blood loss， postoperative Oswestry index （ODI）， VAS score， CRP， ESR after 1 week to 2 months， complication incidence of patients were recorded and analyzed. Results All the patients' spinal tuberculosis in PRP group and none-PRP group were cured. The bone fusion time， average operation time the average time of treatment， postoperative 1 weeks to 2 months hs-CRP， ESR value， and complication rate in PRP group were shorter or lower than those in none-PRP group， ODI scores in PRP group was higher than that in none-PRP group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The amount of bleeding and postoperative pain VAS score （not including donor） in two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Autologous PRP and artificial bone mixture compares with ilium in spinal tuberculosis after grafting bone fusion has obvious advantages. Its application not only shortens the operation time， but also effectively avoid the donor bone pain and other complications. Most notably， the PRP-artificial bone can substantially shorten the time of bone graft fusion and provide an effective and reasonable treatment for spinal tuberculosis.endprint

[Key words] Platelet rich plasma； Spinal tuberculosis； Bone graft fusion surgery

脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核部位之一，椎體結(jié)核約占脊柱結(jié)核的99%，而病變椎體如果出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，可合并多種并發(fā)癥如脊柱后凸、側(cè)凸畸形，脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀，截癱率高達(dá)10%[1]。因此，早期外科手術(shù)治療，徹底清除結(jié)合病灶對提高脊柱結(jié)核患者的生存質(zhì)量有著至關(guān)重要的意義。目前，病灶清除、植骨融合、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定等是目前手術(shù)治療的主要方式[2]。雖然這種治療方式獲得了越來越多的認(rèn)可，也大大提高了脊柱結(jié)核的治療效果[3]，但仍然面臨著植骨不融合這一問題，而植骨不融合不僅加延了脊柱結(jié)核患者的治療周期，也進(jìn)一步加重脊柱的不穩(wěn)，影響術(shù)后患者的預(yù)后[4]。隨著骨組織工程學(xué)及工程有機(jī)生物材料學(xué)的發(fā)展，應(yīng)用同種異體骨、異種異體骨、人工生物合成骨、骨相關(guān)生長因子、骨間充質(zhì)干細(xì)胞、軟骨轉(zhuǎn)基因細(xì)胞等組織材料修復(fù)骨缺損是如今骨生物工程學(xué)及組織工程學(xué)研究的重點(diǎn)方向[5]。隨著脊柱結(jié)核病灶清除植骨融合術(shù)的相關(guān)方法及植骨材料得以充分的突破和改進(jìn)，應(yīng)用自體富血小板血漿（PRP）與人工骨混合物進(jìn)行脊柱結(jié)核病灶清除后的植骨，已經(jīng)取得了良好的臨床效果[6]。本文通過對脊柱結(jié)核患者采用不同植骨材料和方式，比較自體富血小板血漿與人工骨混合材料在脊柱結(jié)核病灶清除植骨融合術(shù)中的臨床療效現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年3月～2016年3月青海大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者32例，其中男14例，女18例，平均年齡為（39.55±2.7）歲，均來自青海省高海拔地區(qū)，平均居住海拔3487米，21例為藏族等少數(shù)民族；脊柱結(jié)核分布節(jié)段：胸椎結(jié)核10例，腰椎結(jié)核22例。采用自體PRP與人工骨混合物進(jìn)行脊柱結(jié)核病灶清除后的植骨融合術(shù)組為PRP組（16例），采用自體髂骨進(jìn)行植骨融合為非PRP組（16例）。兩組患者除手術(shù)方法過程用應(yīng)用PRP不同以外，其手術(shù)方法，藥物治療均相同。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～55歲；②無慢性器質(zhì)性疾??；③皮膚條件良好，無破潰及竇道形成；④病灶局限在單節(jié)段的T1～S1的脊柱結(jié)核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有開放性肺結(jié)核、急性粟粒性肺結(jié)核以及其他部位活動性結(jié)核；②患有糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、貧血等影響融合效果的疾?。虎酆喜⑵渌腥?。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者的臨床癥狀體征、生化指標(biāo)等術(shù)前相關(guān)檢查評估患者的手術(shù)耐受程度。對所有入院患者進(jìn)行四聯(lián)抗癆治療4周以上，每周復(fù)查紅細(xì)胞沉降率（ESR），患者結(jié)核中毒臨床癥狀減輕，ESR持續(xù)降低并達(dá)40 mm/h以下時(shí)手術(shù)。

1.2.2 PRP采集及制備輸注 術(shù)前自患者肘部取外周靜脈血20～60 mL，離心（350 g×5 min）后收集PRP，將其再次離心（50 g×5 min）濃縮至4～12 mL。所用材料為3.8%檸檬酸鈉抗凝（美國Sigma公司）；5 mL離心管（德國Gibco公司），XL90超速低溫離心機(jī)（美國Beckman公司）。

1.2.3 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)皆選用單純后路術(shù)式，顯露術(shù)野后，伴有椎旁膿腫形成的，經(jīng)過病灶清除入路或后路竇道進(jìn)入，負(fù)壓吸引管吸出膿液，小刮匙刮除膿腔壁，清除呈干酪樣的壞死組織和增生的結(jié)核肉芽組織，用刮匙刮除椎體內(nèi)局部病灶直至至肉可見正常骨面，反復(fù)大量應(yīng)用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)并注射異煙肼、鏈霉素進(jìn)行局部藥物化療。在PRP組的手術(shù)治療中，取得已制備的患者自體PRP，并用骨挫打磨正常骨面暴露部分松質(zhì)骨，將PRP注射入松質(zhì)骨中并用刮匙進(jìn)行混合。在非PRP組的手術(shù)治療中，取髂前上棘入路暴露髂嵴，用骨刀根據(jù)植骨量需求不同截取不同體積的四方體髂骨組織，進(jìn)行修剪后植入患者病灶清除術(shù)后的椎間隙區(qū)域中。關(guān)閉切口前兩組均在胸腰筋膜下方放置負(fù)壓引流管。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后PRP組和對照組處理相同：病灶行病理檢查，術(shù)后繼續(xù)抗癆治療10～12個(gè)月。術(shù)后連續(xù)8周每周復(fù)查超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、ESR。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄所有研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，治療費(fèi)用以及術(shù)后3 d的VAS評分，術(shù)后1個(gè)月的Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。取患者術(shù)后1周～2個(gè)月靜脈血液樣本測定CRP、ESR血清濃度，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。所有研究組患者術(shù)后行手術(shù)部位的X線片檢查，以病灶處植骨達(dá)到骨性融合（X線正側(cè)位顯示局部密度增高，骨痂形成）為標(biāo)準(zhǔn)融合時(shí)間，觀察并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：是將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。ODI評分是由10個(gè)問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問題的最高得分為5分，按照所描述問題的嚴(yán)重程度，從最輕的程度開始，選擇第一個(gè)選項(xiàng)得分為0分，依次選擇最后一個(gè)選項(xiàng)得分為5分。假如有10個(gè)問題都做了問答，記分方法是：實(shí)際得分/50（最高可能得分）×100%，假如有一個(gè)問題沒有回答，則記分方法是：實(shí)際得分/45（最高可能得分）×100%。所得分值越高，則表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后隨訪情況

32例患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為（18±1）個(gè)月。PRP組患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)定期復(fù)查未發(fā)現(xiàn)任何貧血現(xiàn)象；非PRP組患者有4例（25%）患者在術(shù)后3個(gè)月后取骨處仍有疼痛。

2.2 兩組臨床療效比較

PRP組患者植骨融合時(shí)間、治療時(shí)間、手術(shù)時(shí)間明顯短于非PRP組，術(shù)后ODI評分及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于非PRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。而術(shù)中出血量及術(shù)后VAS評分（不包括供骨區(qū)）與非PRP組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

PRP組患者術(shù)后1周～2個(gè)月CRP、ESR數(shù)值明顯低于非PRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 典型病例

患者女，34歲，T7/8椎體結(jié)核伴椎旁膿腫形成（圖1），予以脊柱后路病灶清除術(shù)，神經(jīng)根減壓術(shù)，PRP-人工骨混合物植骨術(shù)（圖2）。患者于2016年1月2日入院，入院治療4周后出院，院外繼續(xù)定期服用四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，并定期復(fù)查拍片，術(shù)后2個(gè)月時(shí)復(fù)查拍片見植骨部位已達(dá)到骨性融合（圖3）。繼續(xù)隨訪滿1年，期間無并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

目前臨床上治療骨缺損及骨組織病灶清除后主要采用骨移植[7]，植骨的種類主要包括自體骨移植、異體骨移植和人工骨移植。臨床應(yīng)用最多的是自體髂骨移植，但大約有一半的患者出現(xiàn)供骨區(qū)的長期慢性疼痛，同時(shí)還會出現(xiàn)神經(jīng)損傷及深部感染等并發(fā)癥[8]。而同種異體骨雖然增加了供體來源，但同時(shí)也提高了免疫排斥和疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)[9]。單純?nèi)斯す请m然解決了供體來源問題，也因?yàn)槠淙斯ず铣傻奶匦远苊饬嗣庖吲懦夥磻?yīng)，但因?yàn)槿狈ι锘钚?，不利于誘導(dǎo)骨融合[10]。

應(yīng)用PRP與人工骨混合物進(jìn)行植骨融合，可以彌補(bǔ)單純應(yīng)用人工異體骨植入的眾多缺點(diǎn)[11]，其良好的成骨誘導(dǎo)作用可充分促進(jìn)植骨后骨融合的發(fā)生[12]。另外，PRP取自自體血液經(jīng)離心分層之后，是在白細(xì)胞上方富含血小板的血漿成分，已有大量文獻(xiàn)及相關(guān)研究證實(shí)PRP中含有大量細(xì)胞因子及生長因子[13]，包括血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子、胰島素樣生長因子[14]，而且，這些細(xì)胞因子在PRP中的濃度比例與全血中相近[15]。

PRP除了良好的成骨誘導(dǎo)作用以外，其中的大量細(xì)胞因子[16]，如表皮生長因子、胰島素樣生長因子等促進(jìn)炎癥細(xì)胞分泌IL-12、TGF-β等相關(guān)因子，并且可以間接誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞向成纖維細(xì)胞的分化，起到局部抗炎作用。另外，雖然PRP中富含血小板，但PRP局部應(yīng)用后活性血小板濃度較低，且因?yàn)榧?xì)胞因子的作用[17]，白細(xì)胞趨化作用較差，故PRP局部應(yīng)用并沒有理想的止血效果，相反，PRP內(nèi)皮生長因子及表皮生長因子的濃度均遠(yuǎn)高于全血，故可刺激紅細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的再生，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究初步表明，自體PRP與人工骨混合物在脊柱結(jié)核病灶清除后的植骨手術(shù)中，具有促進(jìn)植骨融合，減少手術(shù)并發(fā)癥，降低術(shù)后局部及全身炎性反應(yīng)的作用。

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（收稿日期：2017-06-21 本文編輯：蘇 暢）endprint