薛海玲，孫蘭菊，房杰，陳明慧

論著

2013—2016年膽道感染病原菌分布及耐藥性分析

薛海玲，孫蘭菊，房杰，陳明慧

目的：分析2013年—2016年天津市南開醫(yī)院膽道感染患者膽汁病原菌分布及對抗生素的耐藥性。方法：采用VITEK-2 compact微生物全自動分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，并采用WHONET5.6軟件進(jìn)行分析。結(jié)果：膽汁培養(yǎng)陽性檢出率為55.53%（2631/4738）。非重復(fù)臨床分離的4539株病原菌中，革蘭陰性菌占62.02%，革蘭陽性菌占36.90%，真菌占1.08%。前6位致病菌是大腸埃希菌（26.06%）、肺炎克雷伯菌（11.87%）、屎腸球菌（10.58%）、糞腸球菌（10.22%）、銅綠假單胞菌（4.30%）和陰溝腸桿菌（3.90%）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率分別為54.27%和31.54%。碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率為0.76%和0.93%。碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌檢出率分別為38.46%和28.97%。萬古霉素耐藥的屎腸球菌檢出率0.63%。甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）及甲氧西林耐藥的凝固酶陰性的葡萄球菌（MRCNS）檢出率分別為56.04%和76.79%。結(jié)論：膽道感染患者病原菌以腸源性細(xì)菌為主，廣泛耐藥細(xì)菌種類逐漸增多，出現(xiàn)了廣泛耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，并且出現(xiàn)了萬古霉素耐藥的腸球菌。

膽道感染；膽汁；病原菌；耐藥性

膽道感染是臨床外科的常見疾病和多發(fā)病，抗菌藥物的使用是僅次于手術(shù)的重要治療措施。近年來，隨著抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性逐漸增強(qiáng)，給臨床治療增加了難度。為了指導(dǎo)臨床合理選擇和使用抗生素以及改善膽道感染的預(yù)后，現(xiàn)對我院2013年5月—2016年4月3年間膽道感染病原菌分布及耐藥性的檢測結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本及菌株來源4539株病原菌分離自2013年5月—2016年4月天津市南開醫(yī)院住院患者膽道感染標(biāo)本，同一患者剔除重復(fù)分離菌株。

1.2 菌株鑒定及藥敏采用VITEK-2compact微生物全自動分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。采用K-B法做頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素的藥敏試驗(yàn)。

1.3 質(zhì)控菌株陰溝腸桿菌ATCC 700323，大腸埃希菌ATCC 25922，肺炎鏈球菌ATCC 49619，金黃色葡萄球菌ATCC 29213，并按照CLSI2012年規(guī)定的折點(diǎn)進(jìn)行結(jié)果判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用WHONET5.6軟件進(jìn)行分析。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布膽汁培養(yǎng)陽性檢出率為55.53%（2631/4738）。對2013—2016年膽汁標(biāo)本陽性率進(jìn)行逐年統(tǒng)計(jì)，并采用卡方檢驗(yàn)中的chi-square檢驗(yàn)方法，可知P＞0.01。從總的趨勢看，隨著年份的增加，陽性率沒有顯著差異，均維持在54.00%～56.00%的高水平。見表1。在4539株非重復(fù)臨床分離病原菌中，革蘭陰性菌2815株，占62.02%；革蘭陽性菌1675株，占36.90%；真菌49株，占1.08%。位于前5位的革蘭陰性菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和鮑曼不動桿菌，分別占總病原菌的26.02%、11.87%、4.30%、3.90%和2.40%；位于前5位革蘭陽性菌分別為屎腸球菌，糞腸球菌、表皮葡萄球菌、鉛黃腸球菌和溶血葡萄球菌，分別占總病原菌的10.58%、10.22%、2.45%、1.52%和1.50%；真菌均為假絲酵母菌，占1.08%，以白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌為主，分別占0.51%和0.35%。見表2。厭氧菌4株，占0.09%。

2.2 病原菌的耐藥監(jiān)測腸桿菌科：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)檢出率分別為54.27%和31.54%。這兩種菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率較低，均小于1%，其中檢出碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌9株，檢出率為0.76%，碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌5株，檢出率為0.93%。陰溝腸桿菌對常見抗菌藥物耐藥率較高，AmpC檢出率41.18%，對碳青霉烯類抗生素較敏感，僅檢出1株碳青霉烯類耐藥的菌株。陰溝腸桿菌對頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和復(fù)方新諾明較敏感，耐藥率均低于10%。此次檢測共檢出碳青霉烯類耐藥的腸桿菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE）共15株。

表1 2013—2016年4738例膽汁標(biāo)本微生物培養(yǎng)陽性率

非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌對阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星及頭孢吡肟的耐藥率均低于20%。碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌（carbapenem resistant pseudomonas aeruginosa，CRPA）檢出率為38.46%，檢出8株廣泛耐藥的銅綠假單胞菌(extensively drug resistant pseudomonas aerugino Sa，XDR-PA)。碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌(carbapenem resistant acinetobacter baumannii，CRAB)檢出率為28.97%,檢出1株廣泛耐藥的鮑曼不動桿菌(extensively drug resistant acinetobacter baumannii，XDR-AB)。CRAB對米諾環(huán)素及替加環(huán)素仍保持低耐藥率，分別是3.70%和0%。見表3。

腸球菌屬：屎腸球菌對多種抗生素耐藥率高于糞腸球菌，糞腸球菌對青霉素和氨芐西林的耐藥率分別為20.69%和20.47%，屎腸球菌分別為55.00%和51.25%。屎腸球菌對萬古霉素耐藥率為0.63%，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺耐藥的菌株；糞腸球菌對利奈唑胺的耐藥率分別為0.43%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株。見表4。

葡萄球菌屬：甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）及甲氧西林耐藥的凝固酶陰性的葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus coagulase negative，MRCNS）的檢出率分別為52.27%和72.26%。未檢出萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的葡萄球菌，未檢出喹努普汀/達(dá)福普汀耐藥的金黃色葡萄球菌，檢出4株喹努普汀/達(dá)福普汀耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌。見表4。

表2 2013—2016年膽道感染病原菌分布（n,%）

真菌：膽道感染檢出真菌均為假絲酵母菌，其對真菌藥物的耐藥率仍保持較低水平。見表5。

3 討論

為合理使用抗菌藥物，我院采取一系列有效措施提高微生物標(biāo)本送檢率。腹腔感染標(biāo)本中，膽汁標(biāo)本相對于其他體液標(biāo)本來說，數(shù)量最多，病原菌檢出率較高[1]。監(jiān)測表明，我院近3年膽汁培養(yǎng)陽性檢出率55.53%，介于文獻(xiàn)報(bào)道的42.2%和69.80%之間[2-3]。這可能與我院以創(chuàng)傷性手術(shù)數(shù)量多，且擅長急腹癥治療等相關(guān)。

表3 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

膽汁在正常情況下是無菌的。當(dāng)膽道結(jié)石、寄生蟲、增生性狹窄、腫瘤或其他外源性原因等引起膽道阻塞時(shí)，腸道病原菌容易逆行經(jīng)血液或淋巴系統(tǒng)進(jìn)入膽道，進(jìn)而引起膽道系統(tǒng)繼發(fā)感染。因此，膽道感染的病原菌多與腸道菌群分布具有相關(guān)性[4-5]。

本研究表明，膽道感染中革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢，革蘭陽性球菌、真菌比例相對較低。革蘭陰性桿菌中占比第一位和第二位的分別是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；革蘭陽性球菌中位于首位的是腸球菌屬。該監(jiān)測結(jié)果與2011年衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)道一致[6]，這也與腸道細(xì)菌種類及分布相關(guān)。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的檢出率均低于2011年全國檢測水平，但是在我院病原菌中檢出率相對較高，應(yīng)引起重視。一些膽汁中少見的細(xì)菌如嗜麥芽窄食單胞菌和嗜水氣單胞菌等病原菌也有較多的檢出。膽道真菌感染中白色假絲酵母菌占優(yōu)勢，可能與白色念珠菌菌絲和芽管不易被吞噬，粘附性強(qiáng)，易引起感染有關(guān)[7]。厭氧菌檢出率較低，可能與我院送檢膽汁標(biāo)本多為需氧培養(yǎng)有關(guān)。監(jiān)測還顯示，兩種以上病原菌標(biāo)本數(shù)占總陽性標(biāo)本的61.92%。提示膽道感染多為混合感染，增加了病情的復(fù)雜性和難治性。

表4 葡萄球菌及腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表5 真菌對常用藥物的耐藥率（%）

在革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率分別為54.27%和31.54%。其ESBLs基因型中，CTX-M仍占重要位置，與bla CTX-M是世界及中國主要流行的ESBLs型這一結(jié)論相符。質(zhì)粒傳播在CTX-M型ESBLs的廣泛流行中起關(guān)鍵作用。大腸埃希菌的整體耐藥率高于肺炎克雷伯菌，兩種菌對碳青酶烯類藥物仍比較敏感，CRE檢出率分別為0.76%和0.93%。碳青霉烯類耐藥的同時(shí)對其他多種藥物表現(xiàn)出多重耐藥性。廣泛耐藥的肺炎克雷伯菌檢出率高于大腸埃希菌，這增加了臨床治療難度。目前研究發(fā)現(xiàn)腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥的主要機(jī)制有兩種，一是產(chǎn)生碳青霉烯酶，包括KPC酶、IMI酶和金屬酶，二是與藥物轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的外膜通道蛋白的缺失或數(shù)量減少有關(guān)。此外，伴或不伴高水平的β內(nèi)酰胺酶（AmpC酶、ESBLs等）的產(chǎn)生也起了一定作用，產(chǎn)碳青霉烯酶是腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類藥物耐藥的主要機(jī)制[8-9]。陰溝腸桿菌AmpC的檢出率為41.18%，并發(fā)現(xiàn)1株碳青霉烯類耐藥菌株。高產(chǎn)AmpC酶的產(chǎn)生是陰溝腸桿菌對除第四代頭孢菌素和碳青霉烯類以外的幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要原因，較長時(shí)間使用β-內(nèi)酰胺類抗生素是導(dǎo)致高產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌感染的臨床主要危險(xiǎn)因素[10]。臨床應(yīng)予以重視，合理使用抗生素。

在非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中，占首位的銅綠假單胞菌的檢出率和CRPA檢出率均低于2011年全國水平[6]。銅綠假單胞菌對哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨基糖苷類及喹諾酮類等抗菌藥物耐藥率均在30%以內(nèi)。對阿米卡星耐藥率最低，可能與其對多數(shù)氨基糖苷類鈍化酶比較穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性有關(guān)[11]。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥的機(jī)制通常不是由單一因素造成的，不同耐藥機(jī)制之間也可以相互影響。文獻(xiàn)報(bào)道銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥，但對頭孢他啶（或頭孢吡肟）敏感，這主要是由該菌細(xì)胞膜上通道蛋白OprD的下調(diào)和mexXY-OprM和mexAB-OprM的過表達(dá)引起的[12]。占第二位的鮑曼不動桿菌的檢出率和CRAB檢出率也低于2011年全國水平[6]。鮑曼不動桿菌對第三、四代頭孢菌素類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物呈現(xiàn)高耐藥性，但對米諾環(huán)素、阿米卡星和左氧氟沙星保持較低耐藥率，耐藥率低于25%，未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素耐藥的菌株。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥的因素有多種，如產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶AmpC、OXA-51、OXA-23與主動外排系統(tǒng)AdeABC、AdeFGH過表達(dá)等。此外，OMP34外膜蛋白低表達(dá)是其耐藥的輔助因素[8]。本次監(jiān)測檢出8株XDR-PA和1株XDR-AB菌株，這些廣泛耐藥菌株的出現(xiàn)，常常導(dǎo)致臨床上無藥可用，增加患者的死亡率。臨床和感控部門應(yīng)高度重視，制定合理的控制措施，防止耐藥性強(qiáng)的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)及院內(nèi)感染的流行。

在葡萄球菌屬中，以凝固酶陰性的葡萄球菌為主，金黃色葡萄球菌的檢出率僅為0.96%，遠(yuǎn)低于2011年的全國水平4.1%。MRSA和MRCNS的檢出率分別為52.27%和72.26%，檢出率均低于2011年全國水平[6]。耐甲氧西林的葡萄球菌的耐藥機(jī)制有兩種，一種是染色體介導(dǎo)的固有耐藥，通過mecA基因調(diào)節(jié)產(chǎn)生特殊的青霉素結(jié)合蛋白（penicillin binding proteins，PBP），這種特殊的PBP對β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力極低，導(dǎo)致細(xì)菌仍能生長，產(chǎn)生耐藥性；另一種機(jī)制是質(zhì)粒介導(dǎo)的獲得性耐藥，通過耐藥因子產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，水解β-內(nèi)酰胺類抗生素，產(chǎn)生耐藥性[8]。均未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的葡萄球菌。未檢出喹努普汀/達(dá)福普汀耐藥的金黃色葡萄球菌，檢出4株喹努普汀/達(dá)福普汀耐藥的凝固酶陰性的葡萄球菌。金葡菌對利福平、喹諾酮類、慶大霉素和復(fù)方新諾明保持較低的耐藥率，均小于30%。利福平容易產(chǎn)生肝毒性，副作用較大，不建議使用[13]。復(fù)方新諾明口服用藥，作用慢，對于重度病人，仍首選利奈唑胺和糖肽類抗生素如萬古霉素[14]。

在膽道感染中，腸球菌屬的檢出率較高。屎腸球菌檢出率和耐藥性均高于糞腸球菌。糞腸球菌對青霉素和氨芐西林的耐藥率分別為20.69%和20.47%，而屎腸球菌分別為55.00%和51.25%。糞腸球菌對高水平慶大霉素和高水平鏈霉素的耐藥率分別是39.65%和31.88%，屎腸球菌分別為39.12%和28.93%，耐藥率均低于40%，高水平慶大霉素和鏈霉素常與青霉素類或糖肽類抗生素抗生素聯(lián)合使用，協(xié)同抗菌。兩種菌對利奈唑胺和糖肽類抗生素萬古霉素很敏感，常作為重癥患者治療的首選。已檢出萬古霉素耐藥的屎腸球菌(vancomycin rresistant enterococci，VRE）3株，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺耐藥的屎腸球菌；檢出利奈唑胺耐藥的糞腸球菌2株，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥的糞腸球菌。VRE的出現(xiàn)給臨床治療帶來挑戰(zhàn)。

監(jiān)測顯示，念珠菌中以白假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌為主,其耐藥率仍處于較低水平。白假絲酵母菌對5-氟胞嘧啶耐藥性為4.35%，對兩性霉素B等抗真菌藥耐藥性極低。文獻(xiàn)報(bào)道兩性霉素B具有廣譜的抗真菌作用，但是由于其存在較大的毒副作用，在臨床上的使用受到了限制。氟康唑通過抑制真菌細(xì)胞膜麥角固醇生物合成所需酶類發(fā)揮作用[17-18]，副作用低，且口服和注射效果都很顯著，成為最常用的抗真菌藥物之一。而光滑假絲酵母菌對氟康唑天然不敏感，出現(xiàn)該菌感染時(shí)，應(yīng)選擇其他抗真菌藥物進(jìn)行治療。

膽道感染的病原菌中，仍以大腸埃希菌、腸球菌屬和肺炎克雷伯菌等腸源性細(xì)菌為主,銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等易引起醫(yī)院感染的病原菌也占一定比例。出現(xiàn)了耐藥性強(qiáng)的XDR-PA、XDR-AB、CRE和VRE，增加了臨床治療的難度和復(fù)雜性，醫(yī)院應(yīng)高度重視，合理選擇與使用抗生素。

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Distribution and Drug Resistance of Pathogenic Bacteria in Patients of Biliary Tract Infection from 2013 to 2016

XUE Hai-ling,SUN Lan-ju,FANG Jie,et al.Department of Clinical Laboratory,Tianjin Nan?kai Hospital,Tianjin(300100),China

ObjectiveTo investigate the distribution and antibiotic resistance of pathogenic bacteria from the patients of biliary tract infection in Tianjin Nankai Hospital from 2013 to 2016 and provide the reference for clinical treatment.MethodsThe identification and the susceptibility test of the isolated bacteria were per?formed by the automatic VITEK-2 compact system，and the data was collected and analyzed using WHONET 5.6 software.ResultsThe positive rate of bile culture was 55.53%（2631/4738）．A total of 4539 bacterial strains were isolated，including 2815 strains(62.02%)of Gram-negative bacilli，1675(36.90%)strains of Gram-positive cocci and 49(1.08%)strains of fungus．The top six bacteria were Escherichia coli(26.06%)，Klebsiella pneumonia(11.87%)，Enterococcus faecium(10.58%)，Enterococcus faecalis(10.22%)，Pseudomonas aeruginosa(4.30%)and Enterobacter cloacae(3.90%)．Those of Escherichia coli and Klebsiella pneumonia pro?ducing ESBLs were 54.27%and 31.54%respectively．About the two kinds，the rates of resistance to carbapen?ems were 0.76%and 0.93%．About Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii，the rates of resis?tance to carbapenem were 38.46%and 28.97%respectively，about Enterococcus faecium，the rate of resistance to vancomycin was 0.63%．The detection rates of MRSA and MRCNS were 56.04%and 76.79%.ConclusionThe most common pathogens in biliary tract infection were intestinal，the species of resistant pathogenic bacte?ria has increased gradually．The Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii，carbapenem resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumonia，and vancomycin resistant enterococcus(VRE)has appeared．

Biliary tract infection;bile;patho?gens;antibiotic resistance

R378.2

A

1007-6948(2017)05-0463-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.001

天津南開醫(yī)院檢驗(yàn)科（天津300100）

孫蘭菊，E-mail:tjnkslj@163.com

（收稿：2017-04-26 修回：2017-09-20）

（責(zé)任編輯 田在善 屈振亮）