賀峰+白建云+霍建臻

[摘要] 目的 探討椎旁神經(jīng)阻滯與肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折手術(shù)麻醉的臨床效果。 方法 選取2010年10月～2013年10月于榆林市第二醫(yī)院行手術(shù)治療的鎖骨骨折患者76例。根據(jù)麻醉方案分為兩組，每組各38例。對照組采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯，觀察組采用椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯。比較兩組患者心率及無創(chuàng)血壓的改變情況、神經(jīng)阻滯情況、手術(shù)麻醉效果、并發(fā)癥情況。 結(jié)果 兩組患者的心率和無創(chuàng)血壓在麻醉前、切皮時、骨折復位時差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組患者C5、C6、T2的神經(jīng)阻滯完善率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組患者C4的神經(jīng)阻滯完善率明顯低于對照組，C7、C8、T1的神經(jīng)阻滯完善率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組患者手術(shù)麻醉效果優(yōu)良率明顯高于對照組（P < 0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯與肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯均是鎖骨骨折手術(shù)的有效麻醉方法。椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果更佳，患者神經(jīng)支配區(qū)域的阻滯完善率更高。

[關(guān)鍵詞] 椎旁神經(jīng)阻滯；頸淺叢神經(jīng)阻滯；肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯；鎖骨骨折；麻醉

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（a）-0081-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of paravertebral nerve block （PCNB） and interscalene groove brachial plexus block （IGBPB） combined with superficial cervical plexus block （SCPB） in surgical anesthesia for clavicle fracture. Methods 76 patients with clavicle fractures underwent operation in the Second Hospital of Yulin City from October 2010 to October 2013 were selected. According to anesthesia plan， patients were divided into two groups， each group had 38 cases. Patients in the control group were treated with IGBPB+SCPB. Patients in the observation group were treated with PCNB+SCPB. Changes of heart rate and non-invasive blood pressure， nerve block condition， surgical anesthetic effect， complications were compared between the two groups. Results There were no significant differences in heart rate and non-invasive blood pressure at time of before anesthesia， skin incision， fracture restoration between the two groups （P > 0.05）. There were no significant differences in nerve block improvement rates of C5， C6， T2 between the two groups （P > 0.05）； nerve block improvement rate of C4 in the observation group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）； nerve block improvement rates of C7， C8， T1 in the observation group were significantly higher than that in the control group （P < 0.05）. Excellent rate of surgical anesthesia in the observation group was higher than that in the control group （P < 0.05）. Incidence of complication in the observation group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion PCNB+SCPB and IGBPB+SCPB are effective anesthesia methods in surgical anesthesia for clavicle fracture. Anesthesia effect of PCNB+SCPB is better， which has higher complete block rate in innervation area.

[Key words] Paravertebral nerve block； Superficial cervical plexus block； Interscalene groove brachial plexus block； Clavicle fracture； Anesthesiaendprint

鎖骨位于胸廓的頂部前方，全長位于皮下，為上肢帶與軀干連接的惟一骨性結(jié)構(gòu)，易遭受外力發(fā)生骨折，是臨床骨科的常見病癥，手術(shù)治療是鎖骨骨折的首選治療方案[1-2]。不同的麻醉方法取得的麻醉效果也不同，在鎖骨骨折手術(shù)中發(fā)揮著重要作用，常用的麻醉方法為椎旁神經(jīng)阻滯、頸淺叢神經(jīng)阻滯、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯等[3-4]。為了尋求更加有效的麻醉方法，應(yīng)根據(jù)患者的神經(jīng)支配區(qū)域?qū)嵤┯嗅槍π缘纳窠?jīng)阻滯方法。本次研究采用椎旁神經(jīng)阻滯與肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯兩種方法，取得了顯著效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月～2013年10月榆林市第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的鎖骨骨折患者76例，均為單側(cè)鎖骨骨折，經(jīng)影像學檢查確診，采取手術(shù)治療方案。參考美國麻醉師協(xié)會制定的分級標準（ASA分級）：Ⅰ級42例，Ⅱ級34例；年齡17～53歲，平均（29.8±10.7）歲；男51例，女25例；體重為45～76 kg，平均（61.2±11.4）kg。排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、血液病、免疫性疾病、腫瘤疾病、精神疾病、手術(shù)禁忌證的患者。根據(jù)麻醉方案分為兩組，各38例。對照組采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯，ASA Ⅰ級22例，Ⅱ級16例；年齡18～53歲，平均（30.1±11.3）歲；男25例，女13例；體重為45～74 kg，平均（60.9±10.8）kg。觀察組采用椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯，ASAⅠ級20例，Ⅱ級18例；年齡17～52歲，平均（29.6±10.5）歲；男26例，女12例；體重46～76 kg，平均（61.4±11.2）kg。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級等基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，已取得患者及家屬知情同意。

1.2 方法

在麻醉前30 min給予患者肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g，配制神經(jīng)阻滯液，成分為1%利多卡因和0.2%羅哌卡因。觀察組患者采用椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯的麻醉方法。先行椎旁神經(jīng)阻滯，患者頭屈曲坐位，在C型臂X線機的輔助下觀察具體情況，以確定T1橫突平面，在正中旁開3 cm的位置，使用10 cm 7號腰麻穿刺針進行穿刺，垂直刺入患者皮膚后，確保針尖觸及椎板外側(cè)，讓針體的穿刺深度標志物固定于距離皮膚1 cm的位置，退針到皮下，然后改變進針方向，順著椎板下緣緩緩進針，針尾接注射器，持續(xù)加壓空氣，等針尖刺透患者的肋橫突韌帶進入到胸椎椎旁間隙后，感覺阻力消失，此時針體標志物會觸及皮膚，回吸時未見腦脊液和血液，注射混合液4 mL。觀察患者5 min內(nèi)有無發(fā)生呼吸抑制。穿刺針順著椎板上緣緩緩進針，空氣阻力消失表明針尖已進入到頸椎椎旁間隙，注射混合液10 mL，觀察患者15 min內(nèi)有無發(fā)生呼吸抑制。再行頸淺叢神經(jīng)阻滯，取患者仰臥，將頭偏向?qū)?cè)，選擇患側(cè)頸外靜脈和胸鎖乳突肌交點后緣作為穿刺點，在頸淺筋膜下注藥6 mL即可。對照組患者采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯的麻醉方法。先行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，向患者的前、中斜角肌肌間溝頂點、內(nèi)后進針，直到患者主訴肩部出現(xiàn)異常感覺時停止，回吸時未見腦脊液和血液，注射混合液15 mL，觀察患者15 min內(nèi)的麻醉效果。然后實施頸淺叢神經(jīng)阻滯，操作方法同觀察組。

1.3 觀察指標

觀察麻醉前、切皮時、骨折復位時患者心率及無創(chuàng)血壓；觀察患者神經(jīng)阻滯情況（C4～T2）及手術(shù)麻醉效果；觀察并發(fā)癥情況，包括麻醉藥物的毒性反應(yīng)、霍納綜合征、膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯。

1.4 評價標準

患者神經(jīng)阻滯完善情況評價采用神經(jīng)阻滯15 min后患者的感覺評分，采用4級評分法[5]，其中，0分為患者的感覺無減退，1分為患者的刺痛感覺減弱，2分為患者的刺痛感覺消失，3分為患者的觸覺消失。2分和3分為神經(jīng)阻滯完善。

患者的手術(shù)麻醉效果評價[6]，①優(yōu)：治療過程中，患者無痛，無需使用任何鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，神經(jīng)阻滯范圍和深度完全符合手術(shù)要求；②良：治療過程中，患者感覺微痛，神經(jīng)阻滯范圍和阻滯深度不能達到手術(shù)要求，需要使用輔助藥物才能完成；③差：治療過程中，患者明顯疼痛，神經(jīng)阻滯范圍和阻滯深度完全不能達到手術(shù)要求。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點心率及無創(chuàng)血壓比較

兩組患者麻醉前、切皮時、骨折復位時心率和無創(chuàng)血壓差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者神經(jīng)阻滯情況比較

兩組患者C5、C6、T2神經(jīng)阻滯完善率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組患者C4神經(jīng)阻滯完善率明顯低于對照組，C7、C8、T1神經(jīng)阻滯完善率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)麻醉效果比較

觀察組患者手術(shù)麻醉效果優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

鎖骨位于胸廓的頂部前方，為上肢帶與軀干連接的唯一骨性結(jié)構(gòu)，易遭受外力發(fā)生骨折，在兒童時期尤為多見。鎖骨骨折占全身骨折的5.98%[7-9]，分析致傷原因，多為間接與直接暴力造成，其中間接暴力較多[10-11]?；颊叨啾憩F(xiàn)為鎖骨骨折處局部腫脹、畸形，骨折近段上翹，上臂連同肩下墜，多伴有不同程度的合并損傷[12-14]，如氣胸，胸部、肩部的骨折以及神經(jīng)、血管損傷等，明顯增加手術(shù)治療難度。在切開骨折部位進行內(nèi)固定時，對患者造成的疼痛刺激較大，可誘發(fā)明顯的生理應(yīng)激反應(yīng)，使心率和呼吸頻率加快，血壓升高，間接影響患者的手術(shù)治療效果。因而，給予有效的神經(jīng)阻滯是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵之一[15-17]。endprint

臨床用于鎖骨骨折手術(shù)的神經(jīng)阻滯方法有多種，不同的神經(jīng)阻滯方法取得的效果不同，其中常用的方法為臂叢神經(jīng)阻滯和頸叢神經(jīng)阻滯[18-19]。原因在于機體鎖骨皮膚表面主要由C3～C4神經(jīng)根的頸叢神經(jīng)所支配，而鎖骨深層部位的肌肉組織主要由C5～C6神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)所支配，因而要同時實施臂叢神經(jīng)阻滯和頸叢神經(jīng)阻滯才可取得顯著的麻醉效果。本研究中對照組采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯，術(shù)中需要在患者出現(xiàn)異感時進行準確定位，難度較大，反復穿刺增加了患者的身體創(chuàng)傷，由于周圍生理結(jié)構(gòu)的特異性，也可造成不同程度的膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯，增加了手術(shù)的意外風險。而觀察組患者采用了椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯，這種方法不同于對照組，具有諸多優(yōu)點：①椎旁神經(jīng)阻滯的操作方法很簡單，也不會對患者造成嚴重的身體創(chuàng)傷，利于患者術(shù)后的盡早恢復，取得的神經(jīng)阻滯效果也非常顯著，引發(fā)的不良反應(yīng)很少。②由于機體生理結(jié)構(gòu)的特殊性，椎旁間隙有延續(xù)性，因而在一個階段內(nèi)注藥就可實現(xiàn)多個階段的神經(jīng)阻滯，無需反復穿刺，減少了手術(shù)操作難度。③椎旁神經(jīng)阻滯的穿刺點遠離患者的手術(shù)操作區(qū)域，實施穿刺操作不會受到局部麻醉藥物擴散的影響，可保證手術(shù)的順利進行。④將T1橫突作為定位標志，可有效實現(xiàn)對C4～C8多個節(jié)段的有效神經(jīng)阻滯，使得神經(jīng)支配區(qū)域的阻滯效果大幅提升。

頸叢神經(jīng)阻滯是鎖骨骨折手術(shù)中最為常用的一種神經(jīng)阻滯方法，諸多研究表明，其可有效實現(xiàn)患者手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)阻滯，保證手術(shù)的順利進行，對于改善患者預后，具有重要價值[20-21]。理論上，單純實施頸叢神經(jīng)阻滯是可以完全覆蓋手術(shù)區(qū)域的，但在鎖骨內(nèi)側(cè)部位實施手術(shù)時，可造成嚴重的局部疼痛和不適感覺，此時需要使用鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛藥物才可確保手術(shù)的順利進行。因而，聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯或椎旁神經(jīng)阻滯，可從多個方面確保麻醉效果。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉前、切皮時、骨折復位時心率和無創(chuàng)血壓差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），說明椎旁神經(jīng)阻滯與肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯均是鎖骨骨折手術(shù)的有效麻醉方法。兩組患者C5、C6、T2神經(jīng)阻滯完善率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），觀察組患者C4神經(jīng)阻滯完善率明顯低于對照組，C7、C8、T1神經(jīng)阻滯完善率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），說明椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯在神經(jīng)支配區(qū)域的阻滯效果更好。觀察組患者手術(shù)麻醉效果優(yōu)良率明顯高于對照組（P < 0.05），說明椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果更佳。雖然觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，但主要為霍納綜合征，未經(jīng)處理，于術(shù)后4 d自行消失，而對照組患者中出現(xiàn)1例膈神經(jīng)阻滯，1例喉返神經(jīng)阻滯，2例麻醉藥物的毒性作用。提示椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯具有較高安全性。

綜上所述，椎旁神經(jīng)阻滯與肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯均是鎖骨骨折手術(shù)的有效麻醉方法。椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果更佳，患者神經(jīng)支配區(qū)域的阻滯完善率更高，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-05-04 本文編輯：程 銘）

（本欄目主編：王 庚）endprint