胡雪松 石立鵬 劉本華 杜怡雯 許一帆 胡黎文 劉明懷△

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶408300）

真武湯合血府逐瘀湯對慢性心力衰竭患者心功能及血液流變學指標的影響*

胡雪松1石立鵬2劉本華2杜怡雯1許一帆1胡黎文1劉明懷2△

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶408300）

目的觀察真武湯合血府逐瘀湯對慢性心力衰竭患者心功能及血液流變學指標的影響。方法患者70例按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各35例，對照組予以慢性心力衰竭規(guī)范化藥物治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用真武湯合血府逐瘀湯治療。4周為1個療程，1個療程后，觀察兩組患者臨床療效及治療前后中醫(yī)證候療效、血漿NT-proBNP水平、心臟超聲指標、血液流變學指標的變化。結(jié)果治療組在臨床療效、中醫(yī)證候療效均高于對照組（P＜0.05）；治療組對血漿NT-proBNP水平、心臟超聲指標、血液流變學指標的改善程度均優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。安全性指標在治療前后未見明顯變化（P＞0.05）。結(jié)論真武湯合血府逐瘀湯治療慢性心力衰竭療效確切，安全性高，可明顯改善患者臨床癥狀和中醫(yī)證候，提高心功能和心臟射血分數(shù)，降低血漿NT-proBNP水平和血液流變學指標水平。

真武湯 血府逐瘀湯 慢性心力衰竭 心功能 血液流變學

慢性心力衰竭（CHF）是各類型心臟疾病發(fā)展的最終階段。心衰患者反復出現(xiàn)病情惡化需住院治療，在院治療后好轉(zhuǎn)出院，院外各種誘因下再次病情惡化住院的周期性規(guī)律，其心臟功能呈難以逆轉(zhuǎn)的螺旋式下降，患者往往在5年之內(nèi)死亡[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學中CHF的基本治療方案是將ACEI或ARB、β受體阻滯劑及利尿劑三者聯(lián)合使用，必要時使用洋地黃類藥物[2]，但此方案有藥物不良反應率高等問題存在，一定程度上限制了臨床運用。如何提高心衰患者的生活質(zhì)量并改善長期預后，從而降低心衰的再住院率及病死率，是目前心衰系統(tǒng)化治療的出發(fā)點，也是心衰防治的熱點和難點。因此，確有療效的中醫(yī)治療手段逐漸在CHF的治療中發(fā)揮著越來越巨大的作用。筆者采用真武湯合血府逐瘀湯治療CHF（陽虛水泛兼血瘀證），在臨床中取得滿意的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準及心功能分級標準均參照中華心血管雜志頒布的 《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]中的診斷標準。中醫(yī)診斷標準根據(jù)2014年《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》中的診斷標準[4]，中醫(yī)辨病為心衰病，辨證為陽虛水泛兼血瘀證。納入標準：符合慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標準，且心功能分級為Ⅱ、Ⅲ級；中醫(yī)辨病為心衰病，辨證為陽虛水泛兼血瘀證；年齡45～70歲；1周內(nèi)未服用中藥湯劑及中成藥；自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：年齡小于45歲或大于70歲者；急性心功能不全、高度房室傳導阻滯、急性心肌梗塞、未控制的高血壓、血糖未達標、嚴重感染等者；嚴重肝腎功能異常、內(nèi)分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)病者；有精神異常及不能配合服藥者；依從性差，不能配合藥物治療者。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2017年3月在重慶市墊江縣中醫(yī)院心病科住院部收治的CHF患者70例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各35例。治療組男性16例，女性19例；年齡45～70歲，平均（63.38±4.69）歲；病程2.0～5.4年，平均（3.11±0.49）年；合并高血壓病18例，血糖異常8例，高血脂17例，慢性阻塞性肺疾病5例。對照組男性18例，女性17例；年齡45～70歲，平均（63.73±4.34）歲；病程1.9～5.6年，平均（3.23±0.42）年；合并高血壓病19例，血糖異常6例，高血脂15例，慢性阻塞性肺疾病4例。兩組患者性別、年齡、病程及合并病等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：兩組患者均接受相同的生活方式指導，如低鹽飲食、適量飲水、適度體育鍛煉并監(jiān)測體質(zhì)量、戒煙、戒酒等。對照組依據(jù)慢性心力衰竭診療指南規(guī)范化藥物治療[3]，藥物包括：厄貝沙坦（Sanofi Clir SNC，國藥準字H20140007）150 mg，每日1次；比索洛爾（北京朗依制藥有限公司，國藥準字H20000043）2.5mg，每日1次，逐漸增加至目標劑量并維持；螺內(nèi)酯（上海信誼萬象藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021273）20mg，每日1次。上述藥物在患者可耐受情況下長期規(guī)范服用。利尿劑予呋塞米（天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020163）20mg，每日1次，地高辛（上海信誼萬象藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020678）0.125mg，每日1次。根據(jù)患者水鈉潴留和心力衰竭情況調(diào)整劑量和用藥時間，并注意維持水/電解質(zhì)平衡。治療組在對照組的基礎(chǔ)上予以溫陽利水、活血化瘀之真武湯合血府逐瘀湯：茯苓15 g，白芍藥12 g，白術(shù)15 g，生姜9 g，制附子9 g，當歸12 g，生地黃9 g，桃仁12 g，紅花12 g，枳殼6 g，赤芍12 g，柴胡6 g，桔梗12 g，川芎15 g，牛膝12 g，甘草6 g。在筆者所在醫(yī)院藥房以煎藥機水煎取汁，每次150 mL，每日2次溫服。兩組均以4周為1個療程，1個療程后評價臨床治療效果。

1.4 觀察指標1）觀察患者治療后臨床癥狀、體征的變化情況，并對中醫(yī)證候進行量化積分。對中醫(yī)主癥按無、輕度、中度、重度依次記0、2、4、6分，次癥依次記0、1、2、3分。2）觀察治療前后血漿NT-proBNP水平的變化。3）觀察治療前后心臟超聲指標的變化，具體包括左室射血分數(shù) （LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、心搏出量（CO）等。4）觀察治療前后血液流變學指標的變化，具體包括全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原等。5）同時記錄不良反應發(fā)生情況。

1.5 療效標準 參考文獻[5]擬定。1）心功能療效標準。顯效：心功能達到Ⅰ級或心功能提高2級以上。有效：心功能提高超過1級而不到2級。無效：心功能提高不足1級甚至惡化。2）中醫(yī)證候療效標準。顯效：臨床癥狀基本消失或完全消失，證候積分減少70%。有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%至70%。無效：臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或惡化，證候積分減少不足30%或超過治療前。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS24.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表2。治療組中醫(yī)證候療效亦優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.3 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較

見表3。兩組血漿NT-proBNP水平較治療前均顯著下降（P＜0.01），治療組較對照組下降更為明顯（P＜0.05）。

表3 兩組血漿NT-proBNP比較（pg/mL，±s）

表3 兩組血漿NT-proBNP比較（pg/mL，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別n治療前 治療后治療組35 3.64±0.36 2.90±0.31**△對照組35 3.62±0.45 3.11±0.35**

2.4兩組治療前后心臟超聲指標比較 見表4。兩組患者心臟超聲指標LVESD、LVEDD、CO、LVEF較治療前明顯改善 （P＜0.01），其中治療組LVESD、LVEDD、LVEF改善更為明顯（P＜0.01），而CO組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后心臟超聲指標比較（±s）

表4 兩組治療前后心臟超聲指標比較（±s）

組 別 時 間LVESD（mm）LVEDD（mm）CO（L/min）LVEF（%）治療組 治療前（n＝35） 治療后對照組 治療前45.37±5.58 56.32±5.13 3.45±0.76 43.58±4.45 39.57±4.54**△51.72±5.34**△4.76±0.81**△△53.45±4.80**△44.88±4.57 56.68±5.24 3.52±0.63 45.13±4.31（n＝35） 治療后42.51±3.78**53.81±5.08**4.23±0.95**49.53±4.61**

2.5 兩組治療前后血液流變學指標比較 見表5。兩組患者血液流變學指標全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原較治療前明顯改善（P＜0.01），組間差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表5 兩組治療前后血液流變學指標比較（±s）

表5 兩組治療前后血液流變學指標比較（±s）

組 別 時 間 全血高切黏度（mPa·s）全血低切黏度（mPa·s）血漿黏度（mPa·s）纖維蛋白原（g/L）治療組 治療前（n＝35） 治療后對照組 治療前6.54±1.72 18.17±4.55 2.05±0.61 3.66±0.43 5.15±0.87**△△11.25±1.84**△△1.29±0.37**△△2.46±0.70**△△6.72±1.69 18.62±3.77 2.16±0.56 3.58±0.33（n＝35） 治療后5.89±1.24**12.60±2.68**1.92±0.41**2.93±0.78**

2.6 不良反應1個療程后，兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等實驗室檢查均未見明顯異常；治療期間，治療組1例患者出現(xiàn)腹瀉，對照組2例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，均在對癥處理后改善，兩組比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

CHF是一種由于各種致病因素引起心肌結(jié)構(gòu)變化、收縮和（或）舒張功能出現(xiàn)異常，導致心排血量不能維持組織、器官新陳代謝需要的病理狀態(tài)，是一種病情嚴重的心血管綜合征，且隨著我國老年化趨勢加重，其發(fā)病率不斷上升[5]。

CHF在古代文獻中并無直接對應病名，歷代醫(yī)家一般將其歸于中醫(yī)學 “心悸”“驚悸”“怔忡”“喘證”“水腫”等范疇[6]。直到進入現(xiàn)代以來，“心衰”才作為正式病名被官方納入教科書中[7]。本病病位在心，與肺脾腎三臟密切相關(guān)，其基本病機是本虛標實，本虛是心衰發(fā)展的基本要素，同時常夾雜血瘀、痰濁或水飲之病理產(chǎn)物，標實往往影響患者的癥狀表現(xiàn)及變化情況[4]。而陽虛水泛兼血瘀證患者多為心病日久，致使心腎陽虛，心氣推動全身血脈運行，心陽虛則血行無力，久而成瘀；腎主水，腎陽推動全身水液代謝，腎陽虛則推動無力，形成水飲之邪。故治療上應當標本兼顧，心腎同治；施以益氣溫陽、活血利水之法，予以真武湯合血府逐瘀湯。

真武湯來源于《傷寒論》，是治療陽虛水泛的代表方和基礎(chǔ)方。方中附子大壯腎陽以化氣行水，白術(shù)健脾燥濕，茯苓利水滲濕，兩者合用能利水消腫；生姜辛溫散水，白芍藥利水氣，并可抑制附子剛燥之性。動物實驗表明[8]，真武湯可改善慢性心力衰竭大鼠心室重塑，緩解心肌肥厚，抑制心衰的發(fā)生，此作用可能與通過激活TGF-β/JNK信號有關(guān)。多項臨床研究表明[9-10]，真武湯加減具有改善患者中醫(yī)癥狀，改善心功能的作用。血府逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯》，為治療“胸中血瘀證”之代表方，方中配伍大量活血化瘀之品，如當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花，并以牛膝引瘀血下行；桔梗為舟楫之劑，載藥上行，柴胡理氣升陽，兩藥合枳殼升降相宜，調(diào)氣行血；生地黃涼血祛瘀，當歸滋養(yǎng)陰血，在祛瘀同時防止傷正；甘草兼為佐使，調(diào)和藥性，從而達到活血祛瘀的目的。動物實驗研究表明[11-13]，血府逐瘀湯不同劑量下均可以不同程度地改善心功能，抑制心肌病理改變，恢復血管形態(tài)及活性因子水平，可幫助心肌血管再生，對心肌缺血再灌注損傷大鼠具有顯著的防護作用。李春芳發(fā)現(xiàn)使用加味血府逐瘀湯治療慢性充血性心力衰竭，治療組總有效率、ANP、LVEF等指標顯著優(yōu)于對照組[14]。故此，真武湯合血府逐瘀湯可使陽氣得復，水飲得消，瘀血盡祛，從而達到標本兼顧，心腎同治的目的。

血液流變學在CHF的研究中正在獲得越來越多的重視，研究顯示[15-16]，CHF患者血流變學指標往往高于常人，其血液呈現(xiàn)高凝固性、高黏稠性的狀態(tài)，此狀態(tài)的產(chǎn)生可能與心力衰竭狀態(tài)時的多種病理因素有關(guān)，如心臟的舒縮功能障礙、組織缺血缺氧、血小板激活、血管內(nèi)皮細胞損傷等。因此，血液流變學指標檢測可用于幫助判斷CHF的嚴重程度，也可用于評價對CHF的治療效果。因此我們認為，對于陽氣虧虛血瘀證CHF患者，其心力衰竭引發(fā)的多種病理因素導致了血液流變學指標異常，而血液流變學指標異常進一步加重心衰。故在陽虛水泛兼血瘀證CHF患者的治療過程中，應當重視血液流變學指標的動態(tài)監(jiān)測，在判斷疾病進展程度的同時，也可用于評估治療效果。

本研究結(jié)果顯示，真武湯合血府逐瘀湯能夠明顯改善CHF患者的臨床癥狀、改善中醫(yī)證候、降低血漿NT-proBNP水平、提高左室射血分數(shù)、改善患者心功能及血液流變學指標。其機制可能為改善CHF患者血液高凝狀態(tài)，從而改善心肌微循環(huán)，增加心肌供血供氧，減輕心肌缺血缺氧，從而改善心功能，減輕患者臨床癥狀。

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Influence of Zhenwu Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction on Cardiac Function and Hemorheology in Patientsw ith Chronic Heart Failure

HU Xuesong，SHILipeng，LIU Benhua，et al.Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410208，China.

Objective：To observe the effect of Zhenwu Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction on cardiac function and hemorheology in patientswith chronic heart failure.Methods70 patients with chronic heart failure were randomly divided into the treatment group and the control group，35 cases respectively.The control group

standard therapy，while on this basis，the treatment group was treated with Zhenwu Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction.The treatment lasted for 4 weeks.After treatment，the clinical efficacy，TCM symptom efficacy，NT-proBNP，the level of cardiac ultrasound and hemorheology were compared before and after treatments.ResultsThe total effect rate of clinical efficacy and TCM symptom efficacy in the treatment group were better than those in the control group（P＜0.05）.The improvement of NT-proBNP，the level of cardiac ultrasound and hemorheology in the treatment group was better than that in the control group（P＜0.05 or P＜0.01）.There was no significant difference in the safety index before and after treatment（P＞0.05）.ConclusionZhenwu Decoction and Xuefu Zhuyu Decoction has a reliable curative effect and security on patients with chronic heart failure.It can not only improve clinical comprehensive efficacy and TCM symptom efficacy，and increase cardiac function and left ventricular ejection fraction，but also can decrease plasma levels of NT-pro BNP and hemorheology.

Zheuwu Decoction；Xuefu Zhuyu Decoction；Chronic heart failure；Cardiac function；Hemorheology

R541.6+1

A

1004-745X（2017）10-1803-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.036

全國基層名老中醫(yī)專家傳承工作室 （國中藥辦人教發(fā)〔2015〕25號）；重慶市墊江縣科委項目（No.djkjxm2016jsyfysfyy043）

△通信作者（電子郵箱：lmh95f50do@163.com）

2017-05-14）