梁紅娟 張 智

（山東省濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南250012）

固本泄?jié)峄鰷摵线B續(xù)性血液凈化治療急性腎損傷的臨床研究

梁紅娟 張 智

（山東省濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南250012）

目的觀察固本泄?jié)峄鰷摵线B續(xù)性血液凈化治療急性腎損傷的臨床療效并探討其機制。方法將患者86例按隨機數字表法分為治療組與對照組各43例，兩組均采用內科常規(guī)治療，對照組加用連續(xù)性血液凈化治療，治療組加用固本泄?jié)峄鰷摵线B續(xù)性血液凈化治療，連續(xù)治療7 d。觀察兩組治療前后倦怠乏力、腰膝酸軟、肢體困重、面色晦暗癥狀評分。 肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、總蛋白（TP）、血紅蛋白（HB）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及生活質量評分和急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分，評價臨床療效。結果兩組治療后Cr、BUN、HB、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α及各癥狀評分、生活質量評分、APACHEⅡ評分均顯著改善（P＜0.05或P＜0.01），治療組對其改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。兩組治療后TP較治療前無明顯改善（P＞0.05），治療組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組總有效率為90.70%，顯著高對照組的74.42%（P＜0.05）。結論固本泄?jié)峄鰷摵线B續(xù)性血液凈化能夠改善急性腎損傷的主要癥狀，降低Cr、BUN水平及疾病嚴重程度，提高HB含量，改善貧血狀態(tài)，抑制炎癥因子表達，提高生活質量和臨床療效。

急性腎損傷 固本泄?jié)峄鰷?連續(xù)性血液凈化

急性腎損傷是多種原因導致的突發(fā)和持續(xù)的腎功能下降，表現為水/電解質和酸堿平衡紊亂、氮質血癥及全身系統(tǒng)癥狀，伴有少尿、無尿、高血鉀等癥狀的臨床綜合征，屬于腎內科急危重病，臨床以抗感染、抗休克、維持水/電解質平衡、血液透析等常規(guī)治療為主，但治療效果欠佳[1-2]。有研究表明，急性腎損傷屬于中醫(yī)學“關格”范疇，病機主要為脾腎虧虛，濁毒血瘀，病理因素以虛、瘀、濁、毒為主，總屬本虛標實[3-4]。本研究應用固本泄?jié)峄鰷摵线B續(xù)性血液凈化治療急性腎損傷，取得較滿意的療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)急性腎損傷診斷標準參照KDIGO指南[5]制定。中醫(yī)關格診斷標準參照《中醫(yī)內科學》[6]制定，脾腎虧虛、濁毒血瘀證診斷標準及癥狀量化分級標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]制定。納入標準：符合急性腎損傷、關格及脾腎虧虛、濁毒血瘀證診斷標準；年齡18～75歲；具有良好的依從性，能夠按照試驗方案治療；患者或家屬簽署知情同意書；獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：合并心、腦、造血及凝血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；精神障礙性疾病者；對試驗藥物過敏者；正在參加其他臨床藥物試驗者。

1.2 臨床資料 選取2015年5月至2016年12月本院收治的急性腎損傷患者86例，采用隨機數字表法分為治療組與對照組各43例。治療組男性24例，女性19例；年齡39～75歲，平均（54.80±12.61）歲；病程2～7 d，平均（4.92±1.57）d；參照KDIGO分期法[5]，1期5例，2期17例，3期21例。對照組男性22例，女性21例；年齡35～73歲，平均（55.27±10.49）歲；病程1～7 d，平均（5.15±1.74）d；1期7例，2期19例，3期17例。兩組性別、年齡、病程及分期等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均采用急性腎損傷的常規(guī)治療，包括臥床休息、吸氧、靜脈補液，積極治療原發(fā)病，給予優(yōu)質蛋白，適當補充營養(yǎng)，維持水/電解質、酸堿平衡，合并感染則抗感染治療。對照組加用連續(xù)性血液凈化治療。采用股靜脈留置單針雙腔靜脈導管，建立臨時血管通路，選用連續(xù)性血液濾過（CVVH）模式治療。依據患者出血風險，采用無抗凝或濾過前30min皮下注射低分子肝素3000 IU或6000 IU抗凝。使用貝朗血液濾過機（Diapact CRRT）及配套的濾器、管路，選用前置換方式輸入置換液。濾過參數設置：血流速100～200mL/min，置換液流速30 mL/（kg·h），超濾率150～300 mL/h。 血液凈化過程中管路凝血堵塞后立即更換濾器與管路。治療組加用固本泄?jié)峄鰷摵线B續(xù)性血液凈化治療。連續(xù)血液凈化治療方式同對照組。固本泄?jié)峄鰷M成：黃芪30 g，茯苓20 g，炒白術、白芍、石菖蒲、郁金、當歸、川芎、枳實各15 g，陳皮、厚樸、杜仲、補骨脂各12 g，清半夏、桃仁各10 g，大黃6 g（后下）。陽虛寒凝者，加炮附子10 g，肉桂3 g；食欲不振者，加焦山楂15 g，焦神曲15 g；皮膚瘙癢者，加白鮮皮30 g，僵蠶15 g；肝氣不疏者，加柴胡10 g，佛手15 g；惡心嘔吐明顯者，加生姜20 g，增清半夏至15 g。每日1劑，水煎至400mL，早晚分服。兩組均連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標 臨床癥狀：參照文獻[7]評價治療前后倦怠乏力、腰膝酸軟、肢體困重、面色晦暗癥狀評分，按照無、輕、中、重程度分別計0、2、4、6分。 實驗室指標：治療前后測定肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、總蛋白（TP）、血紅蛋白（HB），采用酶聯免疫吸附法試劑盒測定白細胞介素－1（IL－1）、白細胞介素－6（IL－6）、白細胞介素－10（IL－10）及腫瘤壞死因子－α（TNF－α）水平。 生活質量評分及急性生理與慢性健康 （APACHEⅡ）評分[8]：治療前后運用WHO“健康調查簡易量表”（SF－36）[9]評價生活質量評分，運用APACHEⅡ評分評價疾病嚴重程度。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]制定。治愈：臨床癥狀、陽性體征消失或基本消失，Cr降低≥30%，且＜30%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，Cr降低≥20%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征好轉，Cr降低≥10%，且＜20%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善或加重，Cr降低不明顯或升高。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后癥狀積分比較 見表1。兩組治療后各癥狀積分較治療前降低（P＜0.05或P＜0.01），治療組各癥狀積分明顯低于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 時 間 倦怠乏力 腰膝酸軟 肢體困重 面色晦暗治療組 治療前（n＝43） 治療后對照組 治療前5.13±1.20 4.97±1.43 5.36±1.24 4.22±0.87 0.68±0.53**△△1.15±0.82**△△1.49±0.65**△0.83±0.60**△△5.06±1.32 4.88±1.37 5.41±1.18 4.28±0.94（n＝43） 治療后1.84±0.69**2.53±1.21*2.68±0.97*1.77±0.56**

2.2 兩組患者治療前后Cr、BUN、TP、HB比較 見表2。兩組患者治療后Cr、BUN、HB均較治療前改善（P＜0.05或P＜0.01），治療組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01）；兩組TP較治療前均無明顯改善（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后Cr、BUN、TP、HB比較（±s）

表2 兩組治療前后Cr、BUN、TP、HB比較（±s）

組 別 時 間Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）TP（g/L）HB（g/L）治療組 治療前（n＝43） 治療后對照組 治療前397.64±52.27 21.47±6.33 53.07±11.34 92.41±22.19 76.35±13.80**△△7.10±2.25**△54.92±12.03 117.39±13.22*△406.91±57.43 20.76±5.98 51.64±14.76 90.82±19.64（n＝43） 治療后169.76±21.55**12.51±3.42**50.58±10.12 102.17±11.50*

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子比較 見表3。兩組患者治療后IL－1、IL－6、IL－10、TNF－α 炎癥因子較治療前降低（P＜0.05或P＜0.01），治療組各炎癥因子水平低于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 兩組治療前后炎癥因子比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子比較（±s）

組 別 時 間IL－1（pg/mL）IL－6（pg/mL）IL－10（pg/mL）TNF－α（ng/mL）治療組 治療前（n＝43） 治療后對照組 治療前43.23±15.08 116.57±18.23 123.14±26.37 233.29±32.58 7.70±6.63*△△55.36±16.79**△△60.92±17.03**△△78.50±26.14**△△45.61±17.42 118.20±19.44 126.33±25.49 236.54±29.73（n＝43） 治療后11.63±3.27**73.14±21.65*82.76±20.21*101.67±23.42**

2.4 兩組患者治療前后生活質量評分及APACHEⅡ評分比較 見表4。兩組患者治療后生活質量評分及APACHEⅡ評分較治療前改善 （P＜0.05或P＜0.01），治療組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后生活質量評分及APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后生活質量評分及APACHEⅡ評分比較（分，±s）

組 別 時 間 生活質量評分APACHEⅡ評分治療組 治療前64.63±13.58 14.89±4.42（n＝43） 治療后97.02±15.35*△5.23±1.16**△對照組 治療前62.46±12.83 15.37±5.60（n＝43） 治療后85.22±15.79*8.85±2.21*

2.5 兩組患者臨床療效比較 見表5。治療組總有效率顯著高對照組（P＜0.05）。

3 討 論

中醫(yī)學沒有急性腎損傷的病名，根據其水腫、少尿、無尿、惡心嘔吐等臨床表現，可歸屬于中醫(yī)學“關格”等疾病范疇，傳統(tǒng)認為基本病機為脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦。病理性質為本虛標實，脾腎虛衰為本，濕濁毒邪為標。誠如《證治匯補》云“關格者……既關且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得生姜，所以關于下而小便閉，格于上而生吐嘔，陰陽閉絕，一日即死，最為危候”?，F代醫(yī)家對急性腎損傷病因病機的認識各有側重。王騫等認為本病是外感六淫邪毒、七情內傷、飲食不節(jié)、毒蟲咬傷等因素作用于機體，致肺、脾、腎功能失常，正虛邪實，水濕毒邪內停而發(fā)病，久病則入絡入血，濁瘀互結[10]。謝王英等認為正氣不足是本病的始動因素，病位在腎與膀胱，與三焦、脾、肺密切相關，主要病機為虛瘀濁毒，瘀血和濁毒是病理產物，亦是致病因素[11]。

表5 兩組臨床療效比較（n）

筆者結合歷代醫(yī)家的認識、臨床經驗及急性腎損傷的疾病特點，認為脾腎虧虛，水液運化失常，停聚三焦，阻礙氣血運行，血脈瘀滯，則脾腎虧虛，濁毒血瘀乃成。治療宜遵循“虛者補之，實者瀉之”的原則，健脾補腎，固護先后天之本，培補正氣，增強抗邪能力；泄?jié)峄?，祛濕濁，消瘀血，祛邪外達以除實邪。根據急性腎損傷病因病機特點，結合現代藥理研究成果，創(chuàng)制固本泄?jié)峄鰷?。方中黃芪、炒白術補益肺脾氣，杜仲、補骨脂溫補腎氣，四藥相合，補益先后天之本以固護生命之本。茯苓健脾滲濕，扶正祛邪兼顧，健脾不礙邪，利濕不傷正。石菖蒲配郁金，取菖蒲郁金湯之意，祛痰濁、消瘀血。當歸養(yǎng)血活血，川芎行氣活血。陳皮、厚樸相合，健脾燥濕，行氣化痰，增強祛痰濁之功。半夏燥濕化痰，降逆止嘔。大黃、厚樸、枳實相伍，實為小承氣湯之組方，以泄?jié)嵬ǜＬ胰驶钛?，潤腸通便，增強川芎、郁金、小承氣湯化瘀泄?jié)嶂Α０咨逐B(yǎng)陰和營，緩解止痛，兼能活血，既能增強活血之功，又能防泄?jié)峄鎏^以傷營陰?，F代藥理研究表明：黃芪、白術、當歸能夠增強機體免疫功能，提高機體抗炎作用，抑制炎癥介質產生，同時具有抗應激、抗氧化、延緩衰老和增強造血功能的作用，當歸尚能改善血液流變學指標，降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，延長凝血時間[12]。川芎、郁金能夠抑制紅細胞及血小板聚集，發(fā)揮抗凝作用，川芎尚能增加線粒體及胞漿中抗氧化酶活性，保護腎臟功能[13-14]。桃仁具有抗血小板聚集、抗血栓形成、抗炎、抗氧化、提高機體免疫力生和潤腸通便作用[15]。大黃能夠拮抗炎性細胞因子，改善機體炎癥狀態(tài)，降低IL-6、IL-8的水平[16]。杜仲能夠抗菌抗病毒，抑制NF-KB的活性，下調促炎因子IL-6及TNF-α表達，清除氧自由自，保護腎功能[17]。全方有機配伍，共奏健脾益腎、泄?jié)峄瘽窠舛?、活血化瘀之功?/p>

本研究結果顯示，固本泄?jié)峄鰷摵线B續(xù)性血液凈化治療，能夠改善急性腎損傷患者倦怠乏力、腰膝酸軟、肢體困重、面色晦暗等臨床癥狀，降低Cr、BUN水平，提高HB含量，抑制炎癥因子表達，降低疾病嚴重程度，提高生活質量和臨床療效。

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R692.5

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1004-745X（2017）10-1837-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.048

2017-03-06）