李東旭+柳麗+狄才英

[摘要] 目的 觀察丙泊酚在院外多發(fā)傷患者氣管插管中的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析2013年10月～2015年6月石家莊市急救中心194例院外出診中急需氣管插管的多發(fā)傷患者，按照麻醉方法不同分為三組。A組（65例）插管前給予丙泊酚靜脈注射；B組（65例）插管前用2%鹽酸利多卡因氣管內(nèi)表面麻醉；C組（64例）插管前給予地西泮靜脈注射。記錄插管準(zhǔn)備時(shí)間、插管完成時(shí)間、咽部反射率、一次性插管成功率，以及用藥前（T0）、插管時(shí)（T1）及插管后1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）的心率（HR）及血壓（DBP、SBP）的變化情況。 結(jié)果 與B組相比，A組插管準(zhǔn)備時(shí)間及插管完成時(shí)間縮短，一次性插管成功率提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；與C組相比，A組插管準(zhǔn)備時(shí)間及插管完成時(shí)間明顯縮短，一次性插管成功率提高，插管后咽部反射率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與T0時(shí)相比，T1時(shí)三組SBP、DBP、HR均下降，A組下降更為明顯（P < 0.05）；T2時(shí)三組SBP、DBP、HR明顯增加，B組增加更為明顯（P < 0.05）。 結(jié)論 丙泊酚靜脈注射可明顯縮短氣管插管準(zhǔn)備時(shí)間、插管時(shí)間，提高插管成功率。三種藥物都能抑制氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)，但丙泊酚抑制氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化的效果更佳。

[關(guān)鍵詞] 丙泊酚；利多卡因；地西泮；院外急救；氣管插管

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（a）-0069-04

[Abstract] Objective To observe the application effect of Propofol in emergency tracheal intubation of patients with multiple trauma outside the hospital. Methods 194 cases of patients with multiple trauma need emergency tracheal intubation outside the hospital in Shijiazhuang Emergency Center from October 2013 to June 2015 were analyzed retrospectively. According to the methods of anesthesia， patients were divided into three groups. 65 cases in group A were given intravenous injection of Propofol before intubation； 65 cases in group B were given 2% Lidocaine Hydrochloride intratracheal superficial anesthesia before intubation； 64 cases in group C were intravenous Diazepam before intubation. Intubation preparation time， intubation completion time， pharyngeal reflectivity， one-time intubation success rate were recorded. The heart rate （HR） and blood pressure [systolic blood pressure （SBP） and diastolic blood pressure （DBP）] at before drug use （T0）， endotracheal intubation immediately （T1）， 1 min after intubation （T2）， 3 min after intubation （T3）， 5 min after intubation （T4） were observed. Results Compared with group B， the intubation preparation time， intubation completion time were shorter and the one-time intubation success rate was higher in group A （P < 0.05）. Compared with group C， the intubation preparation time， intubation completion time were shorter， the one-time intubation success rate was higher， and the pharyngeal reflectivity was lower in group A （P < 0.05）. Compared with T0， in the three groups at T1 the HR， SBP and DBP decreased， and in group A the decreasing was significant （P < 0.05）； at T2 the HR， SBP and DBP of the three groups increased， and in group B the increasing was significant （P < 0.05）. Conclusion Propofol intravenous injection can obviously shorten the intubation preparation time and intubation completion time， improve the success rate of intubation. Three kinds of drugs can suppress the cardiovascular response to tracheal intubation， but the effect of Propofol inhibits the changes of hemodynamic during endotracheal intubation is better.endprint

[Key words] Propofol； Lidocaine； Diazepam； Pre-hospital emergency； Endotracheal intubation.

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，城市建設(shè)和交通得到了高速發(fā)展，創(chuàng)傷呈不斷增多之勢，在我國已成為青壯年第1位死因，在造成人類總死亡的眾多原因中位列前三[1]。創(chuàng)傷中以多發(fā)傷發(fā)生率最高。多發(fā)傷是指在同一機(jī)械因素作用下，機(jī)體同時(shí)或相繼遭受兩處或兩處以上解剖部位或其中的臟器損傷，其中至少一處損傷可危及生命。多發(fā)傷患者的病情較重，常常存在多個(gè)組織、臟器損傷，死亡率較高。多發(fā)傷患者早期低氧血癥發(fā)生率可高達(dá)90%，緊急氣道管理是搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[2]。緊急氣管插管有利于充分吸痰，保證氣道通暢，糾正低氧狀態(tài)，為后續(xù)治療贏得時(shí)間。院外多發(fā)傷救治中現(xiàn)場氣管插管無疑是最理想的選擇。本研究對(duì)比利多卡因、丙泊酚、地西泮應(yīng)用于院外多發(fā)傷患者緊急氣管插管時(shí)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月～2015年6月石家莊市急救中心院前出診患者194例，均為在現(xiàn)場急救中需急診氣管插管的多發(fā)傷患者，其中，男127例，女67例；平均（33±14）歲；高處墜落損傷25例，刀砍損傷36例，跌倒損傷4例，交通事故損傷129例；損傷>2處者107例，≤2處者87例，其中，胸腹損傷34例，脊柱骨盆四肢損傷46例，顱腦損傷114例，合并休克156例；體重32～95 kg。按出診先后順序隨機(jī)分為三組，A組65例，B組65例，C組64例。三組在年齡、體重及性別方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

全部多發(fā)傷患者首先清除口腔分泌物及異物，面罩加壓給氧，插管前盡量使氧飽和度達(dá)到90%以上。給予止血、固定及抗休克等治療后予以氣管插管。

1.2.1 A組 用丙泊酚（商品名：靜安，制藥公司：Fresenius Kabi Deutschland GmbHD-61346 Bad Homburg v.d.H. Gemany）1.5～2 mg/kg（注藥速度2 mg/s）緩慢靜脈注射，達(dá)到鎮(zhèn)靜效果后立即予以氣管插管。

1.2.2 B 組 患者平臥，操作者位于患者頭端，采用2%鹽酸利多卡因注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022313）進(jìn)行咽喉黏膜表面噴霧麻醉，共噴3次。首先對(duì)舌背的后半部分及軟腭處噴霧麻醉，然后間隔1～2 min后，讓患者張開口腔，意識(shí)不清者可協(xié)助撐開口腔，對(duì)咽喉部位噴霧麻醉，最后間隔1～2 min后，以壓舌板輕輕提起患者舌根部，對(duì)準(zhǔn)喉頭，待吸氣時(shí)進(jìn)行噴霧麻醉。鹽酸利多卡因注射液應(yīng)用總量為3～5 mL。咽喉黏膜表面噴霧麻醉完成1～2 min后再進(jìn)行氣管插管，如仍有咳嗆、惡心或聲門活躍等反應(yīng)，可再次追加鹽酸利多卡因注射液。

1.2.3 C組 采用地西泮注射液（商品名：地西泮，天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020957）10～20 mg緩慢靜脈注射，注藥速度為5 mg/min，達(dá)到鎮(zhèn)靜效果后立即予以氣管插管。

1.2.4 其他 插管途徑均采用彎喉鏡片經(jīng)口明示氣管插管，插管深度為21～23 cm。所有患者均由同等熟練程度的院外出診醫(yī)師與護(hù)士協(xié)同配合進(jìn)行，一旦患者達(dá)到鎮(zhèn)靜效果后護(hù)士立即使用Sellick方法，避免胃內(nèi)容物的反流。全程持續(xù)監(jiān)測心電波形及SpO2。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較三組插管情況，包括插管準(zhǔn)備時(shí)間、插管完成時(shí)間、咽部反射情況及一次性插管成功情況；分別記錄三組患者在用藥前（T0）、插管時(shí)（T1）及插管后1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）的心率（HR）及血壓[舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）]變化情況；記錄插管后出現(xiàn)嗆咳、惡心嘔吐等咽部反射例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，同組間不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組插管情況比較

與B組比較，A組插管準(zhǔn)備時(shí)間、完成時(shí)間較短，一次性插管成功率較高（P < 0.05），兩組咽部反射率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與C組比較，A組插管準(zhǔn)備時(shí)間、完成時(shí)間較短，一次插管成功率較高，咽部反射率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 三組插管前后血壓、心率變化比較

A組患者T1時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP及HR均明顯低于T0時(shí)點(diǎn)（P < 0.05），B、C組變化不明顯（P > 0.05）；三組T2～T3時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP及HR均明顯高于T1時(shí)點(diǎn)（P < 0.05）；與B、C組比較，A組T1～T3時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP及HR均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

目前創(chuàng)傷是世界范圍內(nèi)普遍存在的健康問題，給國家、社會(huì)、家庭帶來沉重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效的院外急救治療是正式治療的前奏，同時(shí)也是提高患者存活率的關(guān)鍵[3]。多發(fā)傷急救的最佳目標(biāo)是在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最好的救治效果[4]。多發(fā)傷患者多存在嚴(yán)重的低氧血癥，臨床上呼吸困難、缺氧征象較明顯，易于發(fā)現(xiàn)，但也有臨床缺氧征象不明顯、僅有躁動(dòng)不安者，如不注意低氧血癥，給予強(qiáng)止痛劑，患者會(huì)發(fā)生呼吸停止[5]。如何快速有效的氣管插管，是每一名急救醫(yī)師常要考慮的問題。

本研究選擇三種臨床常用藥物：丙泊酚、利多卡因、地西泮，觀察對(duì)比其在院外氣管插管中的應(yīng)用效果。丙泊酚（2，6-雙異丙基苯酚）具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，還具有一定的鎮(zhèn)痛功效[6]。有研究表明，使用丙泊酚能夠有效增加氧離子傳導(dǎo)，激活GABA受體，在起到催眠、鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)能對(duì)脊髓、海馬和下丘腦神經(jīng)元的活動(dòng)產(chǎn)生抑制作用，并能降低顱內(nèi)壓，升高腦氧分壓，起到更好的腦保護(hù)效果[7-8]。利多卡因是目前應(yīng)用最多的局部麻醉藥之一，具有起效快、作用強(qiáng)、穿透力強(qiáng)和安全范圍較大等特點(diǎn)[9]。利多卡因咽喉和氣管內(nèi)表面麻醉能抑制氣管插管時(shí)的交感神經(jīng)反射，減少傷害性刺激的產(chǎn)生和傳入，從根本上抑制腎上腺髓質(zhì)的反應(yīng)，減輕了氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)[10-12]。但是利多卡因在氣管黏膜中吸收比較慢，如采用4%利多卡因?qū)嵤﹪姾?，起效時(shí)間為5 min內(nèi)，抵達(dá)峰值水平為8 min內(nèi)，時(shí)效可維持15～30 min[13]。地西泮為苯二氮類，具有鎮(zhèn)靜催眠的作用，為中樞神經(jīng)抑制藥，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的抑制，用于精神緊張、焦慮不安、抑郁、恐懼、失眠等神經(jīng)官能癥、肌肉痙攣及頑固性癲癇等，還可以抑制脊髓神經(jīng)，放松肌肉。靜脈注射地西泮后，可疏松緊張的肌肉，擴(kuò)張血管，緩解患者緊張情緒，從而有利于氣管插管的順利進(jìn)行[14]。endprint

本研究通過回顧分析發(fā)現(xiàn)，靜脈注射丙泊酚鎮(zhèn)靜后，患者心率及血壓均有所下降，這與其具有抑制交感神經(jīng)興奮的作用有關(guān)，可降低血壓，減慢心率[15]，緩解因氣管插管刺激而導(dǎo)致的心率和血壓上升。此外，丙泊酚在縮短氣管插管準(zhǔn)備時(shí)間與完成時(shí)間、提高一次插管成功率發(fā)面優(yōu)勢突出，但在減少咽部反射方面與應(yīng)用鹽酸利多卡因注射液組相比未見明顯優(yōu)勢。有研究表明丙泊酚和利多卡因二者均可降低咽部反射[16]。C組在靜脈注射地西泮后，患者心率及血壓有所下降，但不如A組顯著，咽反射例數(shù)與A、B組相比明顯增多。另外，A組和C組在靜脈注射藥物時(shí)均有患者出現(xiàn)了注射部位疼痛的不良反應(yīng)。有報(bào)道顯示，成年人麻醉誘導(dǎo)過程中注射疼痛發(fā)生率為28%～90%，兒童丙泊酚注射疼痛發(fā)生率為28%～85%[17-18]。有研究顯示，選擇較大血管和較慢的注射速度可使注射疼痛發(fā)生率減少、強(qiáng)度降低[19-20]。此外，臨床中常有應(yīng)用丙泊酚與利多卡因后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道[21-26]，故應(yīng)用時(shí)要引起重視。利多卡因表面麻醉操作略顯復(fù)雜，用時(shí)較長，操作設(shè)備在救護(hù)車上放置不方便，使其在院外使用存在很大局限性。

綜上所述，在院前多發(fā)傷患者緊急氣管插管中應(yīng)用丙泊酚臨床效果顯著，鎮(zhèn)靜效果明顯，起效快，一次性成功插管率高，相對(duì)安全，使用方便，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得在院外急救推廣。

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（收稿日期：2017-03-03 本文編輯：程 銘）endprint