耿同會 李同妙 胡春燕 張東雪

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.039

血液透析治療兩班次之間最佳凈塵時間研究

耿同會 李同妙 胡春燕 張東雪

目的為有效防控透析患者院內感染，探討兩班次血液透析治療之間最佳凈塵時間。方法選取血液凈化中心(簡稱血透室)的中央治療區(qū)域(面積56 m2)做為采樣區(qū)，根據(jù)每班次治療結束是否給予凈塵措施，設對照組與干預組，單日不采取凈塵措施為對照組，干預組雙日實施環(huán)境凈塵措施。分別采集治療前(晨起)，第1班次透析治療結束終末處理后10 min、20 min、30 min、35 min，在采樣區(qū)每個時間點，放置營養(yǎng)瓊脂糖培養(yǎng)基5個、以自然沉降法充分暴露5 min，而后送檢微生物室進行細菌培養(yǎng)，連續(xù)采樣2周。采用重復測量方差分析，對5個時間點的培養(yǎng)結果進行統(tǒng)計分析。結果與試驗組相比，透析治療前(晨起)空氣培養(yǎng)菌落數(shù)(3.29±0.18)cfu/皿，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.457，F(xiàn)=0.652)；凈塵時間≤ 20 min時菌落計數(shù)(6.09±1.11)cfu/皿，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.449,F=0.165)；凈塵30 min時菌落計數(shù)達最低(3.58±0.41)cfu/皿，(t=2.966，F(xiàn)=0.007)，凈塵30 min時空氣中懸浮菌落數(shù)≤4 cfu/皿。結論兩班次透析治療之間是否凈塵及凈塵時間長短影響室內空氣質量，隨著凈塵時間的延長空氣中懸浮的菌落總數(shù)逐漸降低，凈塵時間不足30 min時，室內菌落含量≥4 cfu/皿,凈塵時間30 min以上室內菌落含量≤4 cfu/皿，達到《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及2010版血液凈化標準化操作規(guī)程中Ⅲ類環(huán)境的要求。

血液透析；凈塵時間；院內感染；院感防控；細菌含量

據(jù)報道，院內感染是透析患者死亡的主要原因之一，居于第二位[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，透析室環(huán)境質量是透析院感質控的基礎，不規(guī)范管理是醫(yī)院感染發(fā)生的重要因素[2]。近年來，因透析環(huán)境分區(qū)布局不合理、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差導致的院內感染已成為公共衛(wèi)生問題[3]，引起了各級衛(wèi)生行政部門及各醫(yī)療機構管理者的高度關注和重視，2010年衛(wèi)生部連續(xù)出臺了《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程》等。但作為環(huán)境衛(wèi)生學要求較低的血透室空氣質量(IAQ)還未受到重視，尤其是透析治療兩班次之間是否凈塵、凈塵時間，目前在有關透析室感染管理的報道中還未提出，鑒于各級醫(yī)療機構的血透室兩班次治療之間的凈塵時間不一，本研究擬通過采集兩班次治療之間不同時間點的室內空氣懸浮物，探索兩班次之間是否凈塵及最佳凈塵時間以確保室內空氣質量達標。

1 對象與方法

1.1 實驗對象 血透室內空氣、物品表面[透析治療大廳中央?yún)^(qū)域(面積56 m2)10號透析機頂蓋及操作臺面]。

1.2 儀器及試劑 恒溫培養(yǎng)箱:日本產(chǎn) MIR-262;營養(yǎng)瓊脂平板培養(yǎng)基;無菌咽拭子。

1.3 終末處理及凈塵措施。

1.3.1 透析治療結束，嚴格按照《透析室消毒隔離制度》進行消毒滅菌。

1.3.2 開窗通風：透析治療結束患者全部離開透析室后，打開南北兩面的窗戶，增加空氣對流及提高空氣流動速率，稀釋空氣中懸浮物；在窗戶打開的狀態(tài)下，更換床上物品，一人一用一更換。

1.3.3 使用含5%有效氯浸泡(至少浸泡30 min)過的墩布濕式擦拭地面、一般情況下用含5%有效氯浸泡(至少浸泡30 min)過的軟布擦拭臺面、機器表面、床檔等(一物一巾)；疑有血跡時先用1 500 mg/L含氯消毒液浸泡的軟布擦拭，再用500 mg/L含氯消毒液浸泡的軟布擦拭。

1.3.4 每班次患者透析結束全部離開透析室、清場。

1.3.5 凈塵之間減少人員走動及進行各項操作，以加速懸浮物自然沉降。

1.3.6 每一班次的患者更換衣服及拖鞋后再進入透析室。

1.4 采樣方法

1.4.1 采集時間：分別于治療前(晨起)、終末處理后10 min、20 min、30 min 、35 min等5個時間點采集標本，連續(xù)采樣2周。

1.4.2 采集方法：按《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準(GB15982-1995)》規(guī)定的空氣采樣法，通過自然沉降法，用直徑9 cm 的營養(yǎng)瓊脂糖培養(yǎng)平板，放置在距地面100 cm、離墻25 cm的區(qū)域(東、南、西、北、中共5個點)各放1個培養(yǎng)基，打開平板蓋充分暴露營養(yǎng)瓊脂糖5 min蓋蓋，手不可觸摸蓋子的內面；透析患者全部上機治療后，用2個咽拭子分別在透析機的頂蓋中央、操作臺面5 cm×5 cm 區(qū)域面積上作單向涂抹后，試管口在酒精燈火焰上部消毒，立即將拭子插入試管中，塞緊瓶塞，立即送檢。

1.4.3 細菌培養(yǎng)：樣本及時送我院微生物室，置37℃恒溫培養(yǎng)箱內，培養(yǎng)48 h觀察并計算菌落數(shù)。

1.5 評價標準依據(jù) GB15982-1995《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》[2]及按照2010 年版《血液凈化標準操作規(guī)程》規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境的空氣細菌總數(shù)≤4 cfu/皿；物品表面的菌落數(shù)≤10 cfu/cm2的有關規(guī)定執(zhí)行。

2 結果

2.1 不同凈塵時間點空氣菌落計數(shù) 干預后30 min差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；晨起、終末處理10 min、20 min、35 min 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，凈塵30 min時空氣中懸浮的菌落數(shù)達到《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中Ⅲ類環(huán)境要求。見表1。

表1 不同凈塵時間點空氣菌落計數(shù) cfu/皿,

注：與晨起比較，*P<0.05；與10 min比較，#P<0.05

2.2 第二班次透析治療時2組間物表的菌落計數(shù)達標率比較 第二班次透析治療時，干預組物表菌落計數(shù)達標率明面高于對照組(P<0.05)。凈塵30 min時空氣中懸浮的菌落數(shù)達到《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中Ⅲ類環(huán)境要求。見表2。

表2 第二班次透析治療時兩組間物表的菌落計數(shù)達標率比較 n=12

3 討論

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生與醫(yī)院感染的密切關系被越來越多的研究所證實[4]，2010年衛(wèi)生部頒布的血液凈化標準化操作規(guī)程中規(guī)定透析中心(室)為Ⅲ類環(huán)境，其空氣中細菌含量不超過500 cfu/m3(采用5 min 菌落數(shù)不能超過4 cfu/皿)，為保證環(huán)境質量持續(xù)達標，要求定期對環(huán)境質量監(jiān)測，至少每個月1次。目前國內各級醫(yī)療機構的院感質控組每月對室內空氣質量監(jiān)測均在“凈化”后，以靜態(tài)下的監(jiān)測結果來評判透析中心(室)的空氣質量，其缺乏科學性，而臨床工作環(huán)境是動態(tài)的,因此動態(tài)監(jiān)測才能真實反映透析中心(室)空氣質量。在日常護理工作中如何動態(tài)觀察及控制室內空氣菌落數(shù),以確保透析中心(室)的空氣質量，降低由此引發(fā)相關的院內感染是非常重要和緊迫的院感管理問題,是醫(yī)院感染管理者亟待解決的重要問題和研究的重大課題[5]。

隨著疾病譜的改變及醫(yī)保報銷比例的提高，血液透析患者越來越多，各級醫(yī)療機構紛紛在透析治療空間基本不變的情況下擴增透析機及床位，導致“狹小”的空間內容納著諸多的機器、人、物，室內環(huán)境質量不容樂觀。據(jù)報道30%～80%血液透析患者存在不同程度的營養(yǎng)不良、貧血、自身免疫力低下，因此透析中心(室)成為醫(yī)院感染的高發(fā)科室[6,7],感染率可高達14.2%～49.2%，其中肺部感染占46.15%，患者因肺炎死亡的是普通人群的14～16倍[8]，靜脈導管感染占17.95%，嚴重影響著患者的生活質量和生存期，室內空氣品質越來越受關注,成為醫(yī)院感染控制的重點區(qū)域。

室內微生物在空氣中以氣溶膠的形式存在,隨著呼吸氣流進入人體。不同粒徑的氣溶膠會進入人體組織造成傷害,致病空氣微生物種屬還會產(chǎn)生或攜帶對人體有害的毒素引起疾病。室內環(huán)境是人類接觸最為頻繁、最為密切的外環(huán)境之一,同一室內不同的人員密度、通風狀態(tài)、溫濕度等影響著室內微生物濃度；文獻報道上課教室在秋冬季，室內CO2濃度超標最為嚴重,最高可達5 199 ppm,在門窗緊閉情況下,室內CO2濃度增長率與室內面積成反比。同樣對人員密集、頻繁更換被服、機器散熱的這一特殊透析場所，成為空氣微生物聚集地，嚴重威脅著患者的健康。目前80%以上終末期腎病患者，依靠血液透析來維持生命，常因營養(yǎng)不良、免疫力低下、長期接受各種侵入性操作、機體的防御屏障被破壞，導致患者感染死亡的重要原因之一。

我院血液透析中心為降低醫(yī)院感染發(fā)生率，要求在進行無菌操作時，如患者動靜脈內瘺的穿刺、上下機及中心靜脈導管換藥時，提前30 min關閉門窗及空調，減少人員走動，停止更換床上物品，達到降低空氣中懸浮的菌落數(shù)，同時盡量縮短中心靜脈導管腔及隧道口在空氣中暴露的時間，在本研究期間我院經(jīng)中心靜脈導管透析的38例患者無1例因環(huán)境微生物超標導致的中心靜脈導管相關性感染發(fā)生。目前盡管各級醫(yī)療機構采用各種凈化裝置去除空氣中的浮游細菌,但不能有效清除吸附在物體表面的菌落,如被服、頭發(fā)、機器表面等，當每班次透析治療結束，護士更換被服、擦拭機器、地面及人員走動時，室內懸浮物的分布發(fā)生動態(tài)變化、形成新的氣流，空氣中的塵粒和棉絮會隨著這些氣流游動使室內菌落總數(shù)急劇上升，這一研究結果與王穎等[9]報道的兩班次之間的終末處理會進一步增加菌落的沉降率相一致。石利華等[10]實驗結果表明人員不同活動狀態(tài)細菌菌落數(shù)有顯著性差異(P<0.05)，人員多、操作多、走動多時細菌菌落數(shù)高于正常值。護理活動多且相對集中的患者下機、更換被服、擦拭機器、地面等，此時間段空氣塵埃及細菌明顯增多，人員走動又加速了氣懸微生物的播散。

本研究結果顯示晨起靜態(tài)狀態(tài)下室內空氣懸浮菌落數(shù)符合Ⅲ類環(huán)境，菌落數(shù)(3.29±0.18)cfu/皿，(t=0.457,F=0.652)；終末處理動態(tài)狀態(tài)下10 min、20 min室內空氣懸浮菌落數(shù)均≥4 cfu/皿；隨凈塵時間的延長，空氣浮游菌落數(shù)量下降，當凈塵時間達30 min室內空氣懸浮菌落數(shù)下降至(3.58±0.41)cfu/皿(t=2.966,F=0.007)，凈塵30 min以上室內空氣懸浮菌落數(shù)趨于穩(wěn)定。

在臨床護理工作中加強室內環(huán)境管理，保持清新的空氣，降低空氣中微生物的密度，可有效切斷感染的傳播途徑，防止醫(yī)院感染的播散和暴發(fā)的最經(jīng)濟有效的措施，是醫(yī)院護理質控的一方面。近年來，室內空氣消毒的新理念，逐漸淘汰具有不良反應的空氣消毒方法，提倡利用自然通風換氣及自然界中的光、電、聲、射線等物理因子對空氣中的各種微生物進行截獲、殺滅，使其不能生長繁殖的空氣凈化方法，達到持續(xù)空氣凈化和避免二次環(huán)境污染，降低室內空氣污染的有效措施，開窗通風能在短時間內置換室內空氣，稀釋室內微生物，降低室內微生物的密度，另外通風還可調節(jié)室內的溫度、濕度；從成本、便利、傷害等多方面考慮，開窗通風對凈化室內懸浮的微生物而言，操作簡單、經(jīng)濟有效、安全環(huán)保的空氣凈化方法，值得臨床推廣。

工作中落實《醫(yī)院感染管理制度》，下機后的終末處理時間段是空氣及物體表面含菌量最多階段，開窗通風、濕式清掃、擦拭消毒地面、物體表面、減少人員走動、患者清場等手段可避免灰塵飛揚，是降低空氣中懸浮物最有效的方法。通過實施規(guī)范化管理，強化了醫(yī)護人員及保潔人員院感防控意識，建立和完善院感防控管理體制，注重院感過程管理和環(huán)節(jié)質控；建立《空氣質量監(jiān)測制度》，專人負責，在監(jiān)測中不斷調整，每月一次規(guī)范空氣培養(yǎng)操作，監(jiān)測不同時間段的空氣質量均需達到三類空氣質量標準，除了對菌落數(shù)的監(jiān)測，溫濕度的監(jiān)測也同樣不可忽視。有研究表明，有效的環(huán)境和物體表面消毒對阻斷微生物傳播、預防醫(yī)院感染必不可少[11]。本研究發(fā)現(xiàn)透析治療兩班次之間凈塵時間及凈塵方式對透析中心(室)環(huán)境有直接影響，同時凈塵時間的長短也影響著透析班次的周轉，是透析治療班次高效率運轉的關鍵因素之一。目前由于缺少標準的兩班次之間凈塵時間，各級醫(yī)療機構的透析中心(室)凈塵時間不統(tǒng)一，有的甚至不凈塵，患者不清場，根本沒有凈塵的概念。本研究通過對兩班次治療之間的凈塵時間與室內空氣懸浮菌落數(shù)的比對，發(fā)現(xiàn)兩班次之間的凈塵時間至少30 min才能確保室內空氣質量 ，另外還發(fā)現(xiàn)凈塵30 min既達到了室內空氣凈化，又使透析中心(室)治療班次實現(xiàn)了高效率運轉，減少資源浪費和提高了工作效率[12]。

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R 459.52

A

1002-7386(2017)21-3345-03

2017-05-11)

項目來源：河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃(編號：ZD20140191)

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院腎內科