甄文劍 劉 瑩 李 娜 文 博

（1.河北省邢臺市第三醫(yī)院，河北 邢臺054000；2.河北省眼科醫(yī)院，河北 邢臺054000）

針刺同步吞咽康復訓練治療腦出血后吞咽障礙的療效觀察

甄文劍1△劉 瑩1李 娜1文 博2

（1.河北省邢臺市第三醫(yī)院，河北 邢臺054000；2.河北省眼科醫(yī)院，河北 邢臺054000）

目的觀察針刺同步吞咽康復訓練治療腦出血后吞咽障礙的臨床療效。方法將90例腦出血后吞咽障礙患者按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各45例。治療組在針刺留針期間同步進行吞咽康復訓練，對照組只進行吞咽康復訓練。均每日治療2次，每周治療5次，共治療4周。結果治療組治療總有效率為95.45%，高于對照組的81.40%（P＜0.05）。治療4周后，兩組患者洼田飲水試驗評分和藤島一郎吞咽功能評分與治療前相比均降低（P＜0.01）；兩組比較，治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.01）。治療4周后，治療組與對照組患者吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評分分別為 （142.12±13.24）分、（192.38±14.21）分，分別低于對照組的（97.25±11.52）分、（95.63±10.45）分（P＜0.01）；兩組比較，治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.01）。結論針刺同步吞咽康復訓練治療腦出血后吞咽障礙可改善患者吞咽功能，提高生活質(zhì)量。

腦出血 吞咽障礙 針刺 康復訓練

吞咽障礙是腦出血后常見而嚴重的并發(fā)癥之一，由于腦部神經(jīng)受損致舌、軟腭、食管等吞咽器官因喪失部分神經(jīng)支配發(fā)生功能缺損，食物由口送至胃的過程發(fā)生障礙，表現(xiàn)為進食困難、嗆咳、鼻內(nèi)容物返流、誤吸等癥狀，可造成營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥，影響患者的營養(yǎng)攝取、治療康復和生活質(zhì)量[1]。腦出血患者約23%～46%出現(xiàn)吞咽障礙，約37%吞咽障礙患者因誤吸發(fā)生肺炎，約4%患者因肺炎死亡[2]。重建吞咽功能，預防誤吸性肺炎和營養(yǎng)失調(diào)對腦出血幸存者尤為重要，目前臨床多采用吞咽康復訓練進行治療。將中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代康復技術相結合治療腦出血后吞咽障礙，可促進神經(jīng)通路的恢復，改善吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。本研究在針刺留針期間同步進行吞咽康復訓練治療腦出血后吞咽障礙，觀察對吞咽功能評分和生活質(zhì)量評分的影響，評估臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準西醫(yī)診斷符合《中國腦血病防治指南》中“腦出血”的診斷標準，經(jīng)CT和/或MR證實[4]；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學》中“中風”的診斷標準[5]。納入標準：符合腦出血中西醫(yī)診斷標準，腦出血后出現(xiàn)吞咽障礙癥狀；洼田飲水試驗Ⅱ～Ⅳ級；生命體征平穩(wěn)，意識清晰，無手術指征；年齡45～70歲；簽署知情同意書；獲本院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：病情危重，存在重要臟器功能衰竭者；存在中重度視聽、認知功能障礙、昏迷者；3）腦出血前存在其他原因所致吞咽障礙者；洼田飲水試驗Ⅴ級或鼻飼飲食者；針刺部位皮膚存在感染等疾病者。

1.2 臨床資料 選取河北省邢臺市第三醫(yī)院神經(jīng)外二科住院治療的腦出血后吞咽障礙患者90例，按隨機數(shù)字法將其分為治療組和對照組各45例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。治療組脫落病例1例，對照組2例。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組均給予一般常規(guī)治療，包括調(diào)控血壓、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。兩組均進行吞咽康復訓練。1）面部肌肉訓練：練習吹氣、微笑、張口及移動下頜等動作，加強口唇、頰肌的力量。2）舌肌訓練：做舌體的各方向運動，進行舌體壓舌板阻力下的強化運動。3）聲帶訓練：反復深吸氣后憋氣5 s使聲門閉鎖，練習咳嗽改善聲帶麻痹，進行屏氣狀態(tài)進行空吞咽，防止食物進入氣管，練習咳嗽以清除咽喉部的食物殘渣。4）冷刺激訓練：用冰棉簽刺激咽弓基底部，刺激咽反射使吞咽有力。對照組只進行吞咽康復訓練，康復訓練每次治療30min。治療組在此基礎上治療組行針刺治療，取穴：翳風（雙）、水溝、承漿、廉泉、天突、人迎（雙）。操作方法：患者取坐位，酒精消毒皮膚，選取0.35mm×25mm一次性不銹鋼毫針，入針約0.5～1寸，得氣后捻轉(zhuǎn)（200 r/min）行針20 s，翳風、人中、承漿等穴位留針30 min，廉泉、天突、人迎等穴位不留針，兩組患者均每日治療2次，每周治療5次，治療4周后評估治療效果。

1.4 觀察指標 吞咽功能評分：采用洼田飲水試驗評分（分值1～5分，得分越高吞咽功能越差）[6]和藤島一郎吞咽功能評分（分值1～10分，得分越高吞咽功能越好）[7]評估治療前后吞咽功能變化情況；生活質(zhì)量評分：采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評分表（得分越高生活質(zhì)量越好）[8]評估治療前后吞咽障礙對生活質(zhì)量的影響程度。

1.5 臨床療效 參照文獻[9]制定。顯效：吞咽障礙癥狀消失或明顯改善，洼田飲水試驗評分改善≥2分。有效：吞咽障礙癥狀較治療前有所改善，洼田飲水試驗評分改善1～2分。無效：吞咽障礙癥狀及洼田飲水試驗評分改善不明顯。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料均以（±s）表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗，計數(shù)資料均采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。結果示治療組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后吞咽功能評分比較 見表3。結果示治療4周后，兩組患者洼田飲水試驗評分和藤島一郎吞咽功能評分與治療前相比均降低（P＜0.01）。兩組比較，治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后吞咽功能評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后吞咽功能評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。

組 別 時 間 洼田飲水試驗評分 藤島一郎吞咽功能評分治療組 治療前3.62±0.32 3.54±0.52（n＝44） 治療后2.32±0.24△7.24±1.21*△對照組 治療前3.72±0.33 3.68±0.44（n＝43） 治療后3.12±0.16*5.43±0.35*

2.3兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 結果示治療4周后，治療組與對照組患者吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評分分別為（142.12±13.24）分、（192.38±14.21）分，分別低于對照組的（97.25±11.52）分、（95.63±10.45）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組比較，治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

3 討 論

吞咽障礙屬中醫(yī)學“喉痹”“噎膈”范疇，出血性卒中患者由于陰陽失調(diào)、氣血逆亂，造成血離脈道，溢于脈外瘀于腦內(nèi)，阻滯經(jīng)絡，擾亂神明，在本表現(xiàn)為髓海失養(yǎng)，無以濡養(yǎng)舌咽，在標表現(xiàn)為瘀血閉阻經(jīng)絡舌咽，關竅不利致咽喉失用。其病位之本在腦，之標在舌咽。治療應以調(diào)理髓海、通經(jīng)活絡、活血調(diào)氣為法。

腦出血后吞咽障礙存在神經(jīng)可塑性，對吞咽障礙患者給予科學的康復訓練，能使80%的患者恢復或緩解吞咽障礙[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學多通過吞咽功能訓練或電刺激使吞咽相關肌肉產(chǎn)生主動和被動運動，達到增強吞咽相關肌肉肌力、改善吞咽功能的目的。中醫(yī)治療腦出血后吞咽障礙以針刺為主，其治療效果已被循證醫(yī)學證實，并寫入《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識》（2013版）[11]。

針刺可促進控制吞咽動作的高級皮層中樞受損腦神經(jīng)細胞的修復和再生，對咽部神經(jīng)發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)功能，提高受抑制神經(jīng)的興奮性，加強吞咽肌肉群運動的協(xié)調(diào)性[12]；針刺可改善咽喉局部血液微循環(huán)，增強吞咽肌群的力量，實現(xiàn)吞咽反射的恢復與重建[13]。治療選取穴位中翳風穴可通利關竅，利頰，正口僻；水溝穴可疏經(jīng)開竅，激發(fā)舌部經(jīng)氣；承漿穴可消散壅滯，疏通面部經(jīng)氣，廉泉可利喉舒舌，開竅利言；天突穴可疏通咽喉氣血，清音利咽；人迎穴可通調(diào)咽喉氣血，諸穴共同刺激達到調(diào)理髓海、通經(jīng)活絡、改善吞咽功能的目的。

針刺可以提高腦部受損神經(jīng)細胞和吞咽相關肌肉的興奮性，吞咽康復訓練則通過重復的吞咽動作，增加肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，同時對相關神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生反射性刺激，促進神經(jīng)網(wǎng)絡重組和側(cè)支芽生。二者在時間和空間上同步進行，能夠最大限度地發(fā)揮針刺和吞咽康復訓練的特點，將中樞調(diào)控和外周刺激同步進行達到整體治療的目的。二者同步進行可提高腦神經(jīng)和吞咽相關肌肉功能的可塑性，起到雙向調(diào)節(jié)作用，促進受損吞咽功能的恢復，達到療效最大化。朱路文等對腦缺血大鼠采用頭針叢刺留針期間進行跑臺訓練，觀察到大鼠腦組織血管內(nèi)皮生長因子和層粘連蛋白的表達較單純康復組和針刺組明顯增多，從而加快腦組織受損區(qū)域微血管的再生，促進神經(jīng)功能的恢復[14]。唐強等綜述了針刺與康復訓練同步進行的指導思想和技術規(guī)范，認為在腦卒中后運動、吞咽、語言、認知等功能障礙方面療效顯著[15]。

本研究將不同理論體系的治療理論與方法有效結合，強調(diào)了同步治療的重要性，在頭部穴位留針期間進行吞咽康復訓練，體現(xiàn)了針刺與康復同步、動態(tài)治療、整體康復的治療原則。受條件所限研究量本較小，吞咽功能評價方法相對簡單，有待于進一步深入研究。

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1004-745X（2017）10-1859-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.054

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2017-01-20）