張永鋒 張 斌 董 琪

（1.陜西省銅川市人民醫(yī)院南院，陜西 銅川727031；2.陜西西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安710021；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽712000）

腹四穴手法為主配合腰腹肌功能鍛煉治療椎間盤源性腰痛的臨床觀察*

張永鋒1張 斌2董 琪3△

（1.陜西省銅川市人民醫(yī)院南院，陜西 銅川727031；2.陜西西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安710021；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽712000）

目的觀察腹四穴手法治療為主配合腰腹肌功能鍛煉治療椎間盤源性腰痛的臨床療效及對(duì)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的影響。方法將椎間盤源性腰痛患者260例按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各130例，對(duì)照組給予常規(guī)治療手法配合腰腹肌功能鍛煉；治療組給予腹四穴手法治療為主配合腰腹肌功能鍛煉，2周為1療程。結(jié)果治療前兩組患者視覺模擬量表（VAS）評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.05）；其中治療后1療程、治療后2療程、治療后3療程治療組VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療前兩組患者Oswestry功能指數(shù)（ODI）評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.05）；其中治療后1療程、治療后2療程、治療后3療程治療組ODI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后治療組與對(duì)照組血清TNF-α 水平分別為 （10.36±2.01）μg/mL、（15.37±2.84）μg/mL， 分別低于治療前的 （36.06±5.72）μg/mL、（36.24±4.33）μg/mL（P＜0.05）；兩組比較，治療組改善更加明顯（P＜0.05）。結(jié)論腹四穴手法治療為主治療椎間盤源性腰痛能夠明顯改善患者的疼痛癥狀及血清TNF-α水平，本研究將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與中醫(yī)脊柱相關(guān)疾病學(xué)相聯(lián)系，治療方法科學(xué)，為以后治療椎間盤源性腰痛提供循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

椎間盤源性腰痛 腹四穴 手法 腰腹肌鍛煉 疼痛TNF-α

引起腰痛的原因很多，截至目前，許多腰痛患者仍未能尋求具體原因[1-2]。 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]，約80%的人一生中會(huì)出現(xiàn)腰痛癥狀，24%～87%的患者在治療后1年腰痛癥狀會(huì)復(fù)發(fā)。引起腰痛的諸多原因中由椎間盤本身病變導(dǎo)致的腰痛即椎間盤源性腰痛（DLBP）約占39%，高于椎間盤突出所致的腰痛[4]。DLBP是由椎間盤內(nèi)部各種病變刺激椎間盤內(nèi)的疼痛感受器產(chǎn)生的腰痛，臨床表現(xiàn)為不伴有根性癥狀、無神經(jīng)受壓和節(jié)段過度活動(dòng)為臨床特點(diǎn)。目前臨床中常用的治療方案分為保守治療、手術(shù)治療和微創(chuàng)治療，但由于各種治療方案本身的局限性，療效并不明確。臟腑推拿手法是在常規(guī)手法治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)脊柱相關(guān)疾病學(xué)理論為出發(fā)點(diǎn)，以脊柱、經(jīng)絡(luò)學(xué)為支撐，治療DLBP的一種創(chuàng)新性治療方案，在臨床治療中獲得較為滿意的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例臨床診斷參照《全國(guó)腰椎退行性疾患座談會(huì)會(huì)議紀(jì)要》[5]制定的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與《國(guó)家中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定的慢性腰痛中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者臨床癥狀表現(xiàn)為腰部不適和疼痛，反復(fù)發(fā)作時(shí)間大于6月；2）臨床檢查棘突骨震動(dòng)試驗(yàn)（+）；3）常規(guī)影響學(xué)CT檢查椎間盤膨出，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)高信號(hào)區(qū)Modic改變；4）保守治療效果不佳；5）自愿簽署知情同意書，通過筆者所醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重脊柱占位性病變；2）腰椎壓縮性骨折患者；3）妊娠或哺乳期婦女；4）已接受其他保守治療方案不愿接受筆者所在醫(yī)院治療方案者；5）合并嚴(yán)重心、腦、血管疾病及皮膚嚴(yán)重過敏者；6）嚴(yán)重精神障礙患者。

1.2 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院2013年1月至2016年1月住院DLBP患者260例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組各130例。治療組男性80例，女性50例；年齡26～60歲，平均（44.29±13.26）歲；病程6個(gè)月至5年，平均（12.37±10.73）個(gè)月；病變節(jié)段L3～428例；L4～566例；L5～S136例。對(duì)照組男性74例，女性56例；年齡26～60歲，平均（45.28±12.46）歲；病程3個(gè)月至5年，平均（11.69±10.06）個(gè)月。病變節(jié)段L3～424例；L4～572例；L5～S134例，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療手法配合腰腹肌功能鍛煉；治療組給予臟腑推拿手法配合腰腹肌功能鍛煉。常規(guī)治療手法包括：1）患者俯臥位，術(shù)者采用揉法、法對(duì)腰椎橫突、髂前上棘和髂腰三角等豎脊肌附著處及臀部肌肉和下肢循經(jīng)絡(luò)進(jìn)行放松治療，解除肌緊張；2）采用右手點(diǎn)穴按患者腰陽關(guān)、大腸腧、委中、承山等穴位，以患者感到酸麻脹痛為止；3）輕揉彈撥腰部、臀部阿是穴及條索狀轉(zhuǎn)結(jié)節(jié)，肘關(guān)節(jié)彈撥環(huán)跳穴，解除梨狀肌對(duì)坐骨神經(jīng)的卡壓；4）常規(guī)腰部側(cè)扳法；5）掌擦法腰骶部，以患者感到有溫?zé)岣袨槎取Ｃ看问址ㄖ委熂s為20 min，1周3次，2周為1療程。腰背肌功能鍛煉：手法治療結(jié)束后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，以腰背肌訓(xùn)練、腹肌訓(xùn)練和腰腹肌同時(shí)訓(xùn)練為主，具體有：1）腰背肌鍛煉：五點(diǎn)支撐、飛燕式、三點(diǎn)支撐；2）腹肌訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者進(jìn)行仰臥起坐、仰臥抬腿運(yùn)動(dòng)；3）腰腹肌協(xié)同訓(xùn)練：主要選自易筋經(jīng)中一些動(dòng)作，青龍?zhí)阶?shì)、臥虎撲食勢(shì)。每次鍛煉根據(jù)患者個(gè)體化原則，以患者感到腰背部酸脹或輕微酸困為止，每日3次，總時(shí)間控制在30min。腹四穴手法為主：在常規(guī)治療手法結(jié)束后進(jìn)行臟腑推拿手法，患者俯臥位，醫(yī)者位于患者患側(cè)，掌推法任脈9遍，分胸腹陰陽5遍，雙手置于腹肌另一側(cè)，拿腹肌約3次；后取腹四穴（中脘、天樞、氣海、中極）彈撥為主，患者感到酸麻脹痛為主，每次治療10 min，每周3次。兩組均2周為1療程。

1.4 觀察指標(biāo) 分別觀察兩組患者治療前、治療后1療程、治療后2療程、治療后3療程的視覺模擬評(píng)分（VAS）[6]和治療前、治療后1療程、治療后2療程、治療后3療程的Oswestry功能指數(shù)（ODI）[7]評(píng)分。觀察兩組治療前后血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）變化。TNF-α檢測(cè)與入院當(dāng)天及治療3療程后抽取清晨空肘靜脈血3 mL，3000 r/min離心15 min后置于-70℃冰箱保存，采用美國(guó)Beckman Coulter公司生產(chǎn)的雙光徑免疫濁度分析儀及相關(guān)試劑進(jìn)行操作分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 見表1。治療前兩組患者VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；治療后兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.05）；其中治療后1療程、治療后2療程、治療后3療程治療組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分比較 見表2。治療前兩組患者ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.05）； 其中治療后1、2、3療程治療組ODIS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組 別 治療后2療程 治療后3療程治療組1.61±0.32*△1.04±0.38*△對(duì)照組2.37±0.57*1.94±0.51*n 130 130治療前 治療后1療程7.43±0.81 3.52±0.63*△7.54±0.67 4.01±0.61*

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分比較（分，±s）

組 別 治療后2療程 治療后3療程治療組38.74±10.32*△33.04±10.38*△對(duì)照組44.27±10.76*36.64±10.20*n 130 130治療前 治療后1療程74.58±13.07 46.54±13.24*△74.20±12.26 49.57±14.62*

2.3 兩組治療前后血清TNF-α比較 治療后治療組與對(duì)照組血清TNF-α水平分別為（10.36±2.01）μg/mL、（15.37±2.84） μg/mL，分別低于治療前的（36.06±5.72） μg/mL、（36.24±4.33） μg/mL（P＜0.05）；兩組比較，治療組改善更加明顯（P＜0.05）。

3 討 論

DLBP是一種非神經(jīng)根性疼痛綜合征，又稱為椎間盤內(nèi)紊亂，是“化學(xué)介導(dǎo)的椎間盤源性腰痛”，無脊柱畸形或椎體不穩(wěn)[8-9]。 細(xì)胞病理學(xué)研究發(fā)[10-11]，DLBP椎間盤細(xì)胞功能紊亂的因素主要為：1）椎間盤基質(zhì)內(nèi)氧和營(yíng)養(yǎng)素的擴(kuò)散；2）細(xì)胞功能調(diào)節(jié)機(jī)制白細(xì)胞介素-1（IL-1）、TNF-α 和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）；3）遺傳學(xué)影響；4）衰老和老化；5）機(jī)械性負(fù)荷。椎間盤內(nèi)退行性疾病（DDD）和椎間盤內(nèi)破裂癥（IDD）是DLBP發(fā)病的重要原因。TNF-α作為一種有害的化學(xué)物質(zhì)對(duì)神經(jīng)末梢或傷害性感受器刺激是疼痛發(fā)生的重要神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)，特別是在DLBP患者中，髓核分泌的TNF-α可激發(fā)神經(jīng)根的病理改變，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根水腫、脫髓鞘改變、激活巨噬細(xì)胞等引起神經(jīng)根性疼痛。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[12]，高磁場(chǎng)MRIT2矢狀位像上纖維環(huán)后部高信號(hào)區(qū)（HIZ）軟骨樣細(xì)胞表達(dá)大量的TNF-α免疫陽性細(xì)胞，而在周圍纖維環(huán)和正常椎間盤中表達(dá)很少量的TNF-α免疫陽性細(xì)胞，說明HIZ區(qū)的炎癥反應(yīng)可能參與DLBP的產(chǎn)生，其退變與炎癥反應(yīng)的劇烈程度與TNF-α的活性成正相關(guān)。

筆者認(rèn)為常規(guī)手法治療DLBP的主要機(jī)理在于：1）恢復(fù)脊柱內(nèi)平衡 脊柱的內(nèi)平衡系統(tǒng)主要由椎骨、椎間小關(guān)節(jié)、韌帶組成，脊柱的平衡性依靠椎間盤和小關(guān)節(jié)承受壓力，外部纖維環(huán)和脊柱韌帶維持張力，從而保證椎體之間的動(dòng)態(tài)平衡，維持椎管內(nèi)容物相對(duì)穩(wěn)定的生存環(huán)境，手法的滲透作用力可以使錯(cuò)位的小關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，減輕髓核內(nèi)產(chǎn)生的壓力，從而松解椎間盤內(nèi)炎性物質(zhì)粘連，促進(jìn)局部代謝的作用；2）調(diào)節(jié)肌肉系統(tǒng)腰骶部周圍肌肉損傷與DLBP發(fā)病密切相關(guān)，主要原因在于椎旁肌肉的僵硬導(dǎo)致脊柱功能性下降引法椎間盤源性動(dòng)態(tài)失衡，腰部周圍組織肌肉為脊柱的外源性穩(wěn)定系統(tǒng)，其為脊柱運(yùn)動(dòng)的原始動(dòng)力，幫助腰椎完成各種生理活動(dòng)，一旦腰部肌肉勞損會(huì)產(chǎn)生一系列惡性循環(huán)，導(dǎo)致椎間盤無法在固定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行自我修復(fù)，最終影響本病的治療效果。常規(guī)手法治療可以加強(qiáng)局部循環(huán)的代謝，并且一定程度上促進(jìn)炎性物質(zhì)的經(jīng)脈回流，消除患者緊張情緒；3）提高自身免疫力 手法治療可以促使機(jī)體組織中白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比例升高，從而提高機(jī)體免疫力。臟腑推拿手法是根據(jù) 《丹溪心法》“有諸內(nèi)必形諸外”的理念和中醫(yī)學(xué)“前為陰，后為陽”“陰平陽秘，精神乃治”“陰陽離決，精氣乃絕”的理論，從中醫(yī)的整體觀來治療疾病的一種新理念。腹部是機(jī)體能觸及體內(nèi)臟腑最直接途徑，臟腑功能出現(xiàn)異常情況時(shí)，其陰陽氣血虛實(shí)必在胸腹表現(xiàn)，通過腹部手法治療，可以調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽之虛實(shí)，起到通腑泄?jié)?、安和五臟的作用。所選中脘、天樞、氣海、中極四穴，其中中脘為胃之募穴，屬于八會(huì)穴之一，是任脈、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)及足陽明胃經(jīng)的交會(huì)穴，乃六腑精氣匯聚之處，具有補(bǔ)益脾胃、化生氣血和扶正祛邪的作用；天樞為大腸募穴，是足陽明胃經(jīng)循行于腹部的穴位，本經(jīng)化生精微之氣而為血，既可補(bǔ)益氣血，又有通調(diào)經(jīng)絡(luò)、理氣通瘀的作用；氣海為任脈之穴，肓之原穴，可引氣歸元、培補(bǔ)元?dú)狻，F(xiàn)代有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[13]，同時(shí)選取天樞和氣海有消炎鎮(zhèn)痛和提高機(jī)體的免疫力的作用；中極為膀胱募穴，任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可補(bǔ)下焦真元、調(diào)節(jié)腎與膀胱的臟腑功能；四穴并用可疏通經(jīng)絡(luò)、培元固本、調(diào)節(jié)陰陽；通過腹部手法的刺激，更能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)外平衡，提高機(jī)體免疫力，減輕臨床癥狀。

DLBP運(yùn)動(dòng)方式主要以恢復(fù)腰椎穩(wěn)定肌肉運(yùn)動(dòng)控制和功能為主，研究發(fā)現(xiàn)[14-15]，腰背肌耐力的薄弱及腰椎穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的失穩(wěn)是導(dǎo)致腰痛的重要原因，急性期治療的目標(biāo)以止痛和恢復(fù)如常生活功能為主，慢性期以重返運(yùn)動(dòng)和防止復(fù)發(fā)為主。故筆者認(rèn)為DLBP手法治療結(jié)束后鼓勵(lì)患者進(jìn)行腰腹肌的同時(shí)進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉能夠明顯增強(qiáng)腰背肌肌肉力量，減輕患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量。本研究將腹四穴手法為主配合腰腹肌功能鍛煉相結(jié)合，在患者VAS評(píng)分改善、ODI評(píng)分改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明腹四穴手法配合腰腹肌功能鍛煉能夠促進(jìn)腰椎正常生理功能的恢復(fù)，同時(shí)本研究將以現(xiàn)代病理生理學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)中醫(yī)脊柱相關(guān)疾病學(xué)理論，從腹部經(jīng)絡(luò)出發(fā)，結(jié)合患者個(gè)體化治療原則，獲得滿意的臨床療效，為臨床提供可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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Clinical Curative Effect of Four Points of Abdomen Technique Combined with Waist and Abdom inal Muscle Dirigation on Discogenic Low Back Pain and the Influence on Serum TNF-α

ZHANG Yongfeng，ZHANG Bin，DONG Qi.Department of Orthopaedics，Tongchuan People′s Hospital，Shanxi，Tongchuan 727031，China.

Objective：To observe clinical curative effect of four points of abdomen technique combined with waist and abdominal muscle dirigation on discogenic low back pain and the influence on serum TNF-α.Methods：260 cases with discogenic low back pain were divided into the treatment group and the control group according to random number table，each group of 130 cases.The control group was given conventional treatment technique combined with waist and abdominal muscle dirigation；the treatment group was given four points of abdomen technique combined with waist and abdominal muscle dirigation.Two weeks was a course.ResultsThere was no statistically significant difference in VAS score before treatment in both groups（P＞0.05）.After treatment，the VAS scores of the two groups at different time points were significantly lower than those before treatment（P＜0.05）.After 1 course，2 courses and 3 courses of treatment，the scores of VAS in the treatment group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.Before treatment，there was no significant difference in ODI scores between the two groups（P＞0.05）.After treatment，the ODI scores of the two groups at different time points were significantly lower than those before treatment（P＜0.05）.After 1 course，2 courses and 3 courses of treatment，the scores of ODI in the treatment group were significantly lower than those in the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.After treatment，the serum TNF-α levels of the treatment group and the control group were（10.36±2.01）mg/mL，（15.37±2.84）mg/mL，respectively，lower than those before treatment（36.06±5.72）mg/mL，（36.24±4.33）mg/mL，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Compared with the two groups，the treatment group improved more obviously（P＜0.05）.Conclusions：Four points of abdomen technique on discogenic low back pain can significantly improve the patient′s pain symptoms and serum TNF-α.In this study，the basis of modern medicine is related to the spine related diseases of traditionalChinese medicine，and the treatment method is scientific，which provides the evidence based medicine for the treatment of Discogenic low back pain.

Discogenic low back pain；Four points of abdomen；Manipulation；Waist and abdominal muscle dirigation；Pain；TNF-α

R244

B

1004-745X（2017）10-1828-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.045

陜西省中醫(yī)管理局中醫(yī)藥科研課題（13-JC008）

△通信作者（電子郵箱：dongqi1999@163.com）

2017-02-22）