霍麗娟

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.040

基于快速康復理念的護理干預對髖關節(jié)置換術后患者生活質量的影響研究

霍麗娟

目的探討基于快速康復理念的護理干預對髖關節(jié)置換術后患者生活質量的影響。方法選取收治的髖關節(jié)置換術后患者108例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組，每組54例。對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用基于快速康復理念的護理干預，比較2組生活質量的差異。結果觀察組住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，住院費用明顯低于對照組(P<0.05)。2組圍手術期并發(fā)癥(深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染 )發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術前，2組患者Harris、Barthel與生活質量評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術后3、6個月，全部患者上述指標明顯高于手術前，其中觀察組上述指標明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術后6個月，全部患者上述指標明顯高于手術后3個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論基于快速康復理念的護理干預有助于明顯改善髖關節(jié)置換術后患者住院時間與住院費用，并提高髖關節(jié)功能與日常生活能力，從而明顯改善生活質量，值得臨床推廣應用。

快速康復理念；護理；髖關節(jié)置換術；生活質量

髖關節(jié)置換術有助于明顯緩解髖關節(jié)病變患者的疼痛程度，維持關節(jié)活動度與穩(wěn)定性。髖關節(jié)置換術較為負責，手術創(chuàng)傷程度嚴重，從而嚴重影響術后康復，延長住院時間[1]。因此，僅僅依賴住院期間的常規(guī)治療與護理難以達到理想的效果。基于快速康復理念的護理干預是指在圍術期采用多種經證實有效的護理對策，從而確保有效降低術后并發(fā)癥與手術應激反應程度，達到快速康復，確?；颊咝g后數(shù)周的機體功能恢復時間縮短至數(shù)天，最終快速康復出院[2]?；诳焖倏祻屠砟畹淖o理干預通過組合一系列基于循證醫(yī)學依據(jù)的護理對策，從而產生協(xié)同作用[3]。目前，快速康復理念已經廣泛應用于歐美國家醫(yī)療機構的骨科圍術期管理期間，并取得滿意的效果[4]。我院采用基于快速康復理念的護理干預有助于顯著改善髖關節(jié)置換術后患者生活質量，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2016年1月收治的髖關節(jié)置換術后患者108例，男39例，女69例；年齡36～87歲，平均年齡(61.31±10.47)歲；疾病類型：髖關節(jié)結核3例，股骨頭骨折5例，股骨頸骨折58例，股骨頭缺血性壞死29例，骨性關節(jié)炎13例；受教育程度：小學及其以下59例，初中～大專28例，大專以上21例；婚姻狀況：已婚95例，未婚3例，離婚7例，喪偶3例；醫(yī)療付費方式：自費11例，醫(yī)保97例；ASAⅡ級73例，ASAⅢ級35例；術前Harris 評分(28.41±6.21)分，術前血紅蛋白水平(113.98±11.87)g/L。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組54例。2組患者性別比、年齡、疾病類型、受教育程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費方式、ASA 分級、術前Harris 評分、術前血紅蛋白水平與術前Barthel指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：全部患者均具有髖關節(jié)置換術的適應證[5]，自愿參加本研究試驗并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：具有髖關節(jié)置換術的禁忌證，患側肢體出現(xiàn)嚴重血管、肌肉與神經異常，甚至導致肢體喪失運動功能，合并惡性腫瘤、肝腎功能障礙、心肺功能不全、空腹血糖≥8 mmol/L、嚴重高血壓、造血系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、內分泌代謝性疾病、全身感染性疾病與精神性疾病等患者。

1.3 護理方法 對照組患者采用常規(guī)護理：(1)日?；顒又笇В壕S持病房通風良好，選擇硬板床，衛(wèi)生間地面進行適當?shù)姆阑幚?。指導患者采用正確的坐姿與睡姿。(2)心理護理：在康復治療期間，由于昂貴的手術費用增加患者家庭負擔，容易導致家庭成員之間的矛盾，從而導致患者承受經濟、精神與身體的多重負擔，出現(xiàn)緊張、悲觀與抑郁等負面心理。護理人員應有效協(xié)調家庭成員與患者之間的關系，同時護理人員應加強心理撫慰、心理疏導，改善護患關系，有效緩解患者的心理壓力。(3)功能康復指導：護理人員指導患者術后3～6周實施主動臀收縮訓練、踝關節(jié)主動旋轉訓練、踝關節(jié)主動背曲背伸訓練與股四頭肌等長收縮訓練，每次20～30 min，每天3～5次，避免負重訓練。護理人員指導患者術后6～8周實施股四頭肌等張訓練，加強屈髖膝下蹲、髖關節(jié)屈髖<90°與髖關節(jié)伸展訓練，指導患者扶拐下地行走，部分負重步行，每次20～30 min，每天2～3次。行走期間注意維持身體平衡，囑咐家屬及時糾正不良姿勢。護理人員指導患者術后12～23周加強髖關節(jié)訓練。護理人員指導患者患者術后24周實施髖關節(jié)內旋內收訓練，若未出現(xiàn)疼痛與跛行則可棄拐行走，從事日常家務活動。(4)出院指導：包括出院后注意事項、飲食指導、并發(fā)癥預防與復診時間等。觀察組患者采用基于快速康復理念的護理干預。

表1 2組患者一般資料比較 n=54，例

1.3.1 設立基于快速康復理念的護理小組：選定5名責任心較強、業(yè)務精湛的護理人員組成基于快速康復理念的護理小組。開展項目前接受骨科專家、護理專家、麻醉科專家主講關于髖關節(jié)置換術后患者并發(fā)癥、飲食指導、日?；顒又笇c功能康復指導等相關知識的培訓。調查期間統(tǒng)一指導語，由調查員指導患者填寫，現(xiàn)場回收調查問卷，確保調查質量，避免調查問卷錯填缺項，共發(fā)放調查問卷108份，回收108份，有效回收率為100%。

1.3.2 術前護理：加強髖關節(jié)置換術患者的健康宣教力度，預測術后可能出現(xiàn)的問題等，加強心理護理干預，以緩解患者恐懼、焦慮等負面心理。術前完善清潔灌腸，以降低術后感染的發(fā)生風險。

1.3.3 術中護理：選擇合適的麻醉方式、麻醉劑量，以降低術后腸麻痹、心血管不良事件的發(fā)生風險，并減輕疼痛程度。術中不留置尿管與引流管，輸液按照患者體重比例調制。

1.3.4 術后護理：術后早期攝入營養(yǎng)，對于術后6 h內未出現(xiàn)惡心嘔吐等不適患者則早期進食，對于術后出現(xiàn)惡心嘔吐則可在術后10 h進食，嚴格遵循高維生素、高蛋白飲食，囑咐患者多吃蔬菜與水果。并嚴格控制補液量2 500 ml，術后24 h停止應用抗菌藥物，維持補液量750 ml，術后4 d停止補液。術后充分鎮(zhèn)痛處理。

1.3.5 術后康復訓練：①第一階段(術后3～5 d)：指導患者實施被動髕骨推移運動、主動臀肌收縮、踝關節(jié)主動跖屈背伸、股四頭肌等長收縮等肌肉等長收縮訓練。②第二階段(術后6～9 d)：指導患者關節(jié)活動訓練，并不斷增加關節(jié)活動范圍，訓練期間由被動訓練向主動訓練轉變。關節(jié)活動訓練內容包括：①臥位向半臥位訓練，搖高床頭<90°；仰臥位患側肢體外展訓練；仰臥位屈髖屈膝訓練；仰臥位直腿抬高訓練，抬高<30°。③第三階段(術后9～21 d)：指導患者家屬協(xié)助患者實施行走訓練，內容包括臥位向坐位訓練，運用雙手與健側腿部力量將患側腿部轉移至小腿能自然垂于病床邊為宜；坐位向站位點地訓練，助行器輔助下站立，患側肢體部分負重向完全負重訓練；患側肢體站位向行走訓練；腳尖點地、部分負重、完全負重訓練。④第四階段(術后22～84 d)：在扶手輔助下實施上下樓梯、下蹲訓練。輔助設備協(xié)助下實施穿鞋襪、穿褲等日常生活活動，直至生活完全自理。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床指標：比較2組手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用等臨床指標的差異；手術結束后記錄2組患者手術時間與術中出血量。對于具有下述出院指證[6](①體溫正常，實驗室檢查結果正常；②術后切口愈合良好，拔除引流管，切口無感染。③術后X線檢查證實股骨假體位置滿意，在助步器輔助下能下地行走，無需住院處理的合并癥與并發(fā)癥)則可出院，以入院至出院之間的時間作為住院時間，同時出院時統(tǒng)計住院費用。

1.4.2 圍手術期并發(fā)癥：比較2組患者深靜脈血栓形成與泌尿系統(tǒng)感染等圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率的情況。

1.4.3 髖關節(jié)功能：參照Harris 評分標準[7]，評定內容包括關節(jié)畸形、關節(jié)活動、關節(jié)功能與疼痛程度等四個項目，總分值100分，分值越高提示髖關節(jié)功能越佳。

1.4.4 日常生活活動能力：參照Barthel指數(shù)標準[8]，主要包括上下樓梯、平地行走、床椅轉移、如廁、大小便控制、穿衣、修飾、洗澡與進食等方面，分值越高提示日常生活活動能力越佳。

1.4.5 生活質量：參照生活質量調查問卷[9]，內容主要包括康復態(tài)度、對疾病的認知、心理狀態(tài)、自理能力、面部表情、疲乏、疼痛程度、精神狀況、睡眠狀況與食欲狀況等十個項目，采用五分級評分系統(tǒng)，分別評定1～5分，總分值10～50分，分值越高提示生活質量越佳。

1.4.6 質量控制：由嚴格培訓的兩名骨科主治醫(yī)師指導研究對象填寫一般資料(性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況與醫(yī)療付費方式等)，量表一致性檢驗Kappa值>0.85。由兩名固定的非臨床試驗參與的資深護理人員準確錄入與核對數(shù)據(jù)，避免臨床試驗參與者個人因素對指標評價產生的偏倚，提高評價客觀性。

2 結果

2.1 2組患者臨床指標比較 觀察組患者住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，住院費用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)住院時間(d)住院費用(萬元)觀察組89．65±13．21201．34±32．1512．32±2．353．76±0．29對照組88．21±12．95261．35±21．8718．65±4．014．11±0．49t值0．57211．34110．0084．517P值0．412<0．01<0．01<0．01

2.2 2組患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者圍手術期并發(fā)癥(深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 2組患者Harris 評分比較 手術前，2組患者Harris 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3、6個月，全部患者Harris 評分明顯高于手術前(t=33.987、40.598、38.984、51.134，均P<0.01)，其中觀察組Harris 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后6個月，全部患者Harris 評分明顯高于術后3個月，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.253、12.712，均P<0.01)。見表4。

表3 2組患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=54,例(%)

表4 2組患者Harris 評分比較 n=54,分,

注：與手術前比較，*P<0.01；與術后3個月比較，#P<0.01

2.4 2組患者Barthel評分比較 手術前，2組患者Barthel評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3、6個月，全部患者Barthel評分明顯高于手術前(t=38.705、48.631、30.551、43.135，均P<0.01)，其中觀察組Barthel評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后6個月，全部患者Barthel評分明顯高于術后3個月，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.951、8.163，均P<0.01)。見表5。

表5 2組患者Barthel指數(shù)比較 n=54,分,

注：與手術前比較，*P<0.01；與術后3個月比較，#P<0.01

2.5 2組患者生活質量評分比較 手術前，2組患者生活質量評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3、6個月，患者生活質量評分明顯高于術前(t=29.890、113.466、25.558、61.024，均P<0.01)，其中觀察組生活質量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后6個月，患者生活質量評分明顯高于術后3個月，差異有統(tǒng)計學意義(t=55.669、41.122，均P<0.01)。見表6。

表6 2組患者生活質量評分比較 n=54,分,

注：與手術前比較，*P<0.01；與術后3個月比較，#P<0.01

3 討論

3.1 基于快速康復理念的護理干預在髖關節(jié)置換術后患者中的目的與意義 髖關節(jié)置換術是治療髖關節(jié)病變的主要手段，但由于手術操作復雜，術后康復常常需要一個漫長的過程。與髖關節(jié)置換手術操作技術的相比，目前關于術后康復技術相對滯后，導致部分患者不能達到預期的效果，尤其對于術前合并髖關節(jié)功能欠佳的患者。分析髖關節(jié)置換術后患者康復滯后的原因如下：(1)缺乏克服髖關節(jié)功能欠佳的康復方法，缺乏克服長期存在康復難點的方法；(2)缺乏規(guī)范系統(tǒng)化的康復訓練程序，術后康復較為隨意；(3)康復醫(yī)師對于快速康復理念的重視度不足，從而延長康復時機[10]。快速康復理念是指術后早期實施綜合有效積極的康復護理對策，以減少術后并發(fā)癥與手術應激反應程度，從而促進髖關節(jié)置換術后患者的康復進程，縮短住院時間，節(jié)省住院費用。髖關節(jié)置換術后康復的主要目的為重建髖關節(jié)的穩(wěn)定性、恢復髖關節(jié)周圍肌群功能，促進患側肢體血液循環(huán)，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生風險[11]。相關文獻表明：在制動條件下，疏松結締組織可能在7 d內轉變?yōu)橹旅芙Y締組織，若未提供對抗性拉力，膠原蛋白出現(xiàn)進行性壓縮現(xiàn)象[12]。髖關節(jié)置換術后2周，其髖關節(jié)活動功能部分喪失；髖關節(jié)置換術后2～3周，髖關節(jié)功能喪失呈可逆性；髖關節(jié)置換術后6周以上，髖關節(jié)功能恢復緩慢；髖關節(jié)置換術后8～9周，髖關節(jié)功能則不可恢復[13]。另有文獻還顯示，髖關節(jié)置換術后2 d關節(jié)周圍開始出現(xiàn)新生膠原組織，若不活動或活動量不足則可能導致周圍組織粘連，從而嚴重影響髖關節(jié)功能[14]。因此，基于快速康復理念的護理干預對于恢復患側肢體髖關節(jié)功能具有重要的意義。本研究結果表明，與常規(guī)護理患者比較，基于快速康復理念的護理干預有助于明顯縮短住院時間，減少術中出血量，降低住院費用，且不增加深靜脈血栓形成與泌尿系統(tǒng)感染等圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生風險。揭示了基于快速康復理念的護理干預確?；颊咴缙谙麓不顒樱瑥亩@著降低圍術期并發(fā)癥，縮短住院時間，減少住院費用，其對髖關節(jié)置換術后患者關節(jié)恢復具有滿意的效果。

3.2 基于快速康復理念的護理干預在改善髖關節(jié)置換術后患者生活質量的重要性 基于快速康復理念的護理干預通過加強術前健康宣教、心理護理；術中麻醉配合；術后控制補液、早期營養(yǎng)支持、早期進食、充分鎮(zhèn)痛與術后早期康復訓練，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風險，減少手術應激反應程度。同時，基于快速康復理念的護理干預要求術中盡量不留置引流管與尿管。由于留置引流管可能增加感染與失血的發(fā)生風險；留置尿管可能增加泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生風險，從而延遲術后下床時間，嚴重影響術后康復情況[15]。術后疼痛程度嚴重影響患者的康復進程，基于快速康復理念的護理干預重視術后充分鎮(zhèn)痛，以有效緩解焦慮、抑郁等負面情緒，確?；颊咴跓o痛條件下實施早期康復訓練[16]?；诳焖倏祻屠砟畹淖o理干預有助于減輕手術應激反應程度，降低腸麻痹、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風險[17]。同時，基于快速康復理念的護理干預有助于促進患者早期康復訓練與進食，促進胃腸道功能的恢復，為加速康復進程贏得了時間，明顯改善髖關節(jié)功能、日常生活活動能力與生活質量。本研究結果顯示，手術前，基于快速康復理念的護理干預與常規(guī)護理干預患者Harris、Barthel與生活質量評分比較差異無顯著性，術后3、6個月，全部患者上述指標明顯高于手術前，其中基于快速康復理念的護理干預在髖關節(jié)功能、日常生活活動能力與生活質量的改善程度明顯優(yōu)于常規(guī)護理患者?？焖倏祻屠砟钕鄬ΤＲ?guī)理念更重視以往被忽略的領域，如重視術后鎮(zhèn)痛，早期下床活動，促進髖關節(jié)恢復；重視營養(yǎng)支持處理，改善康復質量，提高日常生活活動能力與生活質量。

綜上所述，基于快速康復理念的護理干預有助于明顯改善髖關節(jié)置換術后患者住院時間與住院費用，并提高髖關節(jié)功能與日常生活能力，從而明顯改善生活質量，值得臨床推廣應用。

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222002 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院脊柱關節(jié)科