齊孟娜，呂國義

麻醉深度對(duì)老年術(shù)后譫妄影響

齊孟娜1，呂國義2

目的:觀察不同麻醉深度對(duì)老年全麻術(shù)后譫妄（POD）的影響。方法：選擇期行開腹膽囊切除術(shù)高齡患者120例，隨機(jī)分為靜脈麻醉組（A組）和吸入麻醉組（B組），依BIS值40～49分為A1及B1組、BIS值50～59分為A2及B2組，每組各30例。比較4組一般情況、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分、POD發(fā)生率以及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和星形膠質(zhì)源性蛋白（S100β）濃度。結(jié)果：A1、A2兩組個(gè)組一般資料及術(shù)后疼痛評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A1組術(shù)后3 d MMSE評(píng)分為24.1,術(shù)后5 d為25.2；A2組術(shù)后3 d MMSE評(píng)分為26.9,術(shù)后5 d為27.1，兩組與術(shù)前比較均明顯降低（P＜0.05），A1組明顯低于A2組（P＜0.05）。A1組術(shù)后7 d內(nèi)POD發(fā)生率為20%，明顯高于A2組（0）（P＜0.05）；A1及A2組T1～3時(shí)刻血清NSE和S100β濃度均較T0時(shí)刻升高（P＜0.05）；A1組T1～3時(shí)刻血清NSE、S100β濃度高于A2組（P＜0.05）。B組一般情況、MMSE評(píng)分、POD發(fā)生率及血清NSE和S100β濃度變化與A組相似。結(jié)論：全身麻醉時(shí)保持BIS值在50～59可使高齡患者POD發(fā)生率降低，靜脈全身麻醉和吸入全身麻醉之間結(jié)果相似。

麻醉深度；術(shù)后譫妄；七氟烷；丙泊酚；老年

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是指在全身麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知功能、定向力、邏輯思維能力、記憶力以及睡眠狀況等方面的功能紊亂表現(xiàn)[1]，以老年患者多發(fā)，時(shí)間為術(shù)后24～72 h[2]。其機(jī)制目前認(rèn)為與大腦神經(jīng)元細(xì)胞損傷有關(guān)，但是否與麻醉深度有關(guān)尚缺乏研究。2016年1月—2016年9月，我們采用隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究方法，選取我院（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院）擇期膽囊切除術(shù)患者120例進(jìn)行了對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象本組共120例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為靜脈麻醉組（A組）和吸入麻醉（B組），再依BIS值40～49組分為A1及B1組、BIS值50～59組分為A2及B2組各30例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及其家屬均簽署書面同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限；年齡65～75歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；無嚴(yán)重聽力、視覺和運(yùn)動(dòng)障礙。入院前半年內(nèi)未服用精神類藥物史；中學(xué)及以上文化水平，能正確理解簡易精神狀態(tài)量表(the Mini-Mental State Examination,MMSE）的內(nèi)容；MMSE評(píng)分≥27分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：MMSE評(píng)分＜27分；有嚴(yán)重高血壓及心臟病變、長期酗酒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、服用鎮(zhèn)靜劑及抗抑郁藥物者、嚴(yán)重器官功能障礙、不能或不愿意完成神經(jīng)功能障礙測試者。

1.2 麻醉誘導(dǎo)術(shù)前1 d訪視，由家屬協(xié)助完成MMSE評(píng)分。均不給予術(shù)前用藥。術(shù)前禁食12 h，禁水4 h。連接多功能監(jiān)護(hù)儀（agilent anesthesia CMS，太空實(shí)驗(yàn)室，美國）監(jiān)測心電圖（ECG）、橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）和脈搏-血氧飽和度（SpO2），使用22 G留置針開放上肢靜脈通路。在誘導(dǎo)前10 min抽取靜脈血5 mL，用于神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）和S100β蛋白濃度測定，使用抗凝管在4℃條件下保存。將電極貼片貼至患者額顳部，連接雙頻譜腦電圖(bispectralindex,BIS)監(jiān)測儀，連續(xù)監(jiān)測BIS值。

均采用靜脈快誘導(dǎo)，純氧6 L/min面罩去氮3 min。靜注依托咪酯（批號(hào)H20020511，恩華藥業(yè)股份有限公司）0.3 mg/kg，枸櫞酸芬太尼（批號(hào)1151103，中國國藥有限公司）3 μg/kg，順式阿曲庫銨（批號(hào)15051118，恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.4 mg/kg。待肌松滿意，在可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管內(nèi)插管。聽診雙肺呼吸音無誤，連接麻醉機(jī)（Dr?ger Zeus，德國），以容量控制通氣（VCV/IPPV）模式行機(jī)械通氣，氧流量2.0 L/min，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12 bpm，吸呼比(I∶E)為1∶2。連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳（PetCO2），維持于35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。監(jiān)測BIS值，保持麻醉深度在設(shè)定數(shù)值。

1.3 麻醉維持(1)A組以丙泊酚（批號(hào)GT279，阿斯利康，美國）、瑞芬太尼（批號(hào)6151206，宜昌人福藥業(yè)有限公司）靜脈維持麻醉，以順式阿曲庫銨（批號(hào)15051118，江蘇恒瑞有限公司）維持肌松。(2)B組吸入七氟烷（江蘇恒瑞有限公司）、靜注瑞芬太尼（批號(hào)6151206，宜昌人福藥業(yè)有限公司）維持麻醉，術(shù)中分次靜注順式阿曲庫銨（批號(hào)15051118，江蘇恒瑞有限公司）維持肌松。A1和A2組設(shè)定之麻醉深度分別為BIS值40～49、50～59，B組B1和B2之BIS值設(shè)定同A組。術(shù)中血壓高于目標(biāo)值，給予烏拉地爾（批號(hào)XB0527，Takeda GmbH）5 mg/次降壓。血壓偏低或心律≤50 bpm，給予麻黃堿（批號(hào)150504-2，東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司）10 mg/次，或靜注阿托品（批號(hào)1505271，天津金耀藥業(yè)有限公司）0.3 mg/次。根據(jù)肌松監(jiān)測儀的TOF比值情況追加順式阿曲庫銨5 mg/次。各組均在縫皮結(jié)束時(shí)停用麻醉藥物。術(shù)后均給予PCIA（舒芬太尼1.3 μg/kg、100 mL生理鹽水）。對(duì)術(shù)中用藥無法到達(dá)預(yù)定分組BIS范圍者，排除觀察。

1.4 觀察指標(biāo)（1）一般情況：記錄各組性別、年齡、體重指數(shù)、受教育程度等相關(guān)數(shù)據(jù)；記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及補(bǔ)液量等相關(guān)數(shù)據(jù)。（2）MMSE評(píng)分：分別于術(shù)前24 h，術(shù)后3 d和5 d行MMSE評(píng)分。評(píng)分由不知分組情況的資深心理學(xué)醫(yī)師執(zhí)行，比較不同時(shí)間MMSE的變化。（3）譫妄評(píng)分：根據(jù)中文修訂版譫妄評(píng)分（CAM-CR）在術(shù)后7 d內(nèi)進(jìn)行測定，每天進(jìn)行2次，記錄術(shù)后7 d內(nèi)各組譫妄的發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。（4）Price-Henry疼痛評(píng)分：記錄手術(shù)后24 h、48 h和72 h的疼痛評(píng)分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0分咳嗽時(shí)無痛；1分咳嗽時(shí)疼痛；2分深呼吸時(shí)疼痛；3分靜息時(shí)疼痛但較輕微可以忍受；4分靜息時(shí)難以忍受的疼痛。（5）神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）和S100β蛋白濃度的測定：誘導(dǎo)前10 min（T0）、術(shù)后24 h（T1）、3 d（T2）、5 d（T3）取靜脈血進(jìn)行NSE和S100β蛋白濃度測定。血液標(biāo)本采用抗凝管4℃低溫保存，于24 h內(nèi)離心（1000 r×10 min），取上清液-20℃凍存。分別采用放射免疫分析和酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法（ELISA）統(tǒng)一測定NSE和S100β蛋白濃度。ELISA試劑盒由天津九鼎生物醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料發(fā)生率用（n，%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況120例均順利完成麻醉手術(shù)，無入ICU及死亡者。A組與B組的兩亞組間性別、年齡、體重指數(shù)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、失血量及補(bǔ)液量比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 120例患者一般資料及手術(shù)情況各指標(biāo)比較（n，±s）

表1 120例患者一般資料及手術(shù)情況各指標(biāo)比較（n，±s）

組別A1組A2組B1組B2組n 30303030性別（男/女）9/1111/910/109/11年齡（歲）68±469±468±469±3體重指數(shù)（kg）20±319±420±419±4手術(shù)時(shí)間（min）138±30145±31139±33138±29麻醉時(shí)間（min）159±32165±34161±32163±35失血量（m L）135±23142±28138±35141±36補(bǔ)液量（mL）1870±551900±631850±901890±85

2.2 MMSE評(píng)分靜脈麻醉組中，與A1組比較，A2組在術(shù)后3 d和5 d的MMSE評(píng)分較高；與術(shù)前24 h相比，2組術(shù)后3 d和5 d的MMSE評(píng)分均降低（P＜0.05）。吸入麻醉組中，與B1組比較，B2組在術(shù)后3 d和5 d的MMSE評(píng)分較高；與術(shù)前24 h相比，2組術(shù)后3 d和5 d的MMSE評(píng)分均降低（P＜0.05）。A1組與B1組比較，術(shù)前24 h、術(shù)后3 d以及術(shù)后5 d MMSE評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）。A2組與B2組比較，術(shù)前24 h、術(shù)后3 d以及術(shù)后5 d MMSE評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 120例患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較（±s）

表2 120例患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較（±s）

注：A組內(nèi)與A1組比較，aP＜0.05；與術(shù)前24 h比較，bP＜0.05; B組內(nèi)與B1組比較，cP＜0.05

組別亞組A組A1 A2 B組B1 B2 n 30303030術(shù)前24 h 28.2±0.828.2±0.728.3±0.928.3±0.7術(shù)后3 d 24.1±0.9b 26.9±1.0a、b 23.8±0.8b 26.8±0.9b、c 5 d 25.2±0.8b 27.1±1.1a、b 25.3±0.6b 27.2±1.0b、c

2.3 譫妄評(píng)分靜脈麻醉組中，與A1組比較，A2組在術(shù)后7 d內(nèi)譫妄的發(fā)生率更低（P＜0.05）。吸入麻醉組中，與B1組比較，B2組在術(shù)后7 d內(nèi)譫妄的發(fā)生率更低（P＜0.05）。A1組與B1組比較，術(shù)后7 d內(nèi)譫妄的發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），A2組與B2組比較，術(shù)后7 d內(nèi)譫妄的發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 120例患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況

2.4 Price-Henry疼痛評(píng)分靜脈麻醉兩亞組、吸入麻醉兩亞組在術(shù)后24 h、48 h和72 h的疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A1組與B1組之間、A2組與B2組之間術(shù)后24 h、48 h和72 h的疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

表4 120例患者術(shù)后Price-Henry疼痛評(píng)分比較（±s）

表4 120例患者術(shù)后Price-Henry疼痛評(píng)分比較（±s）

組別A1組A2組B1組B2組n 3030303024 h 2.33±0.311.74±0.272.42±0.351.64±0.2848 h 2.45±0.321.76±0.242.44±0.321.72±0.2372 h 2.42±0.301.82±0.292.44±0.311.79±0.29

2.5 NSE和S100β的變化靜脈麻醉組中，與T0比較，兩亞組T1～3時(shí)血清NSE和S100β的濃度均增高；與A1組比較，A2組T1～3時(shí)血清NSE和S100β的濃度較低（P＜0.05）。吸入麻醉組中，與T0比較，兩組T1～3時(shí)血清NSE和S100β的濃度均增高；與B1組比較，B2組T1～3時(shí)血清NSE和S100β的濃度較低（P＜0.05）。A1組與B1組比較，T0時(shí)血清NSE和S100β的濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，T1～3時(shí)血清NSE和S100β的濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A2組與B2組比較，T0時(shí)血清NSE和S100β的濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，T1～3時(shí)血清NSE和S100β的濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表5。

3 討論

已有研究表明，患者的年齡、手術(shù)種類和時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)前用藥、全身麻醉藥物、麻醉深度、術(shù)中液體出入量等均與POD發(fā)生密切相關(guān)[3]。本研究中，靜脈全身麻醉兩亞組及吸入全身麻醉兩亞組患者的年齡、性別構(gòu)成情況、手術(shù)種類、手術(shù)及麻醉時(shí)間、術(shù)中液體出入量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，排除了這些風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)本文患者POD發(fā)生的影響。未使用術(shù)前藥，又避免了術(shù)前藥物對(duì)POD干擾。同時(shí)，本研究通過術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，靜脈全身麻醉兩亞組及吸入全身麻醉兩亞組患者Price-Henry疼痛評(píng)分無差異，避免了疼痛因素對(duì)POD的影響。為了避免全身麻醉藥物種類不同可能對(duì)POD的發(fā)生造成的影響，本研究將受試患者分為兩組，分別為全靜脈麻醉組和吸入麻醉組，從而對(duì)不同的全身麻醉藥物進(jìn)行單獨(dú)研究。所有分組患者均順利完成測試。

表5 120例患者各時(shí)點(diǎn)血清NSE和S100β蛋白濃度比較（±s）

表5 120例患者各時(shí)點(diǎn)血清NSE和S100β蛋白濃度比較（±s）

注：A組內(nèi)與A1組比較，aP＜0.05；與本組T0時(shí)比較，bP＜0.05;B組內(nèi)與B1組比較，cP＜0.05

組別NSE（μg/L）A n T0T1T2T3 B S100β（μg/L）A B亞組A1組A2組B1組B2組A1組A2組B1組B2組30303030303030305.2±1.55.4±1.75.5±1.55.4±1.60.15±0.070.16±0.060.15±0.060.17±0.0815.2±3.5b 13.4±2.2a、b 15.9±2.9b 13.2±3.1b、c 1.44±0.28b 1.18±0.22a、b 1.43±0.29b 1.12±0.19b、c 19.5±4.2b 15.7±3.7a、b 18.9±4.3b 15.6±3.8b、c 1.17±0.13b 0.81±0.09a、b 1.20±0.15b 0.79±0.11b、c 11.4±2.1b 9.2±1.8a、b 11.5±3.5b 9.0±3.1b、c 0.97±0.19b 0.42±0.12a、b 0.99±0.17b 0.41±0.13b、c

BIS值是預(yù)防術(shù)中知曉的監(jiān)測指標(biāo)[4]，滿意麻醉狀態(tài)范圍是40～60[5]。本研究中，兩組病人的BIS值均控制在40～60范圍。譫妄評(píng)定法中文修訂版（CAM-CR）為半定式評(píng)定量表，評(píng)價(jià)的項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)較為詳細(xì)，在臨床中得到廣泛的應(yīng)用，具有較高的可信度[6]。MMSE評(píng)分因其評(píng)價(jià)方法簡單，臨床可執(zhí)行度高，適用于高齡患者全身麻醉前后的POD評(píng)價(jià)[7]。但由于MMSE評(píng)分有“練習(xí)效應(yīng)”及“封頂效應(yīng)”，可造成假陽性和假陰性的結(jié)果[8]。本研究采用了MMSE評(píng)分及譫妄評(píng)分兩種量化評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)POD，增加了測驗(yàn)的真實(shí)性及嚴(yán)謹(jǐn)性。在本研究中，靜脈麻醉組中與A1組比較，A2組在術(shù)后3 d和5 d的MMSE評(píng)分相對(duì)更高、術(shù)后7 d內(nèi)譫妄的發(fā)生率更低（P＜0.05）；與術(shù)前24 h相比，兩組術(shù)后3 d和5 d的MMSE評(píng)分均降低（P＜0.05）。吸入麻醉組中與B1組比較，B2組在術(shù)后3 d和5 d的MMSE評(píng)分相對(duì)更高、術(shù)后7 d內(nèi)譫妄的發(fā)生率較低（P＜0.05）；與術(shù)前24 h相比，兩組術(shù)后3 d和5 d的MMSE評(píng)分均降低（P＜0.05）。說明麻醉作用能使老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能受到影響，出現(xiàn)POD傾向，而BIS值控制在50～59之間能夠降低老年患者POD的發(fā)生率。

S100β是一類具有廣泛的生物學(xué)活性的小分子量EF手型鈣結(jié)合蛋白，NSE是一種大分子蛋白質(zhì)，兩者在腦損傷時(shí)都會(huì)出現(xiàn)特異性的增高[9]。有研究表明，其特異性的升高與POD的發(fā)生有相關(guān)性[10-11]。本研究中，靜脈麻醉組中，與T0比較，兩亞組T1～3時(shí)血清NSE和S100β的濃度均增高（P＜0.05）；與A1組比較，A2組T1～3時(shí)血清NSE和S100β的濃度更低（P＜0.05）。吸入麻醉組中，與T0比較，兩組T1～3時(shí)血清NSE和S100β的濃度均增高（P＜0.05）；與B1組比較，B2組T1～3時(shí)血清NSE和S100β的濃度更低（P＜0.05）。這可能與隨著BIS值升高，腦電活動(dòng)增加，腦代謝增加，神經(jīng)細(xì)胞的氧和能量耗竭增加[11-12]；而隨著BIS值的降低，全身麻醉藥物對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性開始顯現(xiàn)，增加了神經(jīng)細(xì)胞的損傷與凋亡[13]有關(guān)。在BIS值為50～59時(shí)，既降低了腦代謝，同時(shí)最大程度的減少了麻醉藥物的神經(jīng)毒性[14-15]，降低了腦神經(jīng)元的損傷。

不同的麻醉藥物產(chǎn)生POD的發(fā)生機(jī)制可能不同。本研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚和七氟烷在維持相同的麻醉深度時(shí)，在高齡患者POD的發(fā)生率上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上結(jié)果表明麻醉深度可能是導(dǎo)致高齡患者POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

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Effect and Possible Mechanism Invitation of Anesthetic Depth on Postoperative Delirium in Elderly Pa?tients

QI Meng-na,LV Guo-yi Department of Anesthesiology,Binhai Hospital of General Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin(300480),China

ObjectiveTo observe the influence of different anesthesia depth on the postoperative delirium (POD)in senile patients under general anesthesia.MethodsA total of 120 senile patients who were sched?uled for elective open cholecystectomy were randomized divided into total intravenous anesthesia(TIVA)group (group A)and inhalation anesthesia group(group B).Each of the two groups was further divided into two sub?groups according to Bispectral Index(BIS):group A1 and B1 with BIS from 40 to 49 and group A2 and B2 with BIS from 50 to 59.There were 30 patients in each subgroup.The baseline characteristics,mini mental state ex?amination(MMSE),incidence of delirium,serum neuron specific enolase(NSE)and astrocyte derived protein (S100β)concentration were recorded.ResultsThe baseline characteristics and postoperative pain showed no significant difference between group A1 and A2(P＞0.05).The scores of MMSE were 24.13 days after surgery and 25.25 days after surgery in group A1,and 26.9 and 27.1 in group A2,respectively.The postoperative MMSE scores in group A1 were significantly lower than that in group A2(P＜0.05).Twenty percent of patients in group A1 had POD which were significantly higher than group A2 in which the POD incidence was 0(P＜0.05).Serum NSES and S100β concentration in group A1 and group A2 increased significantly from T0to T1～3(P＜0.05).Compared to group A2,group A1 had higher serum NSES and S100β concentration at T1～3(P＜0.05).Group B was similar to group A regarding to baseline characteristics,MMSE,incidence of delirium,serum NSE and S100β concentration.ConclusionIt is a better choice to keep BIS from 50 to 59 in lowering POD incidence in senile patients under general anesthesia,either TIVA,or inhalation anesthesia.

Depth of anesthesia;post-operative delirium;sevoflurane;propofol;elderly

R619+.9

A

1007-6948(2017)05-0510-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.013

1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院麻醉科（天津300480） 2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科（天津300211）

齊孟娜，E-mail:hanguyiyuan@126.com

（收稿：2017-02-26 修回：2017-09-20）

（責(zé)任編輯 李文碩）