馬淑君+吳志杰+黃玉琴

【摘要】 目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療精神分裂癥患者陰性癥狀的臨床療效。方法 96例精神分裂癥患者， 隨機(jī)分為高頻干預(yù)組、低頻干預(yù)組和對(duì)照組， 各32例。三組均給予口服奧氮平， 高頻干預(yù)組和低頻干預(yù)組在藥物治療基礎(chǔ)上合并相應(yīng)的rTMS治療， 對(duì)照組給予偽rTMS治療。評(píng)估三組陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)分、陰性癥狀評(píng)分和陽(yáng)性癥狀評(píng)分。結(jié)果 高頻干預(yù)組共脫落、剔除4例；低頻干預(yù)組共脫落、剔除2例；對(duì)照組共脫落、剔除3例；本試驗(yàn)完成率為90.6%（87/96）。與治療前比較， 治療后高頻干預(yù)組和低頻干預(yù)組的陰性癥狀評(píng)分均顯著降低， 同時(shí)兩組陰性癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組， 且高頻干預(yù)組的陰性癥狀評(píng)分減分率更明顯， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組的PANSS評(píng)分和陽(yáng)性癥狀評(píng)分均顯著降低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；高頻干預(yù)組和低頻干預(yù)組的PANSS評(píng)分低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 三組陽(yáng)性癥狀評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 rTMS治療能夠顯著改善精神分裂癥患者的PANSS評(píng)分和陰性癥狀， 高頻干預(yù)（10 Hz）對(duì)于陰性癥狀的改善效果更佳。

【關(guān)鍵詞】 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；精神分裂癥；臨床療效；高頻干預(yù)；低頻干預(yù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.016

精神分裂癥是常見(jiàn)的腦部疾病， 表現(xiàn)為陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀和認(rèn)知功能缺損[1]?？咕穹至阉幬锸侵委熅穹至寻Y的主要手段， 但對(duì)陰性癥狀的改善十分有限。研究表明， rTMS能通過(guò)刺激特定腦神經(jīng)以達(dá)到治療精神疾病的作用[2]， 具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、安全等特點(diǎn)[3]。在本課題組的前期研究中， 通過(guò)以rTMS刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)（DLPFC）作為輔助治療手段， 配合抗精神病類(lèi)藥物， 能夠顯著改善首發(fā)精神分類(lèi)癥患者的臨床癥狀[4]。在本研究中， 將進(jìn)一步探討rTMS治療精神分裂癥患者（包括首發(fā)與非首發(fā)）陰性癥狀的臨床療效， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年6月～2015年6月本院精神科收治的精神分裂癥患者96例作為研究對(duì)象， 入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲， 男女不限；符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；PANSS評(píng)分≥65分；陰性癥狀評(píng)分≥20分；患者或其法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)分為高頻干預(yù)組、低頻干預(yù)組和對(duì)照組， 各32例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 研究設(shè)計(jì) 本研究為隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的臨床試驗(yàn)。利用SAS軟件， 采用區(qū)間分組（1∶1∶1）生成隨機(jī)表。根據(jù)患者的入組先后順序進(jìn)行隨機(jī)號(hào)分配。入組患者按照隨機(jī)表的分組接受相應(yīng)的rTMS治療（高頻干預(yù)、低頻干預(yù)和偽刺激）。研究過(guò)程中， 只有操作rTMS的研究人員知曉患者的rTMS的干預(yù)方式， 患者本人、研究者和進(jìn)行精神癥狀評(píng)估的醫(yī)生對(duì)患者所進(jìn)行的rTMS干預(yù)方式并不知情。

1. 3 治療方法

1. 3. 1 藥物治療 首發(fā)精神分裂癥患者給予口服奧氮平片， 起始劑量為5 mg/d， 1周內(nèi)藥物劑量增加至10～15 mg/d， 最大劑量25 mg/d；非首發(fā)精神分類(lèi)患者， 維持原來(lái)的藥物治療。藥物治療均維持4周。

1. 3. 2 rTMS干預(yù)[4] 除藥物治療外， 高頻干預(yù)組、低頻干預(yù)組均實(shí)施rTMS干預(yù)。使用磁刺激儀（Magstim RAPID2， 英國(guó)）， 刺激左側(cè)DLPFC， 采用90%運(yùn)動(dòng)閾值。高頻干預(yù)組設(shè)定10 Hz的頻率， 低頻干預(yù)組設(shè)定1 Hz的頻率， 刺激時(shí)間12 min/d， 干預(yù)1次/d。對(duì)照組除將rTMS磁頭水平翻轉(zhuǎn)使其背面朝向患者頭部（偽刺激）， 其余操作與高頻干預(yù)組、低頻干預(yù)組一致。三組均治療5次/周， 連續(xù)治療4周。

1. 4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由2名受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)精神科醫(yī)師， 治療前后進(jìn)行PANSS評(píng)定， 其中PANSS包括陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理癥狀量表3個(gè)分量表。本研究以治療前后患者陰性癥狀量表的減分率作為主要療效指標(biāo)， PANSS評(píng)分、陽(yáng)性癥狀評(píng)分作為次要療效指標(biāo)。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；多組比較采用F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本的符號(hào)（Sign）檢驗(yàn)， 組間變化率的檢驗(yàn)采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 試驗(yàn)完成情況 高頻干預(yù)組共脫落、剔除4例；低頻干預(yù)組共脫落、剔除2例；對(duì)照組共脫落、剔除3例；本試驗(yàn)完成率為90.6%（87/96）。

2. 2 臨床療效情況 主要療效指標(biāo)：與治療前比較， 治療后高頻干預(yù)組和低頻干預(yù)組的陰性癥狀評(píng)分均顯著降低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 同時(shí)兩組陰性癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組；且高頻干預(yù)組的陰性癥狀評(píng)分減分率更明顯， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組陰性癥狀評(píng)分治療前后比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。次要療效指標(biāo)：與治療前比較， 三組治療后PANSS評(píng)分和陽(yáng)性癥狀評(píng)分均顯著降低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后， 高頻干預(yù)組和低頻干預(yù)組的PANSS評(píng)分低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 三組陽(yáng)性癥狀評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

由于抗精神病藥物對(duì)精神分裂癥的陰性癥狀治療效果不佳， 臨床工作人員和藥學(xué)、影像學(xué)專(zhuān)家等致力于尋找新的、有效、安全的治療方法[5]。近年的研究表明， rTMS對(duì)精神分裂癥有較好的療效， 特別是能夠改善精神分裂癥患者的陰性癥狀， 因此， rTMS在精神領(lǐng)域的治療作用引起了臨床研究者的關(guān)注[6-8]。本課題組前期的研究發(fā)現(xiàn)， 采用10 Hz 的rTMS刺激左側(cè)DLPFC的輔助治療， 能夠顯著改善首發(fā)精神分裂癥患者的陰性癥狀與認(rèn)知功能。在本研究中， 進(jìn)一步增加了非首發(fā)精神分裂癥患者的研究， 并重點(diǎn)研究對(duì)精神分類(lèi)患者陰性癥狀的療效探索。endprint

本研究結(jié)果顯示， 與前期的研究一致[4]， rTMS（10 Hz或1 Hz）刺激合并奧氮平治療對(duì)于PANSS的減分率要優(yōu)于單純的奧氮平治療， 說(shuō)明無(wú)論高頻還是低頻的rTMS， 均能夠改善精神分裂癥的癥狀。結(jié)果顯示， 三組陽(yáng)性癥狀評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。rTMS輔助治療對(duì)于陰性癥狀評(píng)分的減分率要顯著優(yōu)于單純的奧氮平治療， 且高頻率顯著優(yōu)于低頻率（P<0.05）。有研究也表明[9， 10]， 10 Hz的rTMS對(duì)精神分裂癥患者的陰性癥狀臨床療效顯著。一般認(rèn)為， 高頻（>1 Hz）刺激時(shí)， 能夠易化局部神經(jīng)元活動(dòng)， 提高大腦皮質(zhì)可興奮性， 從而對(duì)陰性癥狀有治療作用；低頻刺激（<1 Hz）則作用較弱。本研究結(jié)果也表明， 高頻刺激對(duì)于精神分裂癥患者的陰性癥狀療效更加。關(guān)于rTMS緩解陰性癥狀的作用機(jī)制， 仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述， 高頻rTMS能夠顯著改善精神分裂癥患者的陰性癥狀， 且安全性較高。但由于本研究的樣本量較小， 還需要進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究， 才能獲得更為科學(xué)和合理的結(jié)論。

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[收稿日期：2017-07-25]endprint