周旭 丁悅 紀斌 王明飛 賀石生

單側經皮椎弓根螺釘固定椎體間融合治療多節(jié)段椎管狹窄

周旭 丁悅 紀斌 王明飛 賀石生

目的探討經椎間孔腰椎體間融合術 ( transfnraminal lumbar interbody fusion，TLIF ) 輔以經皮單側椎弓根螺釘固定技術治療多節(jié)段腰椎管狹窄的可行性及有效性。方法回顧性分析 2009年 8月至 2010年8月，我院收治的因患多節(jié)段腰椎管狹窄疾病行腰椎后路融合術并獲得隨訪的患者 25例。采用經皮單側椎弓根螺釘固定 TLIF 技術治療 11例 ( 單側組 )，其中男 7例，女 4例；其中 L2～5節(jié)段 5例，L3～S1節(jié)段 6例；年齡 31～64歲，平均 47.6歲。采用經皮雙側椎弓根螺釘固定 TLIF 技術治療 14例 ( 雙側組 )，其中男 8例，女 6例；其中 L1～4節(jié)段 1例，L2～5節(jié)段 5例，L3～S1節(jié)段 8例；年齡 26～66歲。平均 50.5歲。使用日本骨科協(xié)會 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評分評估兩組患者術后療效，并比較兩組患者手術時間、失血量、術后自主翻身時間、術后下床活動時間、并發(fā)癥、植骨融合率、住院花費等指標。結果單側組術前、術后 JOA 評分分別為 ( 8.55±2.96) 分和 ( 25.09±8.92) 分，雙側組分別為 ( 8.79±3.37) 分和 ( 25.00±7.49) 分。單側組手術時間、出血量、術后自主翻身時間、術后下床活動時間和住院總費用分別為 ( 177.27±30.48) min、( 220.91±34.46) ml、( 1.73±1.10) 天、( 9.45±2.69) 天、( 65676.82±2149.83) 元，雙側組分別為( 130.71±40.02) min、( 311.43±57.45) ml、( 2.43±1.49) 天、( 9.29±2.61) 天、( 95774.29±2015.19) 元。兩組患者術后融合率分別為 90.9% ( 30/ 33) 和 92.9% ( 39/ 42)。兩組術后 JOA 評分明顯改善，且手術前后兩組患者的 JOA 評分比較差異均有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05)。兩組患者術后下床活動時間、手術優(yōu)良率、手術并發(fā)癥、植骨融合率方面比較差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05)。兩組患者手術時間、出血量、術后自主翻身時間及住院費用比較差異均有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05)。結論經椎間孔多節(jié)段椎間植骨融合輔以經皮單側椎弓根螺釘固定能提供較好的脊柱即刻穩(wěn)定性。TLIF 結合經皮單側椎弓根螺釘固定治療多節(jié)段腰椎管狹窄疾病，療效滿意。

椎管狹窄；脊柱融合術；腰椎；椎弓根釘

經椎間孔腰椎體間融合術 ( transfnraminal lumbar interbody fusion，TLIF ) 作為治療腰椎疾病的微創(chuàng)手術方法之一，被廣泛應用于腰椎退變、不穩(wěn)、滑脫及椎間盤源性疼痛等疾病的治療[1]，其輔以經皮椎弓根螺釘內固定，不但可以穩(wěn)定、矯正畸形，重建患者腰椎的正常矢狀序列，而且能顯著提高患者的植骨融合率[2]。但有報道指出，堅強的內固定可加速鄰近節(jié)段的退變，鄰近節(jié)段不穩(wěn)的發(fā)生率可達5%～45%[3-5]。近年來，國內外部分學者就此開展了單側椎弓根螺釘的生物力學測定及臨床應用，并取得了滿意的結果[6-9]，但大多集中于對一個或雙間隙的研究?；仡櫺苑治?2009年 8月至 2010年 8月，我院采用可擴張微創(chuàng)通道下 TLIF 治療的 25例多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，對單側和雙側經皮椎弓根螺釘內固定進行比較，從而探討單側固定在重建多節(jié)段脊柱穩(wěn)定性方面的可行性。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1) 臨床資料完整并且全部獲得術后隨訪；( 2) 多節(jié)段腰椎管狹窄 ( 三節(jié)段或更多 )，其中單側組下肢放射癥狀均為一側或一側為主；( 3) 正規(guī)保守治療無效的患者；( 4) 患者本人自愿簽署手術同意書。

2. 排除標準：( 1) 腰椎外傷、腰椎腫瘤、腰椎滑脫不穩(wěn)、腰椎結核、慢性感染患者；( 2) 未完成隨訪者。

二、一般資料

本組共納入 25例。經皮單側椎弓根螺釘組 ( 單側組 ) 11例，其中男 7例，女 4例；L2～5節(jié)段 5例，L3～S1節(jié)段 6例；年齡 31～64歲，平均 47.6歲；骨性腰椎管狹窄 5例、椎間盤突出并椎管狹窄 6例，所有患者均有程度不同的腰骶部酸痛和下肢放射性疼痛、麻木；腰骶部疼痛伴單側下肢放射性疼痛6例，一側下肢放射性癥狀為主 4例，單純一側下肢放射性疼痛、麻木 1例。經皮雙側椎弓根螺釘組 ( 雙側組 ) 14例，其中男 8例，女 6例；L1～4節(jié)段 1例，L2～5節(jié)段 5例，L3～S1節(jié)段 8例；年齡 26～66歲，平均 50.5歲；骨性腰椎管狹窄 7例，椎間盤突出并椎管狹窄 7例；有腰骶部疼痛伴單側下肢放射性疼痛、麻木 4例，伴雙側下肢放射性癥狀 7例，單純雙下肢放射性疼痛、麻木 3例。所有患者術前均經MRI、CT、動態(tài) X 線檢查以明確診斷并判斷病變部位和程度，所有患者均由同一人主刀并采用同一種內固定材料，且患者年齡、性別、固定和融合節(jié)段等差異無統(tǒng)計學意義。

三、手術操作

全身麻醉成功后，取俯臥位，胸部和髖部放置腰橋以免腹部受壓。在前后位 C 型臂機透視下，首先用定位板[10]標定手術融合椎間隙水平線及各椎弓根在體表的位置，沿椎弓根標記做縱行連線。以各融合椎間隙水平線與縱行連線交點為中心做間斷手術切口，通常位于棘突旁開 3.0～4.0cm；雙側固定時對側以椎弓根為中心分別做長約 0.5cm 的縱向皮膚切口。沿切口切開皮膚、皮下組織和腰骶筋膜，經肌間隙仔細剝離上、下關節(jié)突和部分椎板上軟組織。然后逐級置入擴張管道，選擇合適深度的工作葉片，置入并暴露手術區(qū)，再次透視定位，視情況適當調整工作通道位置及撐開程度，使充分暴露小關節(jié)及工作椎間隙，將工作通道與自由臂連接并固定于手術床旁 ( 圖 1)。首先用長柄電刀及髓核鉗清除附著于椎板和關節(jié)突上的軟組織。用骨刀、高速磨鉆磨除和槍狀椎板咬骨鉗咬除上關節(jié)突及下關節(jié)突大部，分離黃韌帶，并使用槍狀椎板咬骨鉗咬除，顯露神經根，探查神經根管出口情況，咬除壓迫神經根的骨性和纖維肉芽組織，適當擴大神經根管。使用神經剝離器輕柔分離神經根，充分止血后用神經拉鉤將神經根和硬膜囊拉向對側，顯露椎間盤。切開纖維環(huán)并盡量咬除髓核組織。使用不同型號椎間隙撐開器適度撐開，椎間盤絞刀盡可能刮除椎間隙髓核組織，然后用椎間盤刮刀清除椎間盤上下終板軟骨面直至觸及骨性終板，可見椎間隙內有血液流出，沖洗并清理椎間隙。所有操作均應在C 型臂機的引導下完成，以防過深損傷腹側血管。取減壓時咬除的關節(jié)及部分椎板骨質，剔除軟組織，修剪成大小均勻碎骨塊并植入椎間隙，將填滿碎骨塊的椎間融合器敲入椎間隙中，依次置入余下椎間融合器。在 C 型臂機透視沿椎弓根螺釘置入方向依次放入導針，確定位置良好后置入經皮椎弓根螺釘系統(tǒng)并固定 ( 圖 2、3)。如患者有對側輕度神經根性癥狀，可經椎間孔向內咬除部分椎板至棘突根部，于對側黃韌帶上行對側潛行減壓，用彎頭刮匙或球形角狀神經探子分離對側黃韌帶，顯露對側神經根，用球形角狀神經探子探查對側神經根情況，可用槍狀椎板咬骨鉗咬除壓迫神經根的組織。如患者雙側壓迫較重，則應按上述步驟行雙側經椎間孔神經管減壓后行雙側經皮椎弓根螺釘內固定。

四、術后處理

兩組均常規(guī)使用抗生素 3～5天，術后第 2天或第 3天拔除切口負壓引流球，適量予以激素、甘露醇等防止神經根水腫，甲鈷銨促進神經恢復。臥床后 7～10天戴腰圍下床活動，3個月內應在腰圍輔助下活動并限制其劇烈運動。術后 1、3、6、12個月定期攝片復查，直至腰椎體間完全融合。

五、評價指標

療效評定按日本骨科協(xié)會 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評分標準評定。采用正位及側位動態(tài) X 線片來判定椎體間植骨融合率，融合標準為椎間植骨區(qū)密度逐漸增強，相鄰終板區(qū)無透光帶，椎間骨橋形成，椎間隙骨小梁連續(xù)性缺失或植骨塊與終板間出現透光帶、假關節(jié)形成、椎間滑移被認為是融合失敗。同時比較手術時間、術中失血量、術后自主翻身時間、術后下床活動時間、植骨融合率、并發(fā)癥發(fā)生率及手術費用。

療效評定標準：末次隨訪療效評定按 JOA 評分[11]，治療后評分改善率＝[ ( 治療后評分－治療前評分 ) / ( 29－治療前評分 ) ]×100%。改善率 75%～100% 為優(yōu)，50%～74% 為良，25%～49% 為中，＜25% 為差。

六、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用±s 表示，行數據正態(tài)分布分析及單因素方差分析和 t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、愈后及并發(fā)癥

1. 單側組：本組 11例末次隨訪時按 JOA 標準評定療效，優(yōu) 7例，良 3例，差 1例，融合率為 90.9%( 30/ 33)。術后并發(fā)癥：發(fā)生傷口淺層感染 1例，切口皮膚邊緣發(fā)生局限性壞死和裂開，在局部麻醉下行局部壞死皮緣清理后縫合，傷口延期愈合；1例發(fā)生術中硬膜囊撕裂；隨訪復查時 1例 L4～5融合器向后外側滑移，占椎管約 3mm，合并體位性 L5神經根刺激癥狀，伴 L5椎弓根螺釘發(fā)生松動，輕度退出，隨訪觀察后癥狀未見明顯好轉，后手術翻修、減壓、椎間融合加雙側內固定，術后癥狀明緩解，經對癥治療指導鍛煉后癥狀消失。

2. 雙側組：本組 14例末次隨訪療效評定按 JOA評分標準評定療效，優(yōu) 8例，良 4例，可 2例，融合率為 92.9% ( 39/ 42)。術后并發(fā)癥：術后發(fā)生傷口脂肪液化并切口皮緣局限性壞死 1例，經定時換藥后愈合；2例術后復查示分別有 2枚螺釘位置稍偏內，椎弓根內壁輕微破裂，但無明顯神經癥狀，定期隨訪觀察，無斷釘現象發(fā)生。

圖1 術前定位器 C 型臂機下定位 Fig.1 X-ray showed the position with the preoperative locator

圖2 微創(chuàng)工作通道置入手術區(qū)并固定 Fig.2 The surgery area, an expandable tubular retractor

圖3 置入微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘并固定 Fig.3 Percutaneous pedicle screw fixation

二、隨訪結果

本組 25例隨訪 12～24個月，平均 17.8個月。對單側組和雙側組的 JOA 評分分別進行術前與術后 6個月的對比分析，并對單、雙側組評分差值進行比較。結果顯示單、雙側組的評分在術前與術后6個月比較，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05)；兩組患者之間的評分改善方面比較，差異無統(tǒng)計學意義( P＞0.05) ( 表 1)。對兩組患者的手術時間、術中出血量、術后自主翻身時間、術后下床活動時間、術后住院時間、住院費用分別進行統(tǒng)計學分析，結果顯示差異均有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05) ( 表 2)。兩組術后住院時間、手術優(yōu)良率、手術并發(fā)癥、植骨融合率方面比較差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05)。典型病例見圖 4、5。

圖4 患者，男，62歲，腰痛伴右下肢放射性疼痛、麻木 2年，加重 3個月 a～c：術前 MRI、CT 示 L2～5 椎管狹窄；d～e：術后 6個月復查示腰椎間骨性融合Fig.4 A 62years old male, complaining with back pain and radiating pain, numbness of the right leg for two years, aggravated 3months ago a - c: Preoperative MRI, CT showed L2-5 spinal stenosis; d - e: Anteroposterior and lateral radiograph showed vertebral fusion 6months after the operation

圖5 患者，女，57歲，腰痛伴左下肢放射性疼痛 5年，加重 1個月 a～c：術前 MRI、CT 示 L1～5 椎管狹窄，L4～5 退變性不穩(wěn)；d～e：術后 6個月復查示腰椎間骨性融合Fig.5 A 57years old female, complaining with serious back pain and radiating pain of the left leg for 6months, aggravated 1month ago a - c:Preoperative MRI, CT showed multi-level lumbar spinal stenosis in L1-5 with degenerative lumbar instability in L4-5; d - e: Anteroposterior and lateral radiograph showed vertebral fusion 6months after the operation

表1 單側組與雙側組手術前后 JOA 評分統(tǒng)計分析比較及改善療效結果 ( ± s )Tab.1 Statistical analysis and results of JOA in the unilateral and bilateral group ( ± s )

表1 單側組與雙側組手術前后 JOA 評分統(tǒng)計分析比較及改善療效結果 ( ± s )Tab.1 Statistical analysis and results of JOA in the unilateral and bilateral group ( ± s )

組別 JOA 評分 P 值 JOA 評分改善療效結果 [ 例 ( % ) ]術前 術后 優(yōu) 良 中 差 合計單側組 ( n＝11) 8.55±2.96 25.09±8.92 0.001 7( 63.6) 3( 27.3) 0( 0) 1( 9.1) 11( 100)雙側組 ( n＝14) 8.79±3.37 25.00±7.49 0.001 8( 57.1) 4( 28.6) 2( 14.3) 0( 0) 14( 100)

表2 單側組與雙側組手術時間、出血量、術后自主翻身時間、術后下床活動時間和住院總費用的比較 ( ± s )Tab.2 Comparison of operation time, blood loss, the starting time of postoperative independent turn over, postoperative mobilization time and operative costs between the 2groups ( ± s )

表2 單側組與雙側組手術時間、出血量、術后自主翻身時間、術后下床活動時間和住院總費用的比較 ( ± s )Tab.2 Comparison of operation time, blood loss, the starting time of postoperative independent turn over, postoperative mobilization time and operative costs between the 2groups ( ± s )

組別 手術時間 ( min ) 出血量 ( ml ) 術后自主翻身時間 ( 天 ) 術后下床活動時間 ( 天 ) 住院總費用 ( 元 )單側組 ( n＝11) 177.27±30.48 220.91±34.46 1.73±1.10 9.45±2.69 65676.82±2149.83雙側組 ( n＝14) 130.71±40.02 311.43±57.45 2.43±1.49 9.29±2.61 95774.29±2015.19P 值 0.0001 0.0001 0.017 0.785 0.0001

討 論

手術減壓椎體間融合治療腰椎管狹窄的療效已被很多臨床醫(yī)生證實[12-13]，而是否使用內固定仍存在爭議，有學者認為是否輔以內固定其療效沒有明顯差異[14]。1997年，Fischgrund 等[15]報道了盡管輔以內固定可明顯提高融合率，但術后隨訪 3年兩組的臨床療效并無差異。但 2004年，Fischgrund 修正了自己的結論，長期隨訪顯示，隨著時間流逝，退變因素影響加大，術后 5～14年，沒有完全骨性融合的患者其臨床療效較差，所以他推薦使用內固定以提高融合率[16]。然而，有學者指出由于脊柱過分堅強的內固定遮擋了融合區(qū)域的應力傳導，改變了鄰近節(jié)段椎間盤和關節(jié)突關節(jié)的載荷，容易出現繼發(fā)鄰近節(jié)段退變等問題[17-18]。因此有學者提出應用單側椎弓根內固定方法來降低脊柱堅強內固定出現的鄰近節(jié)段退變問題。1991年，Goel 等[19]通過實驗證實了單側內固定有助于減輕固定椎體的應力遮擋并且減輕融合鄰近上下節(jié)段的應力峰值。1992年，Kabins 等[6]證實了單、雙側椎弓根螺釘內固定的臨床療效和影像學結論相似。2000年，Suk 等[20]通過研究表明了兩種內固定方式效果等同，但對單側內固定生物力學強度的質量是個考驗。2008年，Yücesoy 等[21]研究表明多節(jié)段單側連續(xù)性椎弓根螺釘內固定可以提供足夠的生物穩(wěn)定性。

隨著 TLIF 技術的發(fā)展應用，TLIF 聯(lián)合單、雙側椎弓根螺釘內固定治療腰椎退變性疾病也取得了不錯的臨床療效[7,9]。筆者采用微創(chuàng)通道下對 25例多節(jié)段腰椎管狹窄的患者行 TLIF 結合單側或雙側椎弓根螺釘內固定，對于擬行單側減壓固定的患者，術前因詳細評估，根據患者主訴及輔助檢查，明確患者癥狀側，術中充分減壓，如患者對側有輕微根性壓迫癥狀，術中需行對側神經根管潛行減壓，單側融合固定；若雙側椎管狹窄均較重，則需行雙側減壓融合經皮置入椎弓根螺釘；從而對椎管減壓及重建脊柱穩(wěn)定性。通過兩組之間的比較發(fā)現，在術后住院時間、手術優(yōu)良率、術后并發(fā)癥、椎間植骨融合率及術后下床活動時間方面差異無統(tǒng)計學意義，但單側組在手術時間、術中出血量、術后自主翻身時間及住院費用卻明顯低于雙側組。

Aoki 等[22]研究發(fā)現，在脊柱側凸 Cobb’s 角＞10° 時，單側固定比雙側固定更容易發(fā)生融合器滑出等并發(fā)癥。本組 1例合并輕度退變性側凸患者行單側固定，術后因融合器滑出引起體位性 L5神經根刺激癥狀，后手術翻修發(fā)現其部分椎弓根螺釘已經松動，減壓后改用大一號融合器加用雙側內固定，術后患者癥狀消失，隨訪融合良好。Slucky 等[23]研究也表明，在有腰椎滑脫并峽部斷裂等腰椎不穩(wěn)患者的單側椎弓根螺釘內固定內置物失敗率可高達30.8%。同時老年骨質疏松患者因代償后其脊柱正常生物力學及強度均有改變，需雙側堅強固定以重建脊柱穩(wěn)定性，減少因融合失敗等造成的手術失敗。因此，筆者認為行長節(jié)段單側固定時，選擇病例應更為嚴格，不但要求臨床癥狀為一側或以單側下肢放射癥狀為主，而且對側解剖結構應較完整，無小關節(jié)不穩(wěn)和峽部斷裂、無滑脫不穩(wěn)以及退變性腰椎側凸。另由于本研究手術例數較少以及隨訪時間不長，遠期療效還有待進一步證實。

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Unilateral pedicle screw fixation combined with lumbar interbody fusion for the treatment of multi-level lumbar spinal stenosis

ZHOU Xu, DING Yue, JI Bin, WANG Ming-fei, HE Shi-sheng.
Putuo Hospital, Shanghai University of Traditional Chinense Medicine, Putuo, Shanghai, 200062, China

ObjectiveTo explore the feasibility and effects of transfnraminal lumbar interbody fusion ( TLIF )combined with unilateral pedicle screw fixation in the treatment of multi-level lumbar spinal stenosis.MethodsFrom August 2009to October 2010, 25cases with the lumbar spinal stenosis who

lumbar posterolateral fusion were analyzed. There were 11cases of TLIF with unilateraI pedicle screw fixation ( unilateral group ), including 7males and 4females ( 5cases of L2-5, 6cases of L3- S1) with an average age of 47.6years ( range: 31- 64years ). There were 14cases of TLIF ( 1case of L1-4, 5cases of L2-5, 8cases of L3- S1) with bilateral pedicle screw fixation ( bilateral group ), including 8males and 6females with an average age of 50.5years ( range: 26- 66years ). Clinical effects were evaluated with Japanese Orthopaedic Association Scores ( JOA ). The operation time, blood loss, fusion rate,the starting time of postoperative independent turn over, incidence rate of complications, postoperative mobilization time and operative costs in 2groups were compared.ResultsPreoperative JOA in the unilateral group was( 8.55± 2.96), while postoperatively ( 25.09± 8.92). Preoperative JOA in the bilateral group was ( 8.79± 3.37),while postoperatively ( 25.00± 7.49). Operation time, blood loss, the starting time of independent postoperative turn over, postoperative mobilization time and operative costs in the unilateral group were ( 177.27± 30.48) min,( 220.91± 34.46) ml, ( 1.73± 1.10) days, ( 9.45± 2.69) days, ( 65676.82± 2149.83) yuan, while the bilateral group( 130.71± 40.02) min, ( 311.43± 57.45) ml, ( 2.43± 1.49) days, ( 9.29± 2.61) days, ( 95774.29± 2015.19) yuan.The fusion rate of the unilateral group and bilateral group were 90.9% ( 30/ 33) and 92.9% ( 39/ 42). JOA differences in 2groups showed statistical significance preoperatively and 1year postoperatively ( P < 0.05). There were no statistical differences in postoperative mobilization time, surgery excellence rate, incidence rate of complications,fusion rate ( P > 0.05). There were statistical differences in operation time, blood loss, the starting time of postoperative independent turn over and operative costs in 2groups ( P < 0.05).ConclusionsTransforaminal lumbar multi-level interbody fusion combined with unilateral pedicle screw fixation provides better spinal instant stability.TLIF with unilateral pedicle screw fixation is a satisfactory method in the treatment of lumbar spinal stenosis.

Spinal stenosis; Spinal fusion; Lumbar vertebrae; Pedicle screws

DING Yue, Email: d308806887@sina.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.10.007

R681.5, R687.3

200062上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院 ( 周旭、丁悅、紀斌、王明飛 )；200072上海市第十人民醫(yī)院 ( 賀石生 )

丁悅，Email: d308806887@sina.com

2017-01-04)

( 本文編輯：王萌 )