劉姿

【摘要】 目的 分析核磁共振成像（MRI）檢查對(duì)于妊娠期胎盤植入（PIA）的診斷價(jià)值以及對(duì)妊娠期胎盤植入與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。方法 選取87例疑似妊娠期胎盤植入患者作為觀察組， 另選同期52例正常健康孕婦作為對(duì)照組。觀察組孕婦于產(chǎn)前行MRI檢查， 以分娩病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 評(píng)估MRI診斷妊娠期胎盤植入的價(jià)值；比較兩組孕婦的妊娠結(jié)局， 并分析胎盤植入與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。結(jié)果 MRI診斷的敏感度為91.23%， 特異度為83.33%， 診斷符合率為88.51%， 與金標(biāo)準(zhǔn)具有一致性， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Kappa=0.746， P<0.05）。對(duì)照組剖宮產(chǎn)率為15.38%， 不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為28.85%；觀察組剖宮產(chǎn)率為98.85%， 不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為49.43%；觀察組剖宮產(chǎn)率、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胎盤植入與剖宮產(chǎn)發(fā)生呈正相關(guān)（r=0.863， P<0.05）， 與不良妊娠結(jié)局呈正相關(guān)（r=0.363， P<0.05）。結(jié)論 產(chǎn)前MRI診斷妊娠期胎盤植入具有較高的診斷準(zhǔn)確性， 可為臨床診斷提供數(shù)據(jù)性指導(dǎo)， 本病與不良妊娠結(jié)局具有相關(guān)性。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期胎盤植入；妊娠結(jié)局；診斷價(jià)值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.044

胎盤植入是產(chǎn)后出血的一項(xiàng)最常見誘因[1， 2]。近此年來(lái)， 隨著剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)（人流術(shù)）比例的上升， 胎盤植入的臨床發(fā)生率明顯升高。胎盤植入的形成主要是因子宮內(nèi)膜的損傷致使胎盤附著面底蛻膜缺損， 分娩過(guò)程中胎盤娩出時(shí)因其與子宮的肌層粘連過(guò)于緊密， 導(dǎo)致胎盤剝離時(shí)止血困難。產(chǎn)后出血可對(duì)產(chǎn)婦的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅， 其中部分重癥患者甚至可能切除子宮， 從而導(dǎo)致患者預(yù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。分娩前盡早確診胎盤植入可為分娩方案的制定、產(chǎn)后出血的預(yù)防與治療方案提供更準(zhǔn)確、全面的指導(dǎo)。為客觀評(píng)估產(chǎn)前MRI檢查對(duì)于胎盤植入診斷的價(jià)值， 本院對(duì)87例疑似妊娠期胎盤植入患者資料進(jìn)行了對(duì)比分析， 現(xiàn)將詳細(xì)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年3月～2015年6月于本院就診的妊娠晚期孕婦87例作為觀察組， 并計(jì)劃在本院進(jìn)行分娩， 疑似患有胎盤植入。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完整并且依從性高；②未合并其他嚴(yán)重性疾??；③入組前1個(gè)月內(nèi)未使用影響MRI檢測(cè)的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有MRI檢查禁忌證患者；②使用鎮(zhèn)靜劑患者；③合并患有嚴(yán)重的婦科疾病。孕婦年齡20～43歲， 平均年齡（32.17±4.23）歲；孕周28～42周， 平均孕周（35.51±3.24）周；其中70例有剖宮產(chǎn)史， 51例有人流史， 39例既有剖宮產(chǎn)史又有流產(chǎn)史， 子宮其他手術(shù)5例；初產(chǎn)22例， 經(jīng)產(chǎn)65例。另選擇同期于本院進(jìn)行分娩的健康妊娠晚期孕婦52例作為對(duì)照組， 年齡22～42歲， 平均年齡（32.09±3.39）歲；孕周28～41周， 平均孕周（35.46±3.38）周；初產(chǎn)13例， 經(jīng)產(chǎn)39例。兩組孕婦年齡、孕周等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。研究過(guò)程均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1. 2 方法 觀察組孕婦應(yīng)用MAGNETOM Essenza 1.5 T超導(dǎo)型全身核磁共振掃描儀進(jìn)行掃描， 孕婦取仰臥位或側(cè)臥位。孕婦均無(wú)MRI檢查禁忌證， 每例孕婦完成MRI檢查時(shí)間均<15 min， 因孕婦以胸式呼吸為主， 未使用呼吸門控技術(shù)， 也未使用任何鎮(zhèn)靜劑。掃描的范圍從宮底部至恥骨聯(lián)合處， 具體參數(shù)如下：T1W1和T2W1分別進(jìn)行橫斷面、矢狀面和冠狀面掃描， T1W1應(yīng)用快速回旋波序列：TR 5.64 ms， TE 2.52 ms， 掃描時(shí)間120 s；T2W1應(yīng)用半傅立葉單次激發(fā)快速自旋回波序列：TR 1280 ms， TE 100 ms， 掃描時(shí)間15 s；矩陣256×512， 層厚4～5 mm， 層間距25 %， FOV 350 mm×

440 mm。孕婦在進(jìn)行MRI掃描前6 h保持膀胱充盈， 所有孕婦未開展增強(qiáng)掃描。所有MRI圖像均由2名從事婦產(chǎn)科MRI影像診斷的高年資醫(yī)生共同閱片， 閱片前對(duì)患者既往病史及手術(shù)病理結(jié)果并不知情。MRI觀察項(xiàng)目主要包括：胎盤分布、形態(tài)、厚度、信號(hào)、邊緣、胎盤母體面、胎盤與宮頸內(nèi)口關(guān)系， 胎盤附著肌層情況， 胎盤與子宮旁組織器官關(guān)系。胎盤分布：主要觀察胎盤是否分布于前壁， 是否邊緣達(dá)到或覆蓋原手術(shù)切口。胎盤形態(tài)：規(guī)則/不規(guī)則， 尤其胎盤是否呈不規(guī)則“桶狀”坐在子宮下段。胎盤厚度：在冠、失、軸面上測(cè)量胎盤最厚處， 尤其子宮內(nèi)口處胎盤厚度。胎盤信號(hào)：觀察T2WI上胎盤內(nèi)有無(wú)低信號(hào)影， 其與母體面之間關(guān)系， T1WI上有無(wú)高信號(hào)。胎盤邊緣：觀察胎盤母體面與胎兒面的匯合處， 銳利（<90°）或圓鈍（>90°）。胎盤母體面：是規(guī)則連續(xù)弧線、結(jié)節(jié)狀膨出或塊狀突出， 胎盤母體面低信號(hào)帶是否連續(xù)（連續(xù)二層）。胎盤與宮頸內(nèi)口關(guān)系：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤或低置胎盤。胎盤附著肌層：連續(xù)或變薄或中斷。胎盤與子宮旁組織器官關(guān)系：尤其觀察膀胱后壁肌層信號(hào)有無(wú)異常。

1. 3 觀察指標(biāo) 以分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估MRI對(duì)于胎盤植入診斷的價(jià)值；比較兩組孕婦妊娠結(jié)局， 并分析胎盤植入與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Spearman等級(jí)相關(guān)性檢驗(yàn)；使用Kappa值評(píng)估產(chǎn)前MRI診斷與手術(shù)及病理診斷檢查的一致性， 一致性標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)， 0.8

2 結(jié)果

2. 1 MRI診斷價(jià)值分析 觀察組87例孕婦中， 86例行剖腹產(chǎn)手術(shù)， 1例順產(chǎn)， 其中MRI診斷前置胎盤80例， 低置胎盤4例， 胎盤未見異常3例， 其中胎盤植入57例；手術(shù)或病理證實(shí)57例為胎盤植入， 其中胎盤粘連43例， 胎盤植入10例， 胎盤穿透4例。MRI診斷的敏感度為91.23%， 特異度為83.33%， 診斷符合率為88.51%（77/87）。與金標(biāo)準(zhǔn)具有一致性， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Kappa=0.746， P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較及胎盤植入與妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析 對(duì)照組剖宮產(chǎn)率為15.38%， 不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為13.46%；觀察組剖宮產(chǎn)率為98.85%， 不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為49.43%；觀察組剖宮產(chǎn)率、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。胎盤植入與剖宮產(chǎn)發(fā)生呈正相關(guān)（r=0.863， P<0.05）， 與不良妊娠結(jié)局呈正相關(guān)（r=0.363， P<0.05）。

3 討論

胎盤植入發(fā)生的因素有很多， 主要是由于子宮內(nèi)膜損傷及子宮瘢痕導(dǎo)致的， 除此之外， 前置胎盤、剖宮產(chǎn)及孕婦的年齡均可能造成胎盤植入[3， 4]。胎盤植入是一種潛在威脅孕婦生命的并發(fā)癥， 在產(chǎn)前進(jìn)行檢查可以對(duì)孕婦妊娠期及分娩時(shí)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)進(jìn)行做出預(yù)判， 提前預(yù)知分娩的時(shí)機(jī)、分娩方式及介入手術(shù)， 對(duì)于改善母嬰圍生結(jié)局具有重要作用 [5-7]。但是發(fā)現(xiàn)胎盤植入的臨床癥狀并不明顯， 同時(shí)也沒(méi)有特征性指標(biāo)可以反映孕婦的病理特診， 因此對(duì)于產(chǎn)前診斷胎盤植入具有一定難度。臨床上常用的超聲檢查方案懷疑孕婦為胎盤植入時(shí)， 通常輔以MRI進(jìn)行確診， MRI對(duì)胎兒并無(wú)致畸作用， 還能夠分析胎盤植入的深度及對(duì)周圍臟器的影響， 同時(shí)還可以診斷超生不能診斷的子宮后壁型的胎盤植入， 另外， 可以對(duì)手術(shù)的難度進(jìn)行評(píng)估及制訂手術(shù)方案。臨床上MRI診斷胎盤植入的影像學(xué)特征主要有以下幾點(diǎn)：①胎盤和子宮的交接面呈現(xiàn)波浪狀， 導(dǎo)致其信號(hào)不均勻；②胎盤附著的肌層變薄或缺損；③胎盤的厚度不均一， 信號(hào)不均勻；④子宮肌層及子宮漿膜層信號(hào)中斷；⑤膀胱變形， 導(dǎo)致其信號(hào)不均勻， 甚至消失。本研究對(duì)MRI臨床診斷胎盤植入的價(jià)值， 及胎盤植入與妊娠結(jié)局的關(guān)系進(jìn)行研究[8-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)MRI診斷的敏感度為91.23%， 特異度為83.33%， 診斷符合率為88.51%（77/87）。與金標(biāo)準(zhǔn)具有一致性， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Kappa=0.746， P<0.05）。提示MRI檢查與手術(shù)或病理診斷具有較高的一致性， 同時(shí)其敏感性高， 可以用于胎盤植入的診斷， 其主要依賴于MRI可以多角度和多平面成像， 對(duì)軟組織的分辨率高等特點(diǎn)， 同時(shí)成像范圍大， 臨床醫(yī)師能夠更加清晰地觀察孕婦的子宮肌宮頸狀態(tài)。但是研究中依然會(huì)出現(xiàn)一定的漏診情況， 出現(xiàn)這種現(xiàn)象是由于孕婦在孕晚期時(shí)的子宮壁薄， 粘連程度低， MRI的掃描厚度大， 掃描選擇的體位不合適及個(gè)人主觀原因造成的。此外， 對(duì)是否有胎盤植入孕婦妊娠結(jié)局的分析中發(fā)現(xiàn)， 對(duì)照組患者的妊娠結(jié)局顯著優(yōu)于觀察組（P<0.05）， 說(shuō)明提前對(duì)胎盤植入孕婦進(jìn)行MRI檢查并制定合理有效的治療方案具有重要意義。當(dāng)孕婦出現(xiàn)胎盤植入時(shí)， 在分娩過(guò)程中很難將胎盤完全剝離開來(lái)， 因此導(dǎo)致孕婦在分娩時(shí)及產(chǎn)后容易出現(xiàn)出血現(xiàn)象， 有甚者還可能出現(xiàn)失血性休克等現(xiàn)象， 同時(shí)子宮切除率等并發(fā)癥也會(huì)隨之升高， 另外提高了早產(chǎn)兒的發(fā)病率， 因此在術(shù)前充分了解胎盤植入的類型至關(guān)重要。

綜上所述， MRI對(duì)于產(chǎn)前胎盤植入具有一定的診斷意義和較高的診斷價(jià)值， 臨床上存在胎盤植入高危因素的孕婦應(yīng)進(jìn)行術(shù)前胎盤植入檢查， 對(duì)改善孕婦和新生兒妊娠結(jié)局具有重要作用， MRI檢查在臨床上的應(yīng)用前景廣闊， 可以為婦產(chǎn)科醫(yī)師提供便利的條件。

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[收稿日期：2017-06-08]endprint