楊玉霞++倘艷鋒+蔡鴻敏++范茹++劉又文

[摘要] 目的 探討路徑化康復鍛煉對CroweⅣ型髖關節(jié)發(fā)育不良行全髖關節(jié)置換聯(lián)合轉子下短縮截骨手術患者功能康復的影響。 方法 選擇2012年1月～2015年10月在河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）髖部損傷二科行全髖關節(jié)置換聯(lián)合轉子下短縮截骨手術治療的20例髖關節(jié)CroweⅣ型患者作為研究對象，均行路徑化康復鍛煉。觀察術后雙下肢長度、術后并發(fā)癥，記錄術前、術后1年髖關節(jié)Harris評分。 結果 20例患者均獲隨訪，隨訪時間平均30個月（13～50個月）。術后1年患肢髖關節(jié)Harris評分[（82.7±4.2）分]高于術前[（42.7±2.8）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。隨訪期間1例患者發(fā)生假體脫位，給予復位；4例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，經(jīng)保守康復治療均好轉；2例截骨端延遲愈合，保守治療后完全愈合；4例術后仍存在輕微跛行和肢體短縮，關節(jié)功能未受累。 結論 路徑化康復鍛煉可加快CroweⅣ型髖關節(jié)發(fā)育不良行全髖關節(jié)置換聯(lián)合轉子下短縮截骨手術患者的功能康復，預防并發(fā)癥發(fā)生。

[關鍵詞] 髖關節(jié)發(fā)育不良；全髖關節(jié)置換；轉子下短縮截骨手術；路徑化康復鍛煉

[中圖分類號] R681.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（b）-0142-05

Effects of rehabilitation pathway on functional restoration in patients with CroweⅣ developmental dysplasia of hip underwent total hip arthroplasty combined with subtrochanteric osteotomy

YANG Yuxia TANG Yanfeng CAI Hongmin FAN Ru LIU Youwen

The Second Department of Hip Injury， Luoyang Orthopaedic Hospital of He′nan Province （He′nan Orthopaedic Hospital）， He′nan Province， Luoyang 471002， China

[Abstract] Objective To evaluate the effects of rehabilitation pathway on functional restoration in patients with CroweⅣ developmental dysplasia of hip underwent total hip arthroplasty combined with subtrochanteric osteotomy. Methods Twenty patients with CroweⅣ developmental dysplasia of hip underwent total hip arthroplasty combined with subtrochanteric osteotomy in the Second Department of Hip Injury， Luoyang Orthopaedic Hospital of He'nan Province from January 2012 to October 2015 were selected as research objects， all patients were taken postoperative rehabilitation pathway. Postoperative lower extremity length and complications were observed， and preoperative and one-year postoperative hip Harris scores were recorded. Results All patients were followed-up postoperatively， with average of 30 months （13-50 months）. The one-year postoperative hip Harris score [（82.7±4.2） points] was higher than that before operation [（42.7±2.8） points]， with statistically significant difference （P < 0.05）. During follow up， one patient had hip prosthesis dislocation and the patient was treated successfully by reduction； four patients had sciatic nerve injury and they were recovered by conservative rehabilitation； two patients with delayed union were healed after conservative rehabilitation； four patients remained mild claudication and shortening of the lower extremities， but the function of hip joints remained good. Conclusion Postoperative rehabilitation pathway can accelerate functional restoration and prevent complications of patients with CroweⅣ developmental dysplasia of hip underwent total hip arthroplasty combined with subtrochanteric osteotomy.

[Key words] Developmental dysplasia of hip； Total hip arthroplasty； Subtrochanteric osteotomy； Rehabilitation pathway

成人髖關節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）是由于先天性髖臼發(fā)育不良，對股骨頭的包容不足甚至關節(jié)脫位，隨著后期活動而致關節(jié)退變，影響關節(jié)功能[1-2]。成人CroweⅣ型DDH患者多為年輕人，明顯的跛行和活動受限致使其有著嚴重的自卑心理，同時對能夠恢復正常抱有很大的期望，但是病情的復雜程度決定了手術難度大，容易發(fā)生多種并發(fā)癥[3-4]。康復護理的早期介入對術后并發(fā)癥的預防不容忽視。圍術期路徑化康復鍛煉可促使患者盡早恢復關節(jié)功能及生活自理能力，使患者獲得最大限度的康復。本研究將圍術期路徑化康復護理應用于行全髖關節(jié)置換聯(lián)合轉子下短縮截骨手術治療的CroweⅣ型DDH患者，取得了滿意效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2015年10月在河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）正骨醫(yī)院髖部損傷二科行全髖關節(jié)置換聯(lián)合轉子下短縮截骨手術治療的CroweⅣ型DDH患者20例。其中男6例（6髖），女14例（18髖）；年齡19～43歲，平均（31.2±3.5）歲；均有不同程度的髖部疼痛、下肢功能障礙和跛行；4例雙側高脫位患者采取分期治療。

診斷標準：根據(jù)Crowe等[5]對DDH的分型，股骨內側頭頸結合部上移超過100%股骨頭直徑大小或骨盆高度20%為CroweⅣ型（又稱高位脫位的髖臼發(fā)育不良）；同時伴有髖關節(jié)疼痛，行走受限，影響到患者的生活和工作。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合CroweⅣ型DDH的診斷標準；②能夠接受行人工全髖關節(jié)置換聯(lián)合股骨轉子下短縮截骨術治療，并且知情同意進行路徑化康復鍛煉的患者；③通過醫(yī)院倫理委員會同意，患者同意參與并簽署知情同意書。

排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病和肝、腎、血液等疾病者；②嚴重骨質疏松者；③患者依從性差，不能配合進行路徑化康復鍛煉者。

1.3 方法

20例患者手術均由高年資主任醫(yī)師主刀完成，采取人工全髖關節(jié)置換并股骨轉子下短縮截骨術治療?？剖医M建專業(yè)的康復團隊，由工作5年以上專業(yè)護士組成，并邀請1名康復科醫(yī)生參與，制訂CroweⅣ型DDH行全髖關節(jié)置換聯(lián)合轉子下短縮截骨術患者的康復鍛煉路徑，并編訂成冊和錄制成視頻。路徑內容包括術前肢體適應性訓練、心理護理、超前鎮(zhèn)痛、術后循序漸進康復鍛煉及并發(fā)癥的預防等。

1.3.1 術前適應性訓練

DDH患者由于長期髖關節(jié)脫位，髖關節(jié)周圍軟組織攣縮，術后需要經(jīng)過長期的康復鍛煉才能逐漸恢復，故術前康復教育非常重要[6-8]。筆者診療團隊針對該類患者的特殊性錄制了相關的康復鍛煉視頻，于病區(qū)宣教電視上循環(huán)播放，并由統(tǒng)一培訓的?？谱o士進行術前康復指導。

1.3.1.1 股四頭肌等長收縮訓練 患者仰臥位，指導其抬起伸直小腿，大腿繃緊，持續(xù)5 s，緩慢放下休息10 s后重復運動，判斷標準以大腿繃緊時髕骨無法左右移動為宜，早期每次5～10 min，每日3～5次，之后根據(jù)肌力恢復情況適當增加[9]。

1.3.1.2 患肢適應性拉伸訓練 該類患者術前肢體短縮多>4 cm，長期肢體短縮易導致關節(jié)周圍血管、神經(jīng)、軟組織攣縮明顯，術前需進行適應性牽拉訓練，有助于預防血管、神經(jīng)損傷。具體方法：患者仰臥位并由家屬固定其骨盆于床面，護士雙手緩慢牽拉患肢[10]或患肢應用持續(xù)皮膚牽引，重量6～7 kg。牽引期間需詢問患者是否出現(xiàn)下肢麻木、酸困等不適，避免過度牽引。

1.3.1.3 患肢外展功能訓練 臀中肌是髖關節(jié)外展的動力，在維持髖關節(jié)的穩(wěn)定性中起著至關重要的作用。具體方法：①臥位外展訓練?；颊哐雠P，踝關節(jié)背伸，繃緊腿部肌肉，肢體向外側滑動，外展角度<45°，然后收回，患肢不超過身體中線，每次5～10 min，每日3～5次；②扶物站立外展訓練。患者身體直立，挺胸收腹，雙手扶物，患肢外展，外展角度<45°，慢慢收回，活動時保持足尖向前，勿內收內旋，每次5～10 min，每日3～5次。

1.3.2 心理護理

由于此類患者多為青壯年，明顯的跛行和活動受限致使其有著嚴重的自卑、恐懼心理，同時對能夠恢復正常抱有很大期望。術前將患者的磁共振數(shù)據(jù)利用3D打印制成模型，與患者及其家屬溝通，用淺顯易懂的語言講解患病關節(jié)的特點以及手術方式、手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術后的效果及注意事項等，使其了解與疾病相關的知識，緩解恐懼緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極配合治療[11]。

1.3.3 術前超前鎮(zhèn)痛

術前2 d開始進行超前鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者的疼痛評分、年齡、合并癥及藥物配伍禁忌等選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物，提高其疼痛閾，減輕術后疼痛[12]。

1.3.4 術后階梯性康復訓練

患者的術后康復訓練應在多模式鎮(zhèn)痛的前提下，根據(jù)其年齡、體質、耐受程度、全身情況，遵循個性化、循序漸進、由易到難、由被動到主動，以可耐受的鍛煉強度為宜，抓住各個時期重點進行訓練 [13]。根據(jù)Harris髖關節(jié)功能評分量表，制訂康復訓練計劃，定期評估康復效果?？祻陀柧氂媱澲饕约×?、關節(jié)活動度、下肢負重和日常生活能力訓練為主，有計劃，有措施，有評價[14]。

1.3.4.1 手術完成后出手術室前 于膝關節(jié)后方放置一墊枕，保持患肢處于屈膝屈髖中立位（具體角度以不出現(xiàn)患肢麻木、酸困為準），降低坐骨神經(jīng)張力[15]。本組病例中有1例術后未及時屈膝屈髖，2 h后發(fā)現(xiàn)患側小腿及足背麻木，踝關節(jié)背伸受限，立即采取屈膝屈髖位放置，觀察約15 min后癥狀消失。術后出手術室前即穿“丁”字鞋，保持患肢中立位，禁止旋轉，避免引起截骨端旋轉不穩(wěn)定[16]。

1.3.4.2 術后1～3 d 術后采取多模式鎮(zhèn)痛，指導患者進行踝泵運動及股四頭肌、臀肌和腓腸肌等長收縮訓練，促進下肢靜脈回流，預防肌肉萎縮及下肢靜脈血栓形成[17-18]。上述鍛煉過程中，患者需穿“丁”字鞋保持外展中立位，雙下肢中間放一梯形枕或棉被保持患肢外展15°～30°中立位，以預防關節(jié)脫位，禁止患肢內外旋轉，避免截骨端不穩(wěn)定而影響愈合。以上運動每日3～5次，每次10～20 min。術后6 h依據(jù)患者精神情況、臨床表現(xiàn)等，可將床頭緩慢搖起，使患者逐步適應坐位，減少墜積性肺炎的發(fā)生，坐時屈髖角度應<80°。

1.3.4.3 術后4 d～2周 患肢繼續(xù)屈膝屈髖位放置，但逐漸減低屈膝屈髖的角度，專業(yè)護士每天輔助患者伸膝伸髖鍛煉2次，10 min/次，注意了解患者下肢麻木及疼痛情況。在以上鍛煉的基礎上，逐漸增加以下訓練：①主動滑移屈髖訓練?；颊哐雠P，患肢足跟貼床，屈髖屈膝，足在床上來回滑動，滑動過程中保持足尖向前，勿內收內旋，屈髖角度應<80°，每次5～10 min，每日3～5次。②收臀收背訓練?；颊哐雠P，兩肘支撐床面，繃緊背部和臀部肌肉，使臀部懸空，保持5 s，20組/次，3～5次/d。③髖外展鍛煉。先將患肢放置于中立位，然后進行髖關節(jié)主動外展，使肢體逐漸移動在外展5°、10°、15°、30°的位置上，每次持續(xù)10 s，10組/次，2次/d。④主動床上坐起訓練。雙手撐床，健側下肢屈曲支撐，患肢保持屈膝屈髖位，利用手和健側下肢支撐緩慢坐起，身體后傾，保持屈髖<80°，每天鍛煉2～3次，每次10～15 min。

1.3.4.4 術后2周～2個月 由于該類患者術前肢體嚴重短縮，術中需進行轉子下短縮截骨方可使髖臼置于真臼內，故不能與普通人工關節(jié)置換患者一樣早期下地負重活動，需待截骨端骨痂形成，初步穩(wěn)定后方可負重活動。經(jīng)觀察本組病例截骨端骨痂明顯形成多在術后6～8周，所以建議8周前暫不負重。本階段患者除了繼續(xù)上階段鍛煉內容外，可以練習直腿抬高，加強患肢主動拉伸訓練，使血管神經(jīng)適應伸直位。具體方法：患者平臥，大腿肌肉繃緊，勾腳，慢慢抬起，使大腿抬離床面30°～45°，保持5～10 s，然后緩慢放下，一起一落為一組，每次10～20組，每日3次。本組患者有16例在本階段已基本達到下肢完全伸直且無神經(jīng)牽拉癥狀。本階段后期可以加強患肢不負重抗阻力訓練，并逐漸增加阻力強度?；颊叽策呑馃o頭暈心慌等癥狀，且患肢可以伸直后，可協(xié)助患者扶雙拐站立，如患肢出現(xiàn)麻木、酸困等不適需暫緩下床，繼續(xù)床上鍛煉；如無不適可指導其扶雙拐不負重行走，行走時注意患肢保持外展，步幅由小到大，每日2～4次，每次5～15 min，鍛煉強度以自身可耐受為度，避免過度運動。

1.3.4.5 術后2～3個月 本階段患肢已可以伸直，截骨端骨痂已形成，可扶雙拐下地，患肢不完全負重，具體負重強度從10 kg開始，逐步適應并增加強度，記錄每個強度下的自我感覺情況，以每增加10 kg為一個強度，每個強度持續(xù)適應1周左右。如有不適應則需及時減輕強度并聯(lián)系主管醫(yī)生。本階段繼續(xù)加強髖外展肌、股四頭肌抗阻鍛煉。本階段患者仍不能交叉雙腿，不能坐低沙發(fā)和矮椅，不能彎腰拾物，不能盤腿，坐位時不能前傾身體等，防止關節(jié)脫位。

1.3.4.6 術后3個月 術后第3個月需拍片復查，了解截骨端骨愈合情況，此時截骨部已經(jīng)基本愈合，可改雙拐為單拐半負重活動，活動以滿足基本生活需求為準，加強日常生活能力訓練。具體如下：①上樓梯。健肢→雙拐→患肢。健肢先上樓，重心前移，再上拐杖，患肢跟上。②下樓梯。雙拐→患肢→健肢。先下拐杖，患肢下樓，重心前傾，再下健肢。③乘車。座位首選駕駛副座，臀部向前坐，身體向后靠，患肢盡量前伸。④穿鞋?；颊咦?，將患側小腿置于健側大腿下方進行；患者站立時，先將腳放于鞋內，然后屈膝提鞋。⑤穿褲。先穿患側后穿健側，健側腿屈曲，患肢伸髖稍屈膝，髖關節(jié)角度避免內收，身體避免前傾，屈髖<90°。⑥拾物。患肢后退，半跪位，跪下和起立時勿使患側髖關節(jié)過度屈曲。⑦取物。將身體及患肢同時轉動，保持髖關節(jié)屈曲<90°。術后3個月逐漸過渡到完全負重，但應避免體力勞動和劇烈運動。此時行走可能仍存在輕微跛行，但隨著下肢肌肉力量的加強和注意調整行走姿勢，一般1年左右步態(tài)基本恢復正常。

1.4 評價標準

髖關節(jié)功能評分：參照Harris評分表評價所有患者術前及術后的髖關節(jié)功能[19]。滿分為100分，其中疼痛44分、功能47分、下肢畸形4分、活動范圍5分。優(yōu)：90～100分；良：80～<90分；可：70～<80分；差：<70分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

20例患者均獲得隨訪，隨訪方式以門診隨訪和電話隨訪兩種形成完成，隨訪時間13～50個月，平均30個月，術后1年患側髖關節(jié)Harris評分[（82.7±4.2）分]高于術前[（42.7±2.8）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），提示術后1年患者疼痛較術前明顯緩解，患者患側髖關節(jié)的功能及活動度顯著提高。隨訪期間有1例患者發(fā)生假體脫位，及時給予牽引復位；4例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)牽拉損傷，均保守治療康復；2例截骨端延遲愈合，口服藥物保守治療，延長下地活動時間后骨性愈合；4例術后仍存在輕微跛行、肢體短縮[11～25 mm，平均（17.0±3.2）mm]，但不影響日常關節(jié)功能。

3 討論

CroweⅣ型DDH行人工全髖關節(jié)置換手術難度大，主要體現(xiàn)在以下兩點：①股骨頭變小，股骨頸縮短，前傾角增大，髓腔細直及真臼淺小且位置難以尋找。②神經(jīng)血管、軟組織結構異常。DDH治療的目標是取得穩(wěn)定的同心圓復位，降低或避免股骨頭缺血性壞死及髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生[20]。為了能使髖臼安置于真臼位置從而獲得良好骨支撐，本研究采取股骨轉子下短縮截骨，使關節(jié)復位容易且減少了坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)損傷并發(fā)癥。該類患者由于長期髖關節(jié)處于不同程度的脫位狀態(tài)，且患側下肢短縮較大，導致周圍軟組織攣縮嚴重。真臼重建，松解攣縮組織及股骨近端截骨增加了手術的復雜性和難度，同時也為術后護理和患者進行功能鍛煉帶來了巨大的挑戰(zhàn)。術后康復不能像一般初次全髖關節(jié)置換一樣早期進行康復及負重鍛煉，需要進行長期康復。僅給予常規(guī)護理無法滿足患者的康復需求，部分患者沒有進行系統(tǒng)的術前適應性訓練，在后期康復過程中會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。為此，本研究在常規(guī)護理的基礎上加用路徑化護理提高護理質量，為患者提供更專業(yè)化、系統(tǒng)化的護理指導，使患者感受到來自整個診療團隊的支持與幫助。

本研究通過回顧總結了20例CroweⅣ型DDH患者行人工全髖關節(jié)置換并股骨轉子下短縮截骨術治療并進行有針對性的路徑化康復鍛煉的臨床資料，患者康復效果滿意。CroweⅣ型DDH患者由于長期高脫位，肢體短縮明顯，軟組織攣縮嚴重，早期部分患者未能系統(tǒng)進行術前適應性康復鍛煉，術后肢體長度恢復后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷并發(fā)癥概率高。制訂路徑化康復鍛煉模式后，患者術前進行患肢拉伸、外展適應性訓練，術后階梯式訓練可有效加速患者康復進程，提高患者生活質量。本研究患者術后1年Harris評分平均（82.7±4.2）分，患者滿意度較高。路徑化康復鍛煉模式有利于護士清楚地掌握患者的整個康復鍛煉計劃，克服以往護理對康復鍛煉的盲從性、隨意性，有利于新的護理人員在短期內掌握鍛煉方法，避免處置失當，同時有利于提高患者對康復知識的掌握程度。在實施過程中，患者通過康復鍛煉路徑視頻容易記憶掌握，真正實現(xiàn)了以患者為中心的優(yōu)質護理服務的內涵，提高了工作效率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率[21]。

本研究尚存在不足之處，觀察病例樣本量少，并且缺乏治療后的長期臨床資料，下一步需進一步擴充樣本量，并進一步完善路徑化康復鍛煉模式。

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（收稿日期：2017-03-10 本文編輯：張瑜杰）