張勝康++尹曉清++徐朝軍++王兆禮++楊進(jìn)++程宇+解鑫隆

[摘要] 目的 探討彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵房間隔缺損的效果及應(yīng)用的局限性。 方法 選取2015年1月～2016年3月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科46例行彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵治療的中央型房間隔缺損的患者，術(shù)中根據(jù)房間隔缺損的大小、位置及患者的自身情況選擇經(jīng)頸內(nèi)靜脈或經(jīng)股靜脈入路進(jìn)行封堵。 結(jié)果 經(jīng)股靜脈入路封堵42例，成功41例，中轉(zhuǎn)開胸封堵1例；經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路封堵4例，成功3例，中轉(zhuǎn)開胸封堵1例；封堵成功的患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后隨訪均未發(fā)生封堵傘移位、殘余分流、血栓及溶血等相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)論 彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮中央型房間隔缺損封堵手術(shù)可能是一種取代傳統(tǒng)封堵術(shù)的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 房間隔缺損；彩超引導(dǎo)；微創(chuàng)；封堵

[中圖分類號(hào)] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（b）-0057-04

46 cases of central type atrial septal defect intervention by percutaneous closure with color Doppler ultrasound

ZHANG Shengkang YIN Xiaoqing XU Zhaojun WANG Zhaoli YANG Jin CHENG Yu XIE Xinlong

Department of Cardiothoracic Surgery， First Affiliated Hospital of Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine， Hu'nan Province， Changsha 410000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect and application of percutaneous transcatheter closure of atrial septal defect with color Doppler ultrasound. Methods From January 2015 to March 2016， in Department of Cardiothoracic Surgery， First Affiliated Hospital of Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine， 46 patients with central type atrial septal defect underwent ultrasound guided percutaneous interventional therapy were selected， internal jugular vein or femoral vein was chosen as the surgical approach according to the size and location of the atrial septal defect， and the patients' own situation. Results 42 cases were blocked by femoral vein approach， 41 cases were successful， 1 case was converted into thoracic plugging. 4 cases were blocked by internal jugular vein approach， 3 cases were successful， 1 case was transferred to thoracic plugging. The 44 successful cases recovered fast with no complications such as occluder dislocation， residual shunt， thrombus， hemolysis in Postoperative followed-up. Conclusion Percutaneous closure of atrial septal defect with color Doppler ultrasound may be a new treatment method to replace the traditional method.

[Key words] Atrial septal defect； Color Doppler ultrasound guidance； Minimally invasive； Occlusion

房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，其手術(shù)治療方法多樣，包括傳統(tǒng)的正中開胸或右側(cè)開胸直視修補(bǔ)術(shù)、X線引導(dǎo)下的經(jīng)皮封堵術(shù)及彩超引導(dǎo)下的經(jīng)胸小切口封堵術(shù)等。傳統(tǒng)手術(shù)需體外循環(huán)輔助，創(chuàng)傷大；經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)術(shù)后仍留有3 cm左右的手術(shù)瘢痕，特別是女性患兒，有可能影響乳房發(fā)育，且開胸后易并發(fā)肺部感染、液氣胸等并發(fā)癥X線引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)全程需要X線透視引導(dǎo)，有可能對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員造成潛在的輻射損傷[1-2]，近幾年發(fā)展起來(lái)的彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)很好的解決了以上問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年3月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損的患者46例。其中男28例，女18例；年齡3～65歲；成人35例，兒童11例；46例患者均為單純性中央型房間隔缺損，左向右分流，缺損直徑為3～35 mm，其中11例兒童缺損的大小為3～12 mm，35例成人缺損的大小為13～35 mm。術(shù)前彩超檢查EF均>60%，無(wú)心律失常及其他需手術(shù)矯正的心臟病變，心功能評(píng)級(jí)正常。4例缺損<6 mm、體重<10 kg的兒童采取經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路的房間隔缺損封堵術(shù)，其余35例成人及7例缺損>8 mm、體重>10 kg的兒童采取經(jīng)股靜脈入路的房間隔缺損封術(shù)。endprint

1.2 儀器與材料

采用彩超為飛利浦HD11型。封堵器及輸送鞘管均由先健科技有限公司提供，封堵器為鎳鈦合金雙盤網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，內(nèi)附聚四氟乙烯阻流膜；輸送鞘管為FustarTM-800系列可調(diào)節(jié)彎曲鞘和SFAQ輸送系統(tǒng)（45°）。

1.3 封堵方法

患者全麻后留置食道超聲探頭，術(shù)前行經(jīng)胸及經(jīng)食道彩超檢查，分別于短軸切面、心尖四腔心切面、劍突下切面及雙房心切面觀測(cè)缺損的大小、位置和邊緣長(zhǎng)度。

1.3.1 經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路封堵術(shù) 全身麻醉，按1 mg/kg靜脈注射肝素，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈并置入穿刺鞘管，經(jīng)胸和/或經(jīng)食道彩超引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲至右心房，沿導(dǎo)絲將輸送鞘送入右心房，輸送鞘遠(yuǎn)端略超過(guò)缺損邊緣，旋轉(zhuǎn)鞘管使其遠(yuǎn)端彎曲并通過(guò)房間隔缺損至左心房。選擇比缺損最大直徑大4～6 mm的封堵傘，將封堵傘連接輸送鋼纜，沿輸送鞘管推送封堵傘，于左心房釋放第一個(gè)傘葉，協(xié)同回撤輸送鞘管及封堵傘輸送鋼纜，使封堵傘貼近房間隔，固定封堵傘輸送鋼纜并回撤輸送鞘管，于右心房釋放第二封堵傘傘葉。輕輕推動(dòng)、牽拉封堵傘輸送鋼纜，彩超觀察封堵傘牢固、無(wú)移位及明顯殘余分流，則旋轉(zhuǎn)輸送鋼纜釋放封堵器，撤出輸送鞘管。穿刺點(diǎn)壓迫10 min左右后加壓包扎。

1.3.2 經(jīng)股靜脈入路封堵術(shù) 麻醉及肝素用法同上，穿刺右側(cè)股靜脈并置入穿刺鞘管，經(jīng)胸和/或經(jīng)食道彩超觀察導(dǎo)絲輸送至右心房，退出穿刺鞘管，沿導(dǎo)絲將輸送鞘送入右心房，輸送鞘遠(yuǎn)端達(dá)到或超過(guò)缺損中部，旋轉(zhuǎn)鞘管使其本身彎曲的遠(yuǎn)端通過(guò)房間隔缺損至左心房。其余步驟同頸內(nèi)靜脈入路。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)封堵成功病例的住院資料，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及心律失常、溶血、瓣膜損傷、封堵器脫落或移位等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；出院3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查心電圖、胸部X線片、心臟彩超，觀察封堵器位置、心功能變化及心律失常情況，并觀察穿刺點(diǎn)愈合情況。若無(wú)異常，此后每2～3年復(fù)查1次。

2 結(jié)果

4例經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路的患者中，3例封堵成功，1例3 mm缺損的患者因鞘管未能通過(guò)房間隔缺損而中轉(zhuǎn)右側(cè)開胸封堵。經(jīng)股靜脈入路的42例患者術(shù)中，封堵成功41例，1例缺損大小為35 mm的患者因封堵器不能牢靠固定而中轉(zhuǎn)右側(cè)開胸封堵。41例經(jīng)皮封堵成功的患者總手術(shù)時(shí)間為1～2 h，均于術(shù)后當(dāng)日拔除氣管插管，次日轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后第3天復(fù)查均無(wú)心律失常、殘余分流、心包積液及溶血等并發(fā)癥。其中1例術(shù)前合并甲狀腺功能減退的患者術(shù)后并發(fā)屎腸球菌敗血癥，經(jīng)治療后痊愈，術(shù)后住院20 d，其余40例患者術(shù)后住院時(shí)間為4～6 d。

44例封堵成功的患者均按規(guī)定的3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)間進(jìn)行術(shù)后隨訪，心臟彩超顯示右心房?jī)?nèi)徑均較術(shù)前有所減小，EF值、瓣膜反流無(wú)明顯變化；心電圖及胸部X線片均未發(fā)現(xiàn)明顯異常；穿刺點(diǎn)均無(wú)明顯瘢痕。

3 討論

房間隔缺損是常見的先天性心臟病之一，占全部先心病發(fā)病率的第2位。隨著科技進(jìn)步及人類生活水平的提高，人們對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷性、切口美觀性的要求也越來(lái)越高。新材料、新設(shè)備及新技術(shù)的發(fā)明及應(yīng)用也使得手術(shù)方式向著微創(chuàng)的方式轉(zhuǎn)變，微創(chuàng)封堵術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和中遠(yuǎn)期效果理想等優(yōu)勢(shì)已逐漸替代傳統(tǒng)的體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)成為繼發(fā)孔型房間隔缺損主要的治療方式[3-7]。目前應(yīng)用最為廣泛的封堵術(shù)為彩超引導(dǎo)下的經(jīng)右胸或胸骨下段小切口房間隔缺損封堵術(shù)和X線引導(dǎo)下的經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)[8-9]，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。我院對(duì)44例患者成功實(shí)施了彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)，此術(shù)式傳承了傳統(tǒng)封堵術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)口僅為米粒大小的穿刺點(diǎn)，無(wú)須縫合，既不影響美觀又避免了潛在X射線的照射損傷，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后隨訪效果良好。

經(jīng)皮房間隔缺損封堵的路徑可選頸內(nèi)靜脈或股靜脈[10]。封堵前需考慮外周血管發(fā)育情況及缺損的大小，以免較粗的輸送鞘管損傷較細(xì)的頸內(nèi)靜脈或股靜脈。經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路封堵的輸送鞘管較短，鞘管根部有一旋轉(zhuǎn)手柄，可調(diào)節(jié)鞘管頭端的彎曲度達(dá)90°，鞘管本身質(zhì)地較硬，較容易封堵成功，出于美觀性及手術(shù)安全性的考慮，此路徑只用于較小房間隔缺損的封堵。經(jīng)股靜脈入路的封堵術(shù)輸送鞘管長(zhǎng)，輸送鞘頭端本身有一定的記憶角度，鞘管在心房?jī)?nèi)旋轉(zhuǎn)過(guò)程中有時(shí)很難看清鞘管的頭部，釋放封堵傘時(shí)輸送鋼纜與封堵傘難以保持垂直，而在釋放左心房第1個(gè)封堵傘后回拉時(shí)，左心房的封堵傘也難與房間隔保持平行，因此對(duì)于殘邊短小或直徑較大的缺損，封堵器難以固定，封堵較為困難。研究顯示，房間隔缺損直徑>5 mm，<36 mm且殘邊緣>5 mm的中央型缺損較適合經(jīng)皮封堵[11-12]。我院經(jīng)皮成功封堵的病例缺損大小均在5～32 mm，1例3 mm小缺損因輸送鞘不能通過(guò)缺損而封堵失敗，另1例35 mm的大缺損因封堵傘傾斜不能固定而封堵失敗。

彩超顯像的質(zhì)量是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，國(guó)內(nèi)報(bào)道單純經(jīng)胸彩超或經(jīng)食道彩超引導(dǎo)封堵效果均較理想[13-17]，然而彩超顯像并不如X線透視那樣直觀，容易受肺氣、體位及技師的技術(shù)等多方面因素影響，有時(shí)導(dǎo)絲及鞘管貼近心房壁或血管壁也很難被超聲發(fā)現(xiàn)，因此我院采用經(jīng)胸和經(jīng)食管彩超聯(lián)合的方式進(jìn)行觀測(cè)。在輸送鋼絲及鞘管前一般先比量穿刺鞘管到胸骨角的距離，彩超守住下腔靜脈口觀察是否有導(dǎo)絲及鞘管通過(guò)。導(dǎo)絲和鞘管已經(jīng)足夠深而彩超多個(gè)角度未發(fā)現(xiàn)明顯聲像，則慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)鞘管或來(lái)回推動(dòng)鋼絲以便顯影。導(dǎo)絲一般很難直接穿過(guò)房間隔到達(dá)左心房，輸送鞘管送達(dá)右心房后，退出導(dǎo)絲，通過(guò)旋轉(zhuǎn)輸送鞘多可輕松地將鞘管頭端通過(guò)缺損進(jìn)入左心房；若鞘管頭端彎度不夠而不能進(jìn)入左心房，則可使頭端對(duì)準(zhǔn)缺損位置，置入泥鰍導(dǎo)絲至左心房，然后順著泥鰍導(dǎo)絲將鞘管送入左心房。

彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)較經(jīng)胸小切口封堵術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少。經(jīng)胸封堵需做3 cm左右手術(shù)切口，即便是美容縫合，術(shù)后仍可見較明顯手術(shù)瘢痕，特殊體質(zhì)的患者，瘢痕突出，極影響美觀，而經(jīng)皮封堵僅有一個(gè)米粒大小的穿刺點(diǎn)，無(wú)需縫合，術(shù)后幾乎無(wú)瘢痕。經(jīng)胸封堵患者術(shù)中需打開胸腔、切開心包并穿刺心臟，術(shù)畢胸腔排氣不仔細(xì)可能會(huì)導(dǎo)致氣胸、肺不張等并發(fā)癥，并有可能并發(fā)心包切開綜合征而引起發(fā)熱、心包積液、胸腔積液等，而經(jīng)皮封堵僅需靜脈穿刺，有效避免了開胸手術(shù)、心臟穿刺所致的相關(guān)并發(fā)癥。endprint

研究[18-20]認(rèn)為，經(jīng)皮彩超引導(dǎo)房間隔缺損封堵的最佳年齡≥3歲，缺損周圍要有一定的房間隔組織，此術(shù)式只適用于單純性中央型繼發(fā)孔型房間隔缺損，而原發(fā)孔型、上腔型、下腔型及混合型房間隔缺損則列為手術(shù)禁忌。這顯然比超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸房間隔缺損封堵術(shù)的適應(yīng)證窄很多，這主要與鞘管的彎曲度不可調(diào)節(jié)、弧度不夠大、鞘管顯影不夠清晰、彩超及手術(shù)醫(yī)師的水平有關(guān)。

彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)較經(jīng)胸小切口封堵術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少；較X線引導(dǎo)下房間隔缺損封堵無(wú)X線損傷，封堵不成功可直接中轉(zhuǎn)開胸，安全性更高。隨著導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)的適應(yīng)證將進(jìn)一步擴(kuò)大，是一種可取代傳統(tǒng)封堵術(shù)的治療方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 肖戎，王中芳.醫(yī)學(xué)影像應(yīng)用線的危害及防護(hù)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，14（4）：294-295.

[2] Yakoumakis E，Gialousis GI，Papadopoulou D，et al. Estimation of children's Radiation dose from cardiac catheterisations，performed for the diagnosis or thetreatment of a congenital heart disease using TLD dosimetry and Monte Carlo simulation [J]. J Radiol Prot，2009，29（2）：251-261.

[3] Wan L，Yu BT，Wu QC，et al.Transthoracic closure of atrial septal defect and ventricular septal defect without cardiopulmonary bypass [J]. Genet Mol Res， 2015，14（2）：3760-3766.

[4] Moore J，Hegde S，El-Said H，et al. Transcatheter device closure of atrial septal defects：a safety review [J]. JACC Cardiovasc Interv，2013，6（5）：433-442.

[5] Zaqout M，Suys B，De WH，et al. Transthoracic echocardiography guidance of transcatheter atrial septal defect closure in children [J]. Pediatr Cardiol，2009，30（7）：992-994.

[6] Yang Y，Zhang W，Wu Q，et al. Transcatheter closure of atrial septal defects without fluoroscopy：a well-established procedure for alternative use in children [J]. Eur Interv，2016，12（5）：652-657.

[7] Matthias R，David J，Alain M，et al. Efficacy and safety of transcatheter closure in adults with large or small atrial septal defect [J]. Springerplus，2016，5（1）：1844.

[8] Bartakian S，El-Said HG，Printz B，et al. Prospective randomized trial of transthoracic echocardiography versus transesophageal echocardiography for assessment and guidance of transcatheter closure of atrial septal defects in children using the Amplatzer septal occluder [J]. JACC Cardiovasc Interv，2013，3（9）：974-980.

[9] 彭坤，趙文增，文冰.食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)的臨床研究[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，51（2）：274-276.

[10] Rishi AB，Ankur P，Charan PL，et al. Modified transjugular approach for percutaneous atrial septal defect closure [J]. Ann Pediatr Cardiol，2017，10（2）：197-199

[11] Al-Anani SJ，Weber H，Hijazi ZM. Atrioventricular block after transcatheter ASD closure Using the Amplatzer septal occluder：risk factors andrecommendations[J].Catheter Cardiovasc Interv，2010，75（5）：767-772

[12] Chen Q，Cao H，Chen Z，et al. Comparative study of the transcatheter and transthoracic device closure treatments for atrial septal defect [J]. Medicine （Baltimore），2017，96（11）：6316.endprint

[13] Sadiq N，Ullah M，Sultan M，et al. transthoracic echocardiography as a measuring and guiding tool for transcatheter device closure of secundum atrial septal defect in young children [J]. J Invasive Cardiol，2014，26（6）：245-248.

[14] Akkaya E，Vuru？觟kan E，Aksoy I，et al. Intracardiac echocardiography-guided device closure of atrial septal defects：our initial experience [J]. Turk Kardiyol Dern Ars，2011， 39（6）：474-478.

[15] 潘湘斌，李守軍，胡盛壽，等.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)房間隔缺損封堵術(shù)的可行性[J].中華心血管病雜志，2014， 42（9）：744-747.

[16] 潘湘斌，逢坤靜，胡盛壽，等.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下介入治療房間隔缺損幼兒的有效性和安全性[J].中華心血管病雜志，2013，41（9）：744-746.

[17] Azhar AS. Safety and efficacy of transthoracic versus transesophageal echocardiography in transcatheter closure of atrial septal defects [J]. Saudi Med J，2016，37（11）：1196-1205.

[18] 盧衡，陳良萬(wàn)，張貴燦，等.超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)的臨床評(píng)估[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，40（6）：646-650.

[19] 郭慶彬.超聲心動(dòng)圖在經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（1）：97-99.

[20] 姚菊英，葉菁菁.彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷胎兒先天性心臟病的臨床價(jià)值研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（18）：114-116.

（收稿日期：2017-06-08 本文編輯：蘇 暢）endprint