●邵華

醫(yī)護一體化的病歷管理方法對提高運行病歷保存安全性的影響

●邵華

目的：評估了科室的現(xiàn)實情況，采用醫(yī)護一體化的管理方法，制定了多項管理措施，迅速提高了運行病歷的安全性。方法：在我科室制定并實施實施醫(yī)護一體化的病理管理制度，比較制度實施前3個月和后3個月，我科室的病歷歸架率和病歷車上鎖率。結(jié)果：醫(yī)護一體化病歷管理實施后，病歷歸架率顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[99.7%(60/14304)vs.97.0%(449/14717)，P＜0.001]。病歷歸架率顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[77.9%(60/169)vs.60.8%(60/169)，P=0.003]。結(jié)論：醫(yī)護一體化病歷管理制度有效地提高了運行病歷的安全性，達到了管理目標。

運行病歷;管理;醫(yī)護一體化

病歷是醫(yī)院醫(yī)療活動的記錄，隨著社會不斷進步，病歷的意義在不斷拓展。目前，電子病歷廣泛應(yīng)用，但電子病歷在存儲和管理方面還存在諸多漏洞和問題，在法律上也不具備證據(jù)效力，因此，今后很長時間內(nèi)紙質(zhì)病歷都將作為最終的法律文件使用和保存。在目前的醫(yī)療環(huán)境中，患者可能接觸運行病歷產(chǎn)生不良影響，因此運行病歷的安全性得到了廣泛的關(guān)注。但國內(nèi)對運行病歷的安全并未給予足夠的重視，主要體現(xiàn)在：⑴病歷歸架后不能及時上鎖，閑雜人員隨意進入醫(yī)生辦公室，工作人員對此警惕性不高;⑵運行病歷不能及時歸架，經(jīng)常在患者床旁、護士站和醫(yī)生辦公室發(fā)生病歷放置的情況;⑶監(jiān)控有死角，不能做到對病歷柜全天候監(jiān)控[1]。本院此前病歷歸架率不足30%，醫(yī)護人員的安全意識存在不足，患者或家屬任意出入醫(yī)護辦公室的情況多有發(fā)生，運行病歷存在極大的安全隱患。因此，本研究充分評估了科室的現(xiàn)實情況，采用醫(yī)護一體化的管理方法，制定了多項管理措施，迅速提高了運行病歷的安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本科室有床位數(shù)82張，病歷柜4個，2016年7月至12月有病歷9669份次。以2016年7月至9月運行病歷4904份次為對照，從2016年10月開始實行醫(yī)護一體化的新式病歷管理方法，以2016年10月至12月運行病歷4765份次為觀察組，其中7月至12月的運行病歷份次分別為 ：7 月 ：1713 份次 ;8 月 ：1252 份次 ;9 月 ：1939 份次 ;10 月份次 ：1642;11 月份次 ：1580;12 月 ：1543 份次。

1.2 管理方法

1.2.1 傳統(tǒng)方法

由總務(wù)護士負責(zé)運行病歷的整理和歸架，醫(yī)生對病歷歸架缺乏意識和責(zé)任感，由于運行病歷頻繁的取拿，時常發(fā)生忘記上鎖的情況。

1.2.2 醫(yī)護一體化的運行病歷管理方法

成立運行病歷管理小組，科室主任和護士長分別擔任正、負組長，醫(yī)生是直接負責(zé)人，監(jiān)管人由總辦護士擔任。小組各成員分工明確，主任以身作則，帶頭做好運行病歷安全的相關(guān)工作，護士長制定相應(yīng)的監(jiān)管辦法和制度，醫(yī)生嚴格落實制度規(guī)定，總辦護士負責(zé)定期監(jiān)管，并記錄監(jiān)管結(jié)果。同時對出院病歷和運行病歷的保存進行嚴格、具體的規(guī)范和要求，做到無使用者的運行病歷必須歸架。制度制定完畢后，由人手一份詳細研究，認真學(xué)習(xí)，在晨會上反復(fù)強調(diào)，在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)欄內(nèi)長期公示，要求人人知曉。

1.3 觀察指標與方法

由總務(wù)護士每日查看病歷車上鎖和病歷歸檔情況3次，記錄未歸架病歷數(shù)、已歸架病例數(shù)及病歷車上鎖情況，比較新辦法實施前3個月和實施后3個月的病歷車上鎖率和病歷歸檔率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病歷歸架率比較

醫(yī)護一體化病歷管理實施后，病歷歸架率顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [99.7%(60/14304)vs.97.0%(449/14717)，P＜0.001]。

2.2 病歷車上鎖率比較

醫(yī)護一體化病歷管理實施后，病歷歸架率顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [77.9%(60/169)vs.60.8%(60/169)，P=0.003](表 1)。

表1 醫(yī)護一體化病歷管理實施前后病歷車上鎖率比較

3 討論

病歷是系統(tǒng)、全面、客觀地記錄疾病發(fā)生、發(fā)展和治療的重要資料，醫(yī)院和科室承擔管理病歷安全的責(zé)任，安全保存運行病歷非常重要，目前對運行病歷的安全管理存在很多漏洞。運行病歷散放在患者床旁、護士站與醫(yī)生辦公室的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。傳統(tǒng)的運行病歷管理方法造成病歷整理和歸檔的責(zé)任人(護理人員)與主要使用者(醫(yī)生)之間聯(lián)系脫節(jié)，因此，傳統(tǒng)的運行病歷管理方法顯然不能保證運行病歷的安全[2]。

醫(yī)護一體化管理模式使醫(yī)生與護士間對病歷管理問題進行協(xié)商，明確劃分各自的工作和職責(zé)，雙方既協(xié)作又分工，達成共同的管理目標，實現(xiàn)管理效益的最大化。醫(yī)護一體化在臨床科室管理工作中應(yīng)用廣泛，在這一管理模式中，醫(yī)生的管理由被動變?yōu)橹鲃樱o士的工作由整理病歷轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃颖O(jiān)督病歷的管理情況，醫(yī)生與護士共同約束各自的行為。這一管理模式在提高工作效率的同時，也得到了廣泛的推廣和醫(yī)護人員的認可。醫(yī)護一體化的運行病歷管理模式規(guī)范了病歷使用者的職責(zé)范圍，明確了護士的職責(zé)。即醫(yī)生負責(zé)病歷安全，護士負責(zé)清點上鎖、監(jiān)督病歷上架情況，使得運行病歷的管理責(zé)任明確，環(huán)環(huán)相扣，調(diào)動了廣大醫(yī)護人員對于運行病歷管理的積極性[3]。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護一體化病歷管理制度實施前后運行病歷的歸架率分別為97.0%和99.7%，制度實施后，病歷的歸架率顯著提高。隨意擺放病歷的情況完全消失。制度實施前后病歷上鎖率分別為60.8%和77.9%，制度實施后，病歷上鎖率顯著改善。這些數(shù)據(jù)說明，醫(yī)護一體化的病理管理制度實施，對醫(yī)生的行為有促進和規(guī)范作用，同樣對護士的行為也起到了積極的促進作用。充分顯示，這一制度充分發(fā)揮了制度管人的特點，而造成制度實施后病歷歸架率和上鎖率較實施前顯著提高。

綜上所述，本研究表明，醫(yī)護一體化病歷管理制度有效地提高了運行病歷的安全性，達到了管理目標，對提高團隊執(zhí)行力、優(yōu)化工作流程起到積極的促進作用。

(作者單位：山東省莒南縣人民醫(yī)院黨委辦公室)

[1]李鵬程,寧寧,劉莉等.醫(yī)護一體化的病歷管理方法對提高運行病歷保存安全性的影響[J].華西醫(yī)學(xué),2015,30(9)：1776-1778.

[2]侯曉玲,張林,任麗.醫(yī)護一體化模式在骨科運行病歷管理中的運用與效果評價[J].中國護理管理,2014,6(6)：651-653.

[3]郭平彩,崔維斌,常歌等.我院試點應(yīng)用浙大中控新版電子病歷系統(tǒng)的做法與體會[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2012,33(4)：90-91.