蔣著椿 廖文倫 盧樹(shù)乾 羅春艷

（廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 賀州542899）

中藥穴位熱熨防治大腸癌術(shù)后化療相關(guān)性惡心嘔吐的臨床觀察*

蔣著椿 廖文倫 盧樹(shù)乾 羅春艷

（廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 賀州542899）

目的觀察中藥吳茱萸加小茴香穴位熱熨防治大腸癌術(shù)后化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）的療效并探討其機(jī)制。方法將45例大腸癌術(shù)后FOLFOX4方案化療患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組15例（觀察第1、3、6次化療，各45例次）。各組均在化療前給予昂丹司瓊注射液8mg加入0.9%氯化鈉注射液100mL靜滴。治療組（A組）采用吳茱萸加小茴香熱熨神闕穴、中脘穴及臍周四穴；第一對(duì)照組（B組）化療前用地塞米松10mg加0.9%氯化鈉注射液20mL靜推；第二對(duì)照組（C組）分別在化療前及化療后給予地塞米松5mg單側(cè)交替足三里穴位注射，每日2次。比較3組患者化療用藥第1日和2～3 d惡心嘔吐的控制效果（總有效率和完全控制率）及其他不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果化療第1日和2～3 d，A組對(duì)CINV總有效率及完全控制率均高于B組及C組（P＜0.05），A組其他不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組及C組（P＜0.05）。結(jié)論吳茱萸加小茴香穴位熱熨療法防治大腸癌術(shù)后急性及遲發(fā)性CINV療效均顯著，總有效率及完全控制率高，安全，無(wú)創(chuàng)傷，不良反應(yīng)少。

吳茱萸加小茴香 穴位熱熨 大腸癌術(shù)后 化療相關(guān)性嘔吐

大腸癌近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。手術(shù)是目前大腸癌主要治療手段，綜合文獻(xiàn)報(bào)道，一半左右的大腸癌患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且手術(shù)治療不徹底，淋巴結(jié)陰性的早期大腸癌也有25%左右出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[1]，是影響5年生存率最重要因素?；熓浅中g(shù)外的主要治療手段之一，能有效降低大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，提高5年存活率。但化療除對(duì)患者造成身體上的不良反應(yīng)外還帶來(lái)心理上的恐懼，甚至引起相應(yīng)并發(fā)癥及影響化療的順利進(jìn)行。中醫(yī)藥在治療腫瘤不良反應(yīng)方面具有多靶點(diǎn)、療效持久、個(gè)性化、副作用少等特點(diǎn)[2]。本研究通過(guò)中藥穴位熱熨與常規(guī)止嘔方案防治大腸癌術(shù)后化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）的臨床療效和不良反應(yīng)對(duì)比，而觀察中藥穴位熱熨的治療優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)需接受聯(lián)合化療的大腸癌（結(jié)腸癌及直腸癌）術(shù)后患者，參照NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南[3]及結(jié)腸癌規(guī)范化診療指南（試行）制定[4]；高危Ⅱ期結(jié)直腸癌術(shù)后患者，定義為預(yù)后較差者，包括T4（ⅡB、ⅡC期）、組織學(xué)分化差（3/4級(jí)不包括MSI－H者）、脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)、腸梗阻、腫瘤部位穿孔、切緣陽(yáng)性或情況不明、切緣安全距離不足、送檢淋巴結(jié)不足12枚；Ⅲ期結(jié)直腸癌術(shù)后患者不愿接受或不耐受放射治療者；經(jīng)手術(shù)切除的晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌不愿接受或不耐受放射治療者；KPS≥70分，無(wú)化療禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化道梗阻或其他原因所致惡心、嘔吐者；合并嚴(yán)重器官和功能障礙者；上腹部及臍周皮膚破損或相關(guān)皮膚病不能耐受熱熨者；不能配合有關(guān)檢查和治療者；有化療禁忌者。中止、剔除標(biāo)準(zhǔn)：不能堅(jiān)持治療者；未按治療方案執(zhí)行者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)的受試者；治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病或病情惡化者。根據(jù)中止、剔除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)部分收納的病例予以中止和剔除，并認(rèn)真記錄中止和剔除的原因及與臨床研究的關(guān)系。

1.2 病例資料 選取賀州市中醫(yī)醫(yī)院2013年11月至2016年10月期間符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的大腸癌術(shù)后化療患者45例，男性27例，女性18例；年齡36～68歲，平均（52.26±8.35）歲，按入院順序依次編號(hào)，隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組15例（觀察第1、3、6次化療，各45例次）。各組資料即性別、年齡、腫瘤分期、KPS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 各組臨床資料比較

1.3 治療方法 各組病例均采用FORFOX4化療方案。 第1日：奧沙利鉑85mg/m2，靜脈滴注（2 h），day1；亞葉酸鈣200 mg/m2，靜滴（2 h），days1+2；氟尿嘧啶400mg/m2，靜滴（CF后），days1+2；氟尿嘧啶600mg/m2，持續(xù)靜滴（46 h）。各組患者化療前30min均常規(guī)使用昂丹司瓊8 mg加0.9%氯化鈉注射液10 mL靜推，同時(shí)予護(hù)肝、水化、抑酸劑等基礎(chǔ)治療，除預(yù)定藥物外不采用任何止嘔、鎮(zhèn)靜或精神類藥物及外治法治療。治療組（A組）將吳茱萸與小茴香各250 g混合后置于微波爐專用碗，放入微波爐中火加熱3～4 min，散發(fā)芳香藥氣時(shí)取出，待溫度降至60～70℃時(shí)將藥物裝入專人專用布袋內(nèi)，溫度降至50～60℃，治療者手掌試藥袋溫度后再請(qǐng)患者試溫，待患者覺(jué)溫度適宜后先在臍周四穴順時(shí)針循行熱熨，待患者適應(yīng)后將藥袋攤敷于神闕、中脘穴及臍周四穴，熱熨30 min，分別于化療前后使用，每日2次。第一對(duì)照組（B組）：化療前加用地塞米松10 mg加0.9%氯化鈉注射液20 mL靜推；第二對(duì)照組（C組）給予地塞米松針劑單側(cè)交替足三里穴位注射：在犢鼻穴（外膝眼）下3寸，距脛骨前緣一橫指尖處（同身寸法）取足三里穴，消毒局部皮膚。繃緊皮膚后將注抽有地塞米松針劑5 mg的射器針頭迅速刺入穴位并上下提插，得氣并回抽無(wú)回血后將藥液緩慢注入，拔出針頭并消毒。分別在化療前及化療后使用，每日2次。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較各組患者的惡心嘔吐的控制效果（總有效率和完全控制率）、不良反應(yīng)及化療前后生活質(zhì)量評(píng)分（卡氏評(píng)分）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)1）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》[5]擬定。完全控制：化療以后出現(xiàn)0級(jí)反應(yīng)。有效：化療以后出現(xiàn)Ⅰ級(jí)反應(yīng)。無(wú)效：化療以后出現(xiàn)Ⅱ級(jí)以上反應(yīng)?？傆行б酝耆刂?有效計(jì)。2）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按NCI－CTCAEV3.0[6]。惡心、嘔吐分級(jí)為0級(jí)：無(wú)惡心、嘔吐。Ⅰ級(jí)：輕微惡心、嘔吐，每日1次，不影響進(jìn)食。Ⅱ級(jí)：惡心較重且頻繁，影響進(jìn)食或明顯嘔吐，2～5次/d。Ⅲ級(jí)：持續(xù)嚴(yán)重惡心，不能進(jìn)食或重度嘔吐，＞5次/d。Ⅳ級(jí)：難以控制的惡習(xí)、嘔吐，危及生命。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組化療后惡心嘔吐療效比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示A組化療后第1日及2～3 d的總有效率及完全控制率均高于B組及C組（P＜0.05），說(shuō)明治療組對(duì)大腸癌術(shù)后急性及遲發(fā)性CINV療效均優(yōu)于對(duì)照組。

表2 各組化療后惡心嘔吐療效比較（n）

2.2各組其他不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表3。結(jié)果示A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組及C組（P＜0.05）。

表3 各組其他不良反應(yīng)比較（n）

2.3 各組生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表4。第1次化療前A組評(píng)分與B組及C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第6次化療后各組評(píng)分均較本組第1次化療前下降，B組及C組下降更明顯（P＜0.05），而A組評(píng)分與化療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；化療后A組評(píng)分分別與B組及C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組評(píng)分較高。說(shuō)明化療能導(dǎo)致生活質(zhì)量評(píng)分下降，治療組能減輕化療藥物對(duì)生活質(zhì)量評(píng)分的影響。

表4 各組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表4 各組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

與本組化療前比較，*P＜0.05；與B組及C組化療后比較，△P＜0.05。

組 別n第1次化療前 第6次化療后A組15 81.40±9.07 79.83±8.26△B組15 82.67±8.19 71.37±9.08*C組15 82.45±7.84 75.49±8.67*

3 討 論

化療相關(guān)性CINV機(jī)理主要是與化療藥物損傷胃腸道黏膜以及腸黏膜的嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺 （5-HT3）有關(guān)[7]。 目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)CINV治療方法主要是5-HT3受體拮抗劑、皮質(zhì)類固醇激素、NK受體拮抗劑及鎮(zhèn)靜藥物等，有效率在50%～70%，但也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的毒副作用[8]。NCCN指南[3]推薦5-HT3受體拮抗劑加用地塞米松為一線方案，但該方案對(duì)延遲性嘔吐效果欠佳，在多次化療過(guò)程中效果會(huì)下降，且常伴有乏力、頭暈、頭痛、便秘等不良反應(yīng)[9]，臨床有使用地塞米松導(dǎo)致精神興奮、煩躁、難以入睡的報(bào)道。故單純西藥對(duì)CINV的療效不理想，中西醫(yī)結(jié)合是控制CINV的發(fā)展趨勢(shì)。

中醫(yī)藥在改善惡性腫瘤患者不適癥狀、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等方面的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到腫瘤治療界的普遍認(rèn)可[10]。中醫(yī)將化療藥物所導(dǎo)致的惡心嘔吐歸因于“藥毒”及“藥邪”，屬于“納呆”“嘔吐”的范疇，辨證多屬脾胃不和及脾氣虧虛，治療以和胃止嘔等為主，但化療期間患者脾胃虛弱，不易中藥口服，宜選擇外治減輕CINV[11]。 清·吳師機(jī)在《理瀹駢文》中說(shuō)“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”。查閱近年文獻(xiàn)，中醫(yī)外治對(duì)CINV的防治取得一定進(jìn)展，臨床報(bào)道主要是針灸治療及中藥穴位敷貼，其中以足三里穴位注射較常用。但總體而言中醫(yī)藥參與率低，且針灸治療對(duì)操作技術(shù)有一定要求，對(duì)不耐針刺者無(wú)法施用。穴位敷貼則存在取穴及用藥的難統(tǒng)一性，進(jìn)而可能對(duì)療效有不確定性影響。

藥物熱熨療法是中醫(yī)常用外治法之一，屬于灸療法。灸療的作用是溫?zé)嶙饔?、藥物作用與腧穴的特殊作用相結(jié)合而產(chǎn)生的一種綜合效應(yīng)[12]，該療法具有安全、簡(jiǎn)便、有效、易于操作且無(wú)疼痛不適而易于被接受的優(yōu)勢(shì)。中藥吳茱萸具有理氣和中、止嘔止痛作用，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)吳茱萸湯的止嘔作用可能與拮抗乙酰膽堿（Ach）、5-HT、組胺受體有關(guān)[13]，作用機(jī)理與CINV機(jī)理一致，方中吳茱萸為君藥，既能溫胃暖肝以散寒，又善和胃降逆以止嘔?！皡擒镙侵挡⒂秘灤┠[瘤臨證應(yīng)用始終，降濁陰而升清陽(yáng)，調(diào)節(jié)臟腑功能適得其平；辛降苦降，降胃逆而止嘔吐”[14]。此外吳茱萸還具有抗腫瘤及利尿作用[15]。小茴香具有理氣和中止嘔功效，現(xiàn)代藥理研究證明小茴香具有調(diào)節(jié)胃腸機(jī)能、保肝、利尿、促滲透、抗腫瘤及減輕癌藥副作用的功效[16]。因二藥均含有揮發(fā)油成分，能穿透皮膚腠理，可被肌肉組織中吸收，直接達(dá)到病所，而達(dá)熱熨治療的目的，符合“膏中之藥必得氣味具厚者方能得力”的外用藥原則。臨床上被廣泛外用于促進(jìn)調(diào)節(jié)胃腸功能。吳茱萸及小茴香均歸脾胃經(jīng)、有溫中止嘔作用，結(jié)合兩味藥物上述現(xiàn)代藥理研究，該研究借助熱效應(yīng)將二藥運(yùn)用于大腸癌術(shù)后CINV有充分的中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)及現(xiàn)代藥理研究支持。

取穴中臍周四穴能調(diào)節(jié)胃腸機(jī)能，中脘穴有健脾胃、助消化、補(bǔ)中氣、安神及調(diào)節(jié)胃腸功能作用[17]，神闕穴位于臍中，臍通過(guò)奇經(jīng)八脈與十二經(jīng)脈相通，任、督、沖、帶脈直接至臍，四脈脈氣相通，共同縱橫貫穿于十二經(jīng)之間，具有調(diào)節(jié)正經(jīng)氣血的作用。臍部表皮角質(zhì)層最薄，屏障功能較差，皮膚筋膜和腹膜直接相連，滲透性強(qiáng)，藥物分子較易透過(guò)臍部皮膚的角質(zhì)層，進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，迅速?gòu)浡胙ㄟ_(dá)全身，被吸收進(jìn)入血液循環(huán)而產(chǎn)生療效[18]。

綜上所述，吳茱萸加小茴香穴位熱熨是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，將藥物現(xiàn)代研究與經(jīng)穴理論相結(jié)合的中醫(yī)外治法，該療法對(duì)大腸癌術(shù)后急性及遲發(fā)性CINV總有效率及完全控制率均高于地塞米松靜推組及穴位注射組，其不良反應(yīng)較兩對(duì)照組均低，且安全、操作簡(jiǎn)便、易規(guī)范普及。但其作用機(jī)理及靶點(diǎn)不明確，對(duì)其他系統(tǒng)腫瘤CINV的防治作用及治法本身是否有抗腫瘤作用均不確定，有待多領(lǐng)域及深層次研究。

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Clinical Study on Prevention and Treatment of Postoperative Chemotherapy-induced Nausea and Vomiting in Patients with Colorectal Cancer Treated with Acupoint Hot Pressing with Traditional Chinese Medicine

JIANG Zhuchun，LIAO Wenlun，LU Shuqian，et al.Hezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guang xi，Hezhou 542899，China.

Objective：To observe the traditional Chinese medicine acupoint Evodia and cumin hot ironing colorectal cancer postoperative chemotherapy related nausea and vomiting（CINV）and explore the effect and mechanism.Methods45 patients with colorectal cancer of FOLFOX4 chemotherapy were random ly divided into 3 groups，15 cases in each group（to observe 1st，3rd，6th chemotherapy for 45 cases）.Before chemotherapy，3 groups were given ondansetron injection 8 mg in 0.9%Sodium Chloride Injection 100 mL intravenous injection.The treatment group（group A）used evodia and cumin to hot press Shenque，Zhong wan and four acupuncture points around umbilicus.Before chemotherapy，the first control group（group B）

dexamethas one 10mg+0.9%Sodium Chloride Injection 20 mL static push，and the second control group（C group）were given dexamethasone 5mg unilateral alternate Zusanli acupoint injection，respectively before and after chemotherapy，twice a day.The control effect（total effective and complete control rate）and other adverse reaction rates of the 3 groups were compared on 1 d and 2～3 d.ResultsDuring hemotherapy 1 d and 2～3 d，the total effective rate and complete control rate of chemotherapy related vomiting in group A were higher than that of group B and group C（P＜0.05）.The incidence of other adverse reactions in group A was lower than that in group B and group C（P＜0.05）.ConclusionEvodia and cumin acupoint hot pressing therapy for prevention and treatment of colorectal cancer postoperative acute and delayed CINV has a significant curative effect.The total effective rate and complete control rate are high and safety，with no trauma and less adverse reactions.

Evodia and cumin；Acupoint hot pressing；Postoperative colorectal cancer；Chemotherapy-induced vomiting

R730.59

B

1004-745X（2017）10-1809-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.038

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)中醫(yī)藥科技專項(xiàng)基金支助項(xiàng)目（GZLC16-70）

（投稿日期2017-02-18）