蘇志巖 陳永春 陳新疆

胸腰段骨折椎體成形術與保守治療療效比較

蘇志巖 陳永春 陳新疆

目的比較胸腰椎骨折后椎體成形術與保守治療的療效。方法回顧性分析 2010年 1月至2015年 10月，于我院接受治療的 122例脊柱骨折患者，其中椎體成形組 ( 74例 ) 和保守治療組 ( 48例 )。隨訪各階段均行 X 線評估骨折恢復情況。以疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 評估患者腰背痛程度，以 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評估患者腰椎功能。以 SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)錄入及分析。結果兩組患者年齡、性別、體質量指數(shù) ( body mass index，BMI )、骨密度 ( bone mineral density，BMD )、高血壓、糖尿病及隨訪時間等一般情況差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05)。兩組間損傷節(jié)段分布差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05)。兩組患者治療后 VAS ( 椎體成形組：治療后 1個月 2.27±0.76，末次隨訪1.35±1.08；保守治療組：治療后 1個月 2.71±0.90，末次隨訪 2.00±0.80) 及 ODI ( 椎體成形組：治療后 1個月 13.41±3.41，末次隨訪 6.49±2.23；保守治療組：治療后 1個月 26.17±5.27，末次隨訪 13.04±2.12) 評分均較治療前 ( 椎體成形組 VAS 6.74±1.05，ODI 39.42±4.95；保守治療組 VAS 6.44±1.13，ODI 38.19±5.16) 顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05)。兩組間治療前 VAS 及 ODI 評分差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05)，但在治療后 1個月及末次隨訪時椎體成形組 VAS 及 ODI 評分顯著較保守治療組低，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05)。椎體成形組返回正常生活或工作時間 ( 3.61±0.45) 周較保守治療組 ( 10.23±1.72) 周短，差異有統(tǒng)計學意義( P＜0.05)。椎體成形組末次隨訪時椎體前緣高度改善百分比 ( 13.4±1.3) % 顯著高于保守治療組 ( 4.2±0.7) %，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05)，且改善百分比與末次隨訪時 VAS 評分呈顯著性負相關 ( r＝-0.32，P＜0.05)。椎體成形組鄰近節(jié)段再骨折率 ( 12.2% ) 顯著高于保守治療組 ( 2.1% )，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05)，兩組均無神經(jīng)損傷、感染、壓瘡、深靜脈血栓及死亡等嚴重并發(fā)癥。結論椎體成形術能夠有效恢復傷椎高度，維持胸腰段生理曲度，且較保守治療能夠有效迅速減緩胸腰段骨折后腰背痛，但其鄰近節(jié)段再骨折率較保守治療組高。

脊柱骨折；胸椎；腰椎；椎體成形術；背痛；腰痛

隨著人口結構的變化，老年人在社會中比重越來越大，且呈增高趨勢[1-2]。脊柱骨折作為老年患者最常見的骨折之一，其發(fā)病率也逐漸增高，嚴重影響患者日?；顒淤|量，并可導致疼痛、臥床、身高降低、后凸畸形、焦慮、抑郁甚至死亡等并發(fā)癥[3-6]。在此基礎上，經(jīng)皮椎體成形術 ( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 也應運而生，其較開放手術創(chuàng)傷小，恢復快，同時避免了傳統(tǒng)保守治療或開放手術治療的相關并發(fā)癥，更易為醫(yī)患雙方接受[7-9]。但椎體成形術并發(fā)癥，如術中穿刺失敗、骨水泥滲漏損傷脊髓及術后再骨折等在臨床上也較常見[10-13]，且椎體成形術還存在花費較高問題。特別對于骨折損傷程度評分 ( thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS ) 為 1～2分的患者[14]，選擇保守治療還是椎體成形術治療一直困擾著臨床醫(yī)生。本研究回顧性分析 2010年 1月至 2015年 10月，于我院接受治療的 122例椎體骨折患者，通過隨訪影像學及臨床療效對此兩種治療方法進行對比分析，為臨床醫(yī)生提供診療思路。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1) 年齡為 60～70歲；( 2) 胸腰段 ( T10～L2) 單個椎體骨折；( 3) 單純性前柱楔形壓縮性骨折，且與癥狀相符，TLICS 均為 1～2分，即無神經(jīng)功能損傷，后縱韌帶復合體完整[14]；( 4)手術患者均采用椎體成形術治療；( 5) 病程在 6周內，隨訪時間≥6個月，且有完整隨訪記錄。

2. 排除標準：( 1) 多發(fā)性骨髓瘤、轉移性腫瘤等所致的病理性骨折；( 2) 伴脊髓神經(jīng)受壓表現(xiàn)；( 3) 全身或穿刺部位感染者；( 4) 不能耐受手術者。

二、一般資料

本組共納入 122例，此 122例經(jīng)由主診醫(yī)生詳細介紹椎體成形治療及保守治療優(yōu)缺點后，由患者及家屬自主選擇治療方案，其中 74例選擇椎體成形術，48例選擇保守治療；其中男 49例，女 73例；平均年齡 64.56歲，平均隨訪時間 20.8個月。

三、治療方法

1. 椎體成形組：經(jīng)皮椎體后凸成形術 ( percutaneous kyphoplasty，PKP ) 法，患者取俯臥位，局麻，使用穿刺針經(jīng)皮穿刺，C 型臂機透視定位，插入工作套筒，使用骨鉆擴大穿刺通道。抽取造影劑，將球囊置入椎體中合適位置，在 C 型臂透視及壓力監(jiān)測下注入造影劑擴張球囊。抽回造影劑，拔除球囊。在球囊擴張同時攪拌骨水泥，待骨水泥凝固至拉絲狀后，使用推桿在椎體中注入骨水泥，透視確認椎體形態(tài)及有無骨水泥滲漏。待骨水泥凝固后，拔除工作套筒，皮膚切口用皮膚膠帶閉合。PVP 法為穿刺后直接注入骨水泥，不進行球囊擴張。所有患者術后當天可下床活動，佩戴腰圍保護，術后進行規(guī)范化抗骨質疏松治療 ( 阿侖膦酸鈉，70mg /周，使用 1年，定期隨訪 )。

2. 保守治療組：臥床休息至少 4周后逐步下床活動，損傷節(jié)段下方墊一薄枕，胸腰托保護及限制活動，抗炎止痛，規(guī)范化抗骨質疏松治療 ( 阿侖膦酸鈉，70mg / 周，使用 1年，定期隨訪 )。

四、觀察內容及評價標準

根據(jù)病史，統(tǒng)計患者隨訪時間，傷后至正常生活或工作時間，神經(jīng)損傷、感染、壓瘡、深靜脈血栓、骨水泥滲漏等并發(fā)癥情況及患者所有醫(yī)療支出情況。應用疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 評價兩組患者疼痛緩解情況，Oswestry功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評價日常活動功能改善情況。應用側位 X 線片觀察末次隨訪時是否有鄰近椎體骨折并計算傷椎體前緣高度改變的百分比，測量方法為：在治療前側位 X 線片上，測量骨折椎體前緣高度為 b，其上、下相鄰椎體前緣高度分別為 a 和 c，末次隨訪時側位 X 線片上，骨折椎體前緣高度為 d，公式為：( d-b ) / [ ( a＋c ) / 2]×100%[15]( 圖 1)。

五、統(tǒng)計學處理

應用 SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s 表示，兩組間年齡、體質量指數(shù) ( body mass index，BMI )、骨密度、隨訪時間、椎體前緣高度恢復百分比及組間 VAS 及 ODI 評分比較采用獨立樣本t 檢驗；兩組性別、高血壓、糖尿病、骨折椎體分布和末次隨訪鄰近椎體再骨折率比較采用 χ2檢驗；組內各時間段 VAS 及 ODI 比較采用配對樣本 t 分析；并用 Pearson 相關性分析對末次隨訪時椎體前緣高度改變與 VAS 進行相關性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者間年齡、性別、BMI、骨密度、高血壓、糖尿病及隨訪時間等一般情況差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05)；兩組間損傷節(jié)段分布差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05) ( 表 1)。兩組患者治療后 VAS 及 ODI評分均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05)；兩組間治療前 VAS 及 ODI 評分差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05)，但在治療后 1個月及末次隨訪時椎體成形組 VAS 及 ODI 評分顯著較保守治療組低( P＜0.05) ( 表 2)。椎體成形組醫(yī)療支出顯著較保守治療組高，但其返回正常生活或工作時間顯著較保守治療組短 ( P＜0.05)；末次隨訪時椎體成形組椎體前緣高度改善百分比顯著大于保守治療組 ( P＜0.05)；且末次隨訪時前緣改善百分比越小，VAS 評分越高，呈顯著性負相關 ( r＝-0.32，P＜0.05)；椎體成形組鄰近節(jié)段再骨折率為 12.2%，顯著高于保守治療組的 2.1% ( P＜0.05) ( 表 3)。椎體成形組共10例發(fā)生骨水泥滲漏，但兩組患者均無神經(jīng)損傷、感染、壓瘡、深靜脈血栓及死亡等嚴重并發(fā)癥。

表1 一般資料Tab.1 General data

表2 兩組患者 VAS、ODI 評分比較 ( ± s，分 )Tab.2 Comparison of VAS and ODI between 2groups ( ± s, scores )

表2 兩組患者 VAS、ODI 評分比較 ( ± s，分 )Tab.2 Comparison of VAS and ODI between 2groups ( ± s, scores )

組別 VAS ODI治療前 治療后 1個月 末次隨訪 治療前 治療后 1個月 末次隨訪椎體成形組 ( n＝74) 6.74±1.05 2.27±0.76 1.35±1.08 39.42±4.95 13.41±3.41 6.49±2.23保守治療組 ( n＝48) 6.44±1.13 2.71±0.90 2.00±0.80 38.19±5.16 26.17±5.27 13.04±2.12P 值 0.13 0.005 0.001 0.20 0.00 0.00

討 論

圖1 椎體前緣高度改善百分比 ( % ) a：治療前側位片；b：末次隨訪時側位片 ( A：傷椎上位椎體前緣高度；B：傷椎前緣高度；C：傷椎下位椎體前緣高度；D：末次隨訪時傷椎前緣高度 )Fig.1 Anterior vertebral height restoration ( % ) a: Pre-treatment lateral view; b: Lateral view at the final follow-up ( A: anterior upper vertebral height; B: anterior fracture vertebral height: C: anterior lower vertebral height; D: anterior fracture vertebral height at the final follow-up )

表3 醫(yī)療支出、返回正常生活或工作時間、椎體前緣高度恢復百分比及再骨折率比較Tab.3 Comparison of medical expenditure, time to return to normal life or work, anterior vertebral height restoration and adjacent segment fracture rate

自 20世紀 80年代末首次被用于治療椎體血管瘤后[16]，椎體成形術已經(jīng)歷數(shù)十年的發(fā)展，逐漸成為一項成熟的微創(chuàng)技術，其以快速止痛、安全等優(yōu)點被廣泛應用于臨床，且能解決保守治療老年患者需長期臥床的弊端。但對于單純椎體前柱壓縮性骨折、無神經(jīng)功能障礙，且后縱韌帶完整患者，采取椎體成形術治療或者保守治療具有一定爭議性。且此項技術的運用成功率與醫(yī)院水平、術者熟練程度有關。本院作為基層醫(yī)院，自 2010年開展此項技術以來，已可熟練開展此項技術。而此研究旨在通過對此期間我院收治的脊柱骨折患者進行回顧性分析，比較 TLICS 評分 1～2分患者采用椎體成形術治療或保守治療的療效，為今后臨床治療提供理療依據(jù)。

在本研究中，椎體成形組平均醫(yī)療支出顯著高于保守治療組，但在治療后 1個月及末次隨訪時，椎體成形組 VAS 及 ODI 評分低。說明椎體成形術能夠迅速有效地減緩椎體骨折患者疼痛。且根據(jù)筆者經(jīng)驗，結合以往文獻報道[11]，術前 VAS 評分＞6分的患者椎體成形術后癥狀緩解明顯。另外，椎體成形術患者較保守治療患者能夠更快回到正常生活及工作當中，對治療滿意程度高，這在提高生活質量的同時也可以適量降低經(jīng)濟損失。

末次隨訪時椎體成形組椎體前緣高度改善百分比較保守治療組高，這是由于椎體成形術在一定程度上能夠有效恢復傷椎高度，進而維持脊柱矢狀位平衡[12,17]。另外，末次隨訪時椎體前緣高度改善百分比越小，患者殘余腰背痛越嚴重，筆者猜測殘余腰背痛與胸腰段矢狀位失衡相關[18]。而對于骨折后殘余腰背痛治療，有研究指出阿侖膦酸鈉對于骨折后殘余疼痛具有較好的早期療效，并且安全性高，不良反應少[10]。此研究中也發(fā)現(xiàn)使用阿侖膦酸鈉抗骨質疏松治療，能夠有效減輕患者腰背痛程度，但本研究在抗骨質疏松隨訪過程中并未定期監(jiān)測骨密度變化情況，僅通過臨床癥狀及 X 線骨折愈合情況判斷抗骨質疏松療效，需要在今后的診療過程中加以改善。

此研究中有部分患者發(fā)生鄰近節(jié)段再骨折。有學者認為是骨質疏松自然進程結果[19]。但在椎體成形組中，鄰近椎體再骨折率顯著高于保守治療組，與以往研究結果相似[6,15]，且此研究所有入選患者均為 60～70歲，年齡上差異無統(tǒng)計學意義，此時不能用骨質疏松自然進程論解釋兩組間鄰近節(jié)段再骨折發(fā)生率差異。而有學者認為椎體成形患者鄰近節(jié)段再骨折發(fā)生率高是由于骨水泥注入后增加了傷椎剛度，鄰近椎體應力增加，進而骨折發(fā)生率增加[15]。另外，有學者指出胸椎后凸畸形 Cobb’s 角越大，發(fā)生新發(fā)椎體骨折的幾率就會越大，這與前柱應力增加的原理基本一致[20-21]。因此，在椎體成形時，應控制骨水泥注入量，在有效減輕疼痛、恢復傷椎高度同時骨水泥不可過量，防止?jié)B漏及傷椎剛度過高，增加鄰近節(jié)段再骨折風險。

綜上所述，椎體成形術能夠有效恢復傷椎高度，維持胸腰段生理曲度，且較保守治療能夠迅速減緩胸腰段骨折后腰背痛，使患者快速恢復到正常生活工作中，但其醫(yī)療支出較保守治療顯著增高，且鄰近節(jié)段再骨折率較保守治療組高。另外，椎體骨折后殘余腰背痛的治療相關研究及如何降低再骨折率研究有待進一步開展。

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關于論文的作者署名與志謝

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Comparison of vertebroplasty and conservative treatment for thoracolumbar fracture

SU Zhi-yan, CHEN Yongchun, CHEN Xin-jiang.
Orthopedic Department, the fifth Hospital of Xiamen, Xiamen, Fujian, 361101, China

ObjectiveTo compare the effects of vertebroplasty and conservative treatment for thoracolumbar fracture.MethodsWe retrospectively reviewed 122vertebral fracture cases from January 2010to October 2015in our department. Seventy-four cases were listed in the vertebroplasty group and 48cases were in the conservative group.X-ray was utilized to access the recovery during the follow-up. Visual analogue scale ( VAS ) was used to access the severity of the back pain and Oswestry disability index ( ODI ) to access lumbar functions. Data analysis was done by SPSS 19.0.ResultsThe two groups showed no differences in age, gender, body mass index ( BMI ), bone mineral density ( BMD ), high blood pressure, diabetes mellitus and follow-up time ( P > 0.05). The 2groups both got better VAS ( vertebroplasty group: 1month follow-up 2.27± 0.76, final follow-up 1.35± 1.08; conservative group: 1month follow-up 2.71± 0.90, final follow-up 2.00± 0.80) and ODI ( vertebroplasty group: 1month follow-up 13.41± 3.41,final follow-up 6.49± 2.23; conservative group: 1month follow-up 26.17± 5.27, final follow-up 13.04± 2.12),which showed significant differences comparing to pre-treatment values ( vertebroplasty group VAS 6.74± 1.05, ODI 39.42± 4.95; conservative group VAS 6.44± 1.13, ODI 38.19± 5.16) ( P < 0.05). Pre-treatment VAS and ODI showed no inner-group differences ( P > 0.05). However, the vertebroplasty group showed lower VAS ( 2.27± 0.76,1.35± 1.08) and ODI ( 13.41± 3.41, 6.49± 2.23) than the conservative group ( 2.71± 0.90, 2.00± 0.80; 26.17±5.27, 13.04± 2.12) at 1month and final follow-up ( P < 0.05). The vertebroplasty patients could return to normal life earlier ( 3.61± 0.45) weeks than the conservative group ( 10.23± 1.72) weeks ( P < 0.05). At the final follow-up, anterior vertebral restoration of the vertebroplasty group was better ( 13.4± 1.3) % than that of the conservative group ( 4.2± 0.7) % ( P < 0.05). The improvement rate was negatively correlated with VAS score at the last follow-up( r = -0.32, P < 0.05). Adjacent fracture rate was higher in the vertebroplasty group ( 12.2% ) than in the conservative group ( 2.1% ) ( P < 0.05). No complications of neurological injury, infection, bedsore, deep venous thrombosis or death occurred during the follow-up.ConclusionsVertebroplasty can effectively restore the height of the fractured vertebra, maintaining the curvature of the thoracolumbar spine. It can reduce back pain more effectively than the conservative treatment. However, adjacent vertebral fracture rate is higher in the vertebroplasty group.

Spinal fractures; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Vertebroplasty; Back pain; Low back pain

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.10.006

R683.2

361101 福建，廈門市第五醫(yī)院骨科

2016-12-23)

( 本文編輯：王萌 )