周丹，周煒東，壽凌飛，周禮萍

溫通法聯(lián)合超聲引導(dǎo)穿刺治療哺乳期乳腺膿腫45例

周丹1，周煒東2，壽凌飛2，周禮萍1

哺乳期；乳腺膿腫；超聲引導(dǎo)；穿刺術(shù)；溫通法

急性乳腺炎常發(fā)生于產(chǎn)后尚未滿月的哺乳婦女，尤以初產(chǎn)婦為多見[1]。若治療不當(dāng)或不及時(shí)，疾病進(jìn)展易形成乳腺膿腫。我科于2014年7月—2016年6月期間，采用溫通法中藥聯(lián)合超聲引導(dǎo)穿刺治療哺乳期乳腺膿腫45例，取得良好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組共83例，均表現(xiàn)為乳房紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP升高，B超檢查提示乳腺膿腫形成。按照非隨機(jī)同期對(duì)照原則分組，觀察組45例，年齡22～42歲，平均（30.5± 4.3）歲。初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。病程3～15 d，平均（9.4±3.0）d。單發(fā)膿腫36例，多發(fā)9例。膿腔最大者15 cm×10 cm×6 cm。對(duì)照組38例，年齡23～41歲，平均（29.5±4.1）歲。初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。病程3～16 d，平均（10.0±3.0）d。單發(fā)膿腫31例，多發(fā)7例。膿腔最大12 cm×8 cm×5 cm。兩組年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢查，無明顯差異（P＞0.05），具有組間可比性。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)急性乳腺炎膿腫期患者，急性乳腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺膿腫已破潰患者；初診時(shí)已斷奶患者。

1.2.2 治療方法觀察組：平臥或側(cè)臥位，消毒皮膚，超聲引導(dǎo)下觀察膿腫位置、大小、數(shù)量。盡量避開皮膚紅腫區(qū)，選擇膿腔距離體表較近處為穿刺點(diǎn)，用16號(hào)針頭穿刺抽膿。針尖到達(dá)膿腔后，盡量抽盡膿液。有多個(gè)膿腔時(shí)，根據(jù)膿腔位置，從一點(diǎn)向多方向穿刺，也可多點(diǎn)分別穿刺。根據(jù)B超復(fù)查膿腫吸收再生情況，間隔1～3 d再次抽吸，直至膿腔基本吸收，殘腔最大徑＜10 mm。穿刺液送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)。同時(shí)采用溫通法中藥內(nèi)服（熟地12 g，鹿角片12 g先煎，炮姜9 g，白芥子12 g，王不留行12 g，皂角刺12 g，路路通12 g，炙甘草6 g等），水煎，1劑/d，分2次服。結(jié)合患者意愿，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)或終止母乳喂養(yǎng)。對(duì)照組：在乳房膿腫局部波動(dòng)感最明顯處，或B超定位膿腔距離皮膚最近處，2%利多卡因局部浸潤麻醉，作放射狀切口切開，徹底清除膿液。生理鹽水沖洗，凡士林紗條填塞引流。膿液送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)。術(shù)后溴隱亭回乳，配合抗生素治療。每日換藥至創(chuàng)面縮小、滲出明顯減少后隔日換藥。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：全身癥狀消失，腫塊消散，瘡口愈合。好轉(zhuǎn)：全身癥狀消失，局部腫痛減輕，或瘡口尚未愈合。未愈：反復(fù)“傳囊”或形成乳瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組3周后32例治愈，13例好轉(zhuǎn)。13例好轉(zhuǎn)患者繼續(xù)中藥治療1～5周，均痊愈。3個(gè)月后隨訪，乳房外觀均同正常乳房，無腫塊硬結(jié)，其中30例堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。對(duì)照組3周后18例治愈，18例好轉(zhuǎn)，2例未愈乳瘺形成。18例好轉(zhuǎn)及2例乳瘺患者繼續(xù)換藥至傷口愈合。3個(gè)月后隨訪，38例乳房外觀均有不同程度破壞，切口疤痕組織增生明顯，12例局部可及腫塊硬結(jié)，均未堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。詳見表1。

表1 兩組患者治療3周臨床療效比較

3 討論

急性乳腺炎為哺乳期婦女的常見疾病，產(chǎn)后婦女急性乳腺炎發(fā)病率達(dá)9.5%～16%[3],發(fā)病早期處理得當(dāng)，療程短，預(yù)后良好，不影響哺乳。若治療不當(dāng)或治療不及時(shí)，易形成乳腺膿腫。乳腺膿腫一旦形成，中西醫(yī)傳統(tǒng)方法多采用膿腫切開引流術(shù)[1,4]，此法操作簡單，能快速有效清除膿液及壞死組織，針對(duì)多房膿腫，術(shù)中更可一次性徹底分離膿腔分隔，保證引流通暢。但此法需住院治療，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中及術(shù)后換藥過程中，疼痛明顯，且需配合回乳及抗生素治療，影響母乳喂養(yǎng)，治愈時(shí)間長，愈后多遺留難看的疤痕和局部硬結(jié)，影響乳房外觀。隨著女性對(duì)治療舒適度、乳房美觀及母乳喂養(yǎng)需求的增加，膿腫切開引流術(shù)臨床應(yīng)用范圍日漸縮小，改良后的微創(chuàng)治療方案不斷產(chǎn)生并應(yīng)用于臨床，如小切口置管引流術(shù)[5]、麥默通微創(chuàng)旋切配合置管引流術(shù)[6-7]、B超引導(dǎo)反復(fù)穿刺治療[5，8]等，這些方法在縮小傷口、縮短療程、保全乳房外觀上均得到明顯改進(jìn)，但仍需配合抗生素治療。同時(shí)我們臨床發(fā)現(xiàn)，哺乳期乳腺膿腫的膿液多表現(xiàn)為膿液稠厚、夾雜細(xì)條狀壞死組織，容易堵塞引流裝置，不論穿刺抽膿、穿刺沖洗抑或置管引流，均存在引流不暢、膿腔內(nèi)及膿腔壁腐敗組織殘留問題。采用麥默通治療，在抽吸膿液的同時(shí)，可以針對(duì)膿腔壁進(jìn)行旋切治療，可祛除膿腔壁壞死腐敗組織的殘留問題，保證引流通暢[6]，但也存在一定的局限性，如對(duì)于淺表或者靠近乳頭乳暈的膿腫，膿腔壁切除過程中風(fēng)險(xiǎn)較大，處理不當(dāng)易引起乳漏或損傷皮膚，不適合行麥默通抽吸旋切治療。另外麥默通治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[6],治療同時(shí)需配合回乳[6-7]，費(fèi)用也較一般治療更為高昂。

針對(duì)上述問題，從微創(chuàng)美容治療角度出發(fā)，我科采用粗針穿刺抽膿治療，此法具有創(chuàng)傷小、痛苦小、無需住院、不影響患者母乳喂養(yǎng)、可反復(fù)操作、治療后皮膚完整無疤痕等優(yōu)點(diǎn)。但是在穿刺定位及引導(dǎo)問題上，如若僅憑觸診波動(dòng)感進(jìn)行穿刺或者B超定位后穿刺，對(duì)于深部膿腫、較小的膿腫及多房膿腫，存在定位難、穿刺后膿腔內(nèi)膿液殘留、易損傷穿刺針道周圍血管等問題，精確性差，故我科采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺治療。此法具有高精準(zhǔn)性和低治療風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，從針尖進(jìn)入皮膚開始就處于超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)和監(jiān)控下，可以有效避免刺破擴(kuò)張血管、乳管及針尖移位、脫出膿腔[9]；可以打開膜性分隔而不損傷周圍正常腺體，特別是不易損傷實(shí)質(zhì)性分隔導(dǎo)致乳瘺[10]。

穿刺抽膿治療為治標(biāo)之法，針對(duì)乳腺膿腫形成過程中的乳管堵塞問題以及穿刺治療后殘留的小膿腔、膿腔壁壞死組織及膿腫周圍炎性腫塊的吸收消散問題，我們采用溫通法中藥治療以治本。急性乳腺炎屬中醫(yī)的“乳癰”范疇，針對(duì)成膿期乳癰，傳統(tǒng)中醫(yī)多辯證為熱毒熾盛證，多采用清熱解毒之法，但如果在實(shí)際過程中貿(mào)然使用清熱解毒之品，病程往往比較長，而且會(huì)遺留“冷性僵塊”[11]。古語有云：“產(chǎn)前一盆火，產(chǎn)后一塊冰”，治療上“產(chǎn)前宜涼、產(chǎn)后宜溫”。王洪緒在《外科證治全生集·癰疽總論》中指出：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化必由溫也，豈可涼乎?”高秉鈞在《瘍科心得集·辨乳癰乳疽論》亦云：“況乳本血化，不能漏泄，遂結(jié)實(shí)腫，乳性清寒，又加涼藥，則腫硬者難潰膿，潰膿者難收口矣。”《外科馮氏錦囊秘錄精義》中云：“乳性本清冷，勿用寒涼藥”。故我科采用溫通法治療乳癰。溫通法是以溫陽、通陽之功，達(dá)溫散、溫消、溫通為目的的治法。“溫”能散寒，寒去則血脈自通，“通”能蕩滌淤乳，使敗乳排出，疏表邪以益衛(wèi)氣，通乳絡(luò)以祛積乳，和營血以散瘀滯，行氣滯以消氣結(jié)，通腑實(shí)以泄胃熱。樓麗華教授多年來采用溫通法治療各類乳房炎癥性疾病，均取得良好臨床療效[12-13]。

本研究中，我們采用溫通法中藥內(nèi)服以治本，穿刺抽膿以治標(biāo)，B超引導(dǎo)達(dá)到精準(zhǔn)化治療，標(biāo)本同治，中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，結(jié)合影像學(xué)手段多學(xué)科合作，達(dá)到精準(zhǔn)微創(chuàng)治療目的，取得良好臨床療效。此法簡單易行，無需使用抗生素，起效快，痛苦小，療效確切，療程短，無需住院，對(duì)乳房外觀無影響，可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，臨床實(shí)用價(jià)值較高。

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R655.8

A

1007-6948(2017)05-0560-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.029

浙江省諸暨市中醫(yī)院 1.乳腺?？?；2.外科（諸暨311800）

（收稿：2017-02-22 修回：2017-08-20）

（責(zé)任編輯 張庚揚(yáng)）