羅登科，周納新，陳蔚東，陳 墾，萬 峰，聶 宇

三種皮瓣修復(fù)小腿軟組織缺損的臨床研究

羅登科，周納新，陳蔚東，陳 墾，萬 峰，聶 宇

目的 總結(jié)三種皮瓣修復(fù)小腿軟組織缺損的臨床療效，觀察小腿軟組織缺損用不同皮瓣修復(fù)的最佳適應(yīng)證。方法 回顧性分析2011-01至2016-05皮瓣修復(fù)小腿皮膚軟組織缺損患者48例的臨床資料。依創(chuàng)面修復(fù)方法分為三組，脛后動(dòng)脈穿支轉(zhuǎn)位皮瓣組22例（轉(zhuǎn)位皮瓣組），隱神經(jīng)交腿皮瓣組14例（交腿皮瓣組），股前外側(cè)游離皮瓣組12例（游離皮瓣組），三組均進(jìn)行嚴(yán)密的觀察和治療。比較三組皮瓣之間的平均面積、皮瓣長度、皮瓣寬度，按照英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1954），對(duì)皮瓣的感覺恢復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)皮瓣的血液循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分。 結(jié)果 （1）轉(zhuǎn)位皮瓣組在術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用上優(yōu)于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14.258，P＜0.001；F=48.290，P＜0.001）；（2）三組間修復(fù)皮瓣長度、寬度和面積比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較后，轉(zhuǎn)位皮瓣長度、寬度和面積均小于交腿皮瓣和游離皮瓣，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（3）轉(zhuǎn)位皮瓣組修復(fù)后感覺功能為s3～s3+，交腿皮瓣組修復(fù)后感覺功能為s2～s3，游離皮瓣組修復(fù)后感覺功能s2～s3。 結(jié)論局部轉(zhuǎn)位皮瓣的質(zhì)地、顏色與原皮膚缺損區(qū)的皮膚相近，手術(shù)操作簡單，安全可靠；游離皮瓣獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)是在受區(qū)有可供吻合的血管條件下，皮瓣可覆蓋小腿的軟組織缺損較大創(chuàng)面；對(duì)于創(chuàng)傷周圍血管損傷嚴(yán)重，燒傷、燙傷及周圍疤痕的患者，交腿皮瓣適用。

軟組織缺損；外科皮瓣；顯微修復(fù)

【Key words】 soft tissue defects; surgical flaps; microsurgical repair

小腿脛前軟組織缺損常由于創(chuàng)傷、感染、潰瘍、瘢痕和腫瘤切除后所引起。如何有效治療是臨床醫(yī)師面臨的難題。而小腿軟組織缺損常伴有神經(jīng)、血管、骨關(guān)節(jié)等深部組織外露，常需用皮瓣移植來覆蓋創(chuàng)面。隨著醫(yī)務(wù)人員對(duì)創(chuàng)面愈合機(jī)制研究和認(rèn)識(shí)的逐漸深入，在深部組織外露并缺損的條件下，皮膚軟組織修復(fù)重建依然是以皮瓣覆蓋為主導(dǎo)。2011-01至2016-05宜昌市中心人民醫(yī)院隨訪到48例小腿軟組織缺損修復(fù)病例，主要包括局部轉(zhuǎn)位皮瓣、交腿皮瓣、游離皮瓣對(duì)小腿軟組織缺損等三種修復(fù)方式。本研究對(duì)該48例病例皮瓣修復(fù)情況進(jìn)行回顧和總結(jié)，對(duì)三種皮瓣進(jìn)行比較和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究回顧性分析了湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院骨二科應(yīng)用皮瓣修復(fù)小腿皮膚軟組織缺損患者48例的臨床資料，其中男35例，女13例；年齡17～54歲，平均（37.35±4.43）歲；致傷機(jī)制：交通事故23例，感染12例，重物壓傷13例。皮膚缺損面積為3.5 cm×5.0 cm~6.0 cm×14.0 cm。依創(chuàng)面修復(fù)方法分為三組：（1）轉(zhuǎn)位皮瓣組22例，臨床應(yīng)用局部皮瓣方法治療；（2）游離皮瓣組12例，臨床應(yīng)用游離皮瓣方法治療；（3）交腿皮瓣組14例，臨床應(yīng)用交腿皮瓣方法治療。術(shù)后定時(shí)開始患肢的功能鍛煉，定期進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因外傷及感染等原因致小腿部皮膚軟組織缺損者；（2）采用上述三種皮瓣修復(fù)創(chuàng)面者；（3）納入對(duì)象為住院、病例資料完整可查并獲得隨訪者；（4）年齡在16～60歲，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患肢伴有脛前動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈閉塞癥、腓動(dòng)脈閉塞癥、下肢血栓性脈管炎或動(dòng)脈硬化性閉塞性脈管炎等疾病小腿部皮膚軟組織缺損者；（2）合并有嚴(yán)重的心、腦等原發(fā)性疾病，全身情況較差及不能配合者；（3）麻醉手術(shù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)過高者。

1.3 治療方法 所有患者需拍患肢正側(cè)位片，術(shù)前用超聲多普勒探測穿支的位置、數(shù)量和粗細(xì)，根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面缺損的面積和形狀設(shè)計(jì)皮瓣并標(biāo)記皮瓣面積，皮瓣內(nèi)包括穿支血管。急診手術(shù)，術(shù)中進(jìn)行大量的雙氧水、生理鹽水、稀碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清洗創(chuàng)面后徹底剪除失活組織，根據(jù)創(chuàng)面損傷及污染程度決定一期是否行皮瓣手術(shù)，或應(yīng)用人工皮負(fù)壓吸引材料（vacuum sealing drainage, VSD）覆蓋創(chuàng)面，待創(chuàng)面穩(wěn)定，肉芽組織生長后行二期皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

1.3.1 脛后動(dòng)脈穿支轉(zhuǎn)位皮瓣 皮瓣設(shè)計(jì)：（1）軸心線，以脛骨內(nèi)髁后緣與跟腱和內(nèi)踝連線中點(diǎn)的連線為皮瓣軸線。（2）軸心點(diǎn)，脛后動(dòng)脈在內(nèi)踝上4.0 cm和6.5 cm兩條皮動(dòng)脈，脛骨內(nèi)髁和內(nèi)踝連線為軸型設(shè)計(jì)皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于內(nèi)踝上7 cm。（3）切取皮瓣最大面積24 cm×12 cm[1]，深達(dá)深筋膜層。

1.3.2 股前外側(cè)游離皮瓣 皮瓣設(shè)計(jì)：（1）軸心線，自髂前上棘至髕骨外上緣作一連線（髂髕線）。（2）軸心點(diǎn)，在軸心線上，以髂髕線中點(diǎn)為圓心、3 cm為半徑的范圍內(nèi)，為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿出位置。（3）近端切取可達(dá)闊筋膜張肌的遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端切取至髕骨上7 cm，內(nèi)側(cè)皮瓣切取至股直肌內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)至股外側(cè)肌間隔或略大[2]。皮瓣可設(shè)計(jì)成半月形、橢圓形或菱形等，受區(qū)所需形狀，面積在15 cm×25 cm以內(nèi)。

1.3.3 隱神經(jīng)交腿皮瓣 （1）軸心線：皮瓣的軸心線與大隱靜脈的走行相同。（2）軸心點(diǎn)：皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)即為脛后動(dòng)脈的穿支發(fā)出內(nèi)踝上筋膜穿支，在內(nèi)踝上3～5 cm處。（3）皮瓣前后界為脛骨內(nèi)側(cè)緣至小腿后中線，上界平膝關(guān)節(jié)間隙，下界達(dá)內(nèi)踝上5~7 cm。根據(jù)創(chuàng)面大小切取周緣比創(chuàng)面大2 cm的皮瓣。

1.4 皮瓣并發(fā)癥處理及皮瓣評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 皮瓣并發(fā)癥包括完全壞死、部分壞死和邊緣壞死。完全壞死：皮瓣壞死深度至少包含真皮層，廣度至整個(gè)皮瓣；部分壞死：皮瓣壞死長度大于或等于1 cm，深度至少包含真皮層；邊緣壞死：皮瓣壞死長度小于1 cm，深度至少包含真皮層。三組發(fā)生部分壞死、邊緣壞死的皮瓣進(jìn)行二期處理。按照英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1954），綜合王宗立[3]制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)的指標(biāo)，對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析與處理。計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用Pearson χ2檢驗(yàn)，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 三組間年齡和手術(shù)時(shí)間（手術(shù)持續(xù)時(shí)間）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組間性別、住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），轉(zhuǎn)位皮瓣組在術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用上優(yōu)于其他兩組，見表1。

2.2 三組皮瓣長、寬、面積比較 轉(zhuǎn)位皮瓣組、交腿皮瓣組、游離皮瓣組的皮瓣長、寬、面積比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)位皮瓣在皮瓣面積、長度及寬度均小于交腿皮瓣和游離皮瓣，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；交腿皮瓣和游離皮瓣比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 三組皮瓣修復(fù)小腿皮膚軟組織缺損患者臨床資料比較s）

表1 三組皮瓣修復(fù)小腿皮膚軟組織缺損患者臨床資料比較s）

組別 例數(shù) 性別 年齡（歲） 手術(shù)時(shí)間（h） 住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（萬元）男/女轉(zhuǎn)位皮瓣 22 16/6 37.45±5.42 62.04±3.48 7.16±1.68 0.89±0.18交腿皮瓣 14 11/3 35.84±4.93 58.93±5.08 10.91±2.42 1.63±0.25游離皮瓣 12 8/4 37.08±4.86 61.12±4.27 9.05±2.03 1.21±0.22 χ2/F值 0.466 0.431 2.378 14.258 48.290 P值 0.003 0.654 0.104 ＜0.001 ＜0.001

表2 三組皮瓣修復(fù)小腿皮膚軟組織缺損患者皮瓣長、寬、面積比較（s）

表2 三組皮瓣修復(fù)小腿皮膚軟組織缺損患者皮瓣長、寬、面積比較（s）

注：與轉(zhuǎn)位皮瓣比較，①P＜0.05

組別 例數(shù) 皮瓣長（cm） 皮瓣寬（cm）皮瓣面積（cm2）轉(zhuǎn)位皮瓣 22 11.25±3.92 4.75±1.29 61.75±38.42交腿皮瓣 14 14.63±5.08① 6.72±1.35① 107.33±40.22①游離皮瓣 12 17.11±5.24① 7.38±1.44① 138.11±42.49①F值 6.652 17.809 15.253 P值 0.003 <0.001 <0.001

2.3 療效及隨訪 對(duì)皮瓣的血液循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分：轉(zhuǎn)位皮瓣組修復(fù)后感覺功能為s3～s3+；交腿皮瓣組修復(fù)后感覺功能為s2～s3； 游離皮瓣組修復(fù)后感覺功能s2～s3。根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：轉(zhuǎn)位皮瓣優(yōu)16例，良4，可2例；游離皮瓣組優(yōu)6例，良3，可3例；交腿皮瓣組優(yōu)7例，良4例，可3例。轉(zhuǎn)位皮瓣22例，成活22例，傷口均愈合，部分壞死1例，邊緣壞死1例；交腿皮瓣14例，成活14例，傷口均愈合，部分壞死1例，邊緣壞死2例；游離皮瓣12例，成活12例，傷口均愈合，部分壞死1例，邊緣壞死2例。

3 討 論

3.1 小腿軟組織缺損皮瓣修復(fù)的原則及臨床意義 我院在皮瓣移植的臨床工作中從患者需求出發(fā)，以最小的代價(jià)獲取最理想的效果，對(duì)于下肢骨缺損的患者，皮瓣修復(fù)創(chuàng)面達(dá)成的共識(shí)是先簡后繁，由近及遠(yuǎn)，先帶蒂后游離的原則。傳統(tǒng)治療，通常采用換藥及負(fù)壓封閉引流技術(shù)[5]，各種中藥覆蓋生肌、在外露脛骨鉆孔等方法培養(yǎng)肉芽組織，再行植皮覆蓋創(chuàng)面，但存在修復(fù)區(qū)外形及功能差，容易破損等缺點(diǎn)。皮瓣的應(yīng)用使得小腿前軟組織缺損的治療得到快速的發(fā)展和很好的改善，如今皮瓣在臨床中得到廣泛的推廣和普及，并且取得了良好效果[6]，極大地降低了致殘率，減輕了社會(huì)的負(fù)擔(dān)，顯微外科技術(shù)是在嚴(yán)重肢體損傷的保肢治療中強(qiáng)有力的技術(shù)保證[7]。

3.2 三種皮瓣的臨床應(yīng)用 目前，對(duì)小腿組織缺損的修復(fù)重建的方法很多，無論采用何種皮瓣，首先保證皮瓣成活為關(guān)鍵。轉(zhuǎn)位皮瓣、游離皮瓣、交腿皮瓣均可對(duì)下肢組織缺損的修復(fù)，依據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的限制，三種皮瓣也有其相對(duì)適應(yīng)證。在受區(qū)軟組織缺損合并骨外露，主干血管不同程度的受損，交腿皮瓣依然是可靠的選擇方案[8]，特別是燒傷、燙傷等對(duì)周圍組織破壞嚴(yán)重，形成了疤痕的受區(qū)。對(duì)于受區(qū)面積較大的特殊情況下，吻合健側(cè)的游離皮瓣交腿修復(fù)對(duì)側(cè)肢體創(chuàng)面，這種橋式交腿也獲得良好的效果[9]，這種術(shù)式要進(jìn)行血管吻合，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。李舒琳等[10]在三種交腿皮瓣的對(duì)比中，發(fā)現(xiàn)隱神經(jīng)交腿皮瓣不受瓣區(qū)條件限制[11]，且操作簡便成功率高；游離皮瓣修復(fù)四肢組織缺損，股前外側(cè)皮瓣較為理想[12]，適合大面積皮膚軟組織缺損，可切取面積達(dá)25 cm×30 cm[13-15]，臨床工作中可利用游離組合皮瓣修復(fù)更大面積缺損，“Flowthrough”技術(shù)[16]進(jìn)行血管吻合可為皮瓣提供充足的血供，恢復(fù)連續(xù)性血流，保證皮瓣血供，股前外側(cè)皮瓣穿支位置比較恒定，切取時(shí)無主要血管神經(jīng)干擾，并獲得良好術(shù)后功能[17]；與交腿皮瓣相比縮短了患者住院時(shí)間，因游離皮瓣需進(jìn)行血管吻合，增加血管危象的概率。本研究在對(duì)三種皮瓣的對(duì)比中，交腿皮瓣與游離皮瓣在面積對(duì)比上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因在對(duì)創(chuàng)面的修復(fù)過程中兩種皮瓣有一定的交集,橋式交叉皮瓣是在交腿思路上的延伸；在受區(qū)三種皮瓣都可供選擇的情況下，轉(zhuǎn)位皮瓣為首選，遵循皮瓣的應(yīng)用原則，在色澤、質(zhì)地、外形上都與周圍一致，手術(shù)操作簡單，患者滿意度高[18]，但其修復(fù)的創(chuàng)面有限；隨著多普勒及數(shù)字化減影等輔助技術(shù)的應(yīng)用，提高了創(chuàng)面修復(fù)的成功率，對(duì)皮瓣血管解剖及切取時(shí)的定位更加精準(zhǔn)。

3.3 皮瓣修復(fù)的并發(fā)癥及其防治 避免皮瓣并發(fā)癥的發(fā)生是防止其壞死的重要環(huán)節(jié)，術(shù)前熟悉供區(qū)皮瓣的相關(guān)解剖，以及可能出現(xiàn)的解剖變異[19]等所有預(yù)備方案。術(shù)中切取皮瓣時(shí)保護(hù)皮膚、筋膜與肌肉之間血供聯(lián)系，邊切取邊止血，以免出血引起的皮瓣下積血而感染或皮瓣與創(chuàng)面之間不愈合，在皮瓣與供區(qū)縫合時(shí)無張力縫合。術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)，一旦皮瓣出現(xiàn)血管危象[20]，查明原因，及時(shí)處理必要時(shí)手術(shù)探查。對(duì)于吻合口血栓形成者，重新血管吻合；轉(zhuǎn)位與交腿皮瓣發(fā)生并發(fā)癥的主要原因在蒂部與邊緣縫合處，李世君等[21]研究發(fā)現(xiàn)在交腿后因蒂部縫合過緊發(fā)生皮瓣壞死，經(jīng)及時(shí)處理只存在少量壞死。本研究在交腿皮瓣修復(fù)后因張力性縫合引起1例部分壞死和2例邊緣壞死，轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù)后蒂部受壓引起1例部分壞死和1例邊緣壞死，經(jīng)換藥后均治愈；游離皮瓣要進(jìn)行血管吻合，保證顯微技術(shù)和術(shù)后的觀察處理，能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，鄧小花等[22]在游離皮瓣修復(fù)后出現(xiàn)血管危象，經(jīng)及時(shí)手術(shù)探查仍有部分壞死,本文在游離皮瓣修復(fù)后因血管危象及皮下積血引起1例部分壞死和2例邊緣壞死，經(jīng)換藥與二次縫合治愈；三種皮瓣切取時(shí)連帶伴隨神經(jīng)重建皮瓣感覺，腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)、股前外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)縫合，轉(zhuǎn)位皮瓣（s3～s3+）在后期隨訪高于兩組（s2～s3），因在與受區(qū)神經(jīng)吻合同時(shí)仍保留的一端神經(jīng)的連續(xù)性。國內(nèi)有報(bào)道在皮瓣修復(fù)并神經(jīng)縫合后的感覺恢復(fù)可達(dá)到s3～s4[23]，兩點(diǎn)辨別覺3.5～6.0 mm，平均5.0 mm，這仍需要對(duì)后期的隨訪觀察。

3.4 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及創(chuàng)面的處理 根據(jù)48例患者創(chuàng)面情況制訂手術(shù)時(shí)間及方案，對(duì)于小腿鋼板外露且周圍組織未見明顯的炎性反應(yīng)的患者，或急診外傷創(chuàng)面無污染的患者，對(duì)于骨髓炎骨質(zhì)外露的患者術(shù)前進(jìn)行抗感染治療后，行一期皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。若創(chuàng)面污染較重合并骨折，常需多次清創(chuàng)及多次行負(fù)壓封閉引流，待軟組織壞死界限清晰后再行二期皮瓣修復(fù)術(shù)。

總之，下肢組織缺損可供選擇皮瓣修復(fù)的種類很多，隨著對(duì)解剖學(xué)的認(rèn)識(shí)和深入研究，數(shù)字化血管造影、多普勒超聲的應(yīng)用臨床，對(duì)皮瓣選擇可控性增加，本著能轉(zhuǎn)位不游離，能游離不交腿的皮瓣修復(fù)原則下，依據(jù)患者創(chuàng)面周圍條件，我院依據(jù)患者個(gè)體化選擇皮瓣，為小腿軟組織缺損選用合適的皮瓣修復(fù)方法提供參考。

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（2017-07-27收稿 2017-09-12修回）

（本文編輯 宋宮儒）

A clinical research of three types of f l aps for repairing lower leg soft tissue defects

LUO Dengke, ZHOU Naxin, CHEN Weidong, CHEN Ken, WAN Feng, and NIE Yu. The Second
Department of Orthopedics, Central People's Hospital of Yichang City, Yichang 443000, China

ZHOU Naxin, E-mail: znx19681027@sina.com

Objective The objective of this study was to summarize the clinical effects of three types of flaps for repairing soft tissue defects of the lower leg and to determine the best indications for the use of each flap type. Methods A sample of 48 patients that

repairs to skin and soft tissue defects of the lower leg using three types of flaps between January 2011 to May 2016 were retrospectively analyzed. The sample was divided into three groups based on the type of flap used: the transposition flap group, a total of 22 cases, the cross-leg flap group, a total of 14 cases, and a total of 12 cases in the free flap group, all three groups with close observation and treatment. The average size, length and width of the flap were compared between the three groups. According to the evaluation standards of British Medical Research Council (1954), the authors evaluated the flap sensation recovery and scored the status of flap blood circulation.Results (1) Based on hospitalization days and the cost after the operation, the transposition flap group was superior to the other two groups,and the difference was statistically significant (F=14.258, P<0.001; F=48.290, P<0.001); (2) The flap length, width and size of the three groups were statistically significant (P<0.05). The length, width and size of the transposition flap were smaller than those of the cross-leg flap and the free flap, and the difference was statistically significant (P<0.05); (3) The sensory function following transposition flap repair was s3~s3+, whereas in the cross-leg flap group, the sensory function was s2~s3. The sensory function after free flap repair was s2~s3.Conclusions The texture and color of the local transposition flap are similar to the skin of the original skin defect area. In addition, the operation is simple, safe and reliable. The advantage of the free flap is that where vessels are available for an astomosis in the recipient area, the flap can cover larger soft tissue defects of lower leg. For patients with severe vascular injuries around wound, burns, scalds and peripheral scars, cross-leg flaps are suitable.

R687

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.10.007

宜昌市醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目（A15301-02）

443000，湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院骨二科

周納新，E-mail：znx19681027@sina.com