●賴永群

探討慢性腎功能不全兒童的營(yíng)養(yǎng)治療和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

●賴永群

營(yíng)養(yǎng)治療是慢性腎功能不全綜合治療的一個(gè)組成部分，患病兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的好差不僅能影響治療效果，而且還影響其生長(zhǎng)發(fā)育。適量的蛋白質(zhì)，充足的熱量以及維生素和礦物質(zhì)的供給，能延緩疾病的發(fā)展和減少并發(fā)癥的發(fā)生。定期做營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，可為患病兒童營(yíng)養(yǎng)治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。

慢性腎功能不全;兒童;營(yíng)養(yǎng)缺陷;營(yíng)養(yǎng)評(píng)估;營(yíng)養(yǎng)治療

1 對(duì)象與方法

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)美國(guó)NFK-K/DOQI指南診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為CRI的患者;年齡6～12歲;自愿接受人體測(cè)量指標(biāo)、握力和改良主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法評(píng)估的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腎功能不全者，已接受腎臟替代治療(血液透析、腹膜透析和腎移植)的患者，合并甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤或肝硬化等疾病可能影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)者，近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染或接受激素沖擊治療可能影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)者。（2）方法。觀察患病兒童營(yíng)養(yǎng)治療前后的Hb、BUN(血尿素氮)，cr(血肌酐)、血漿總蛋白、白蛋白的變化，并進(jìn)行治療前后的自身對(duì)照，采用T檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。（3）營(yíng)養(yǎng)治療目的。慢性腎功能衰竭的營(yíng)養(yǎng)治療目的是設(shè)法減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及組織的分解，盡力糾正體內(nèi)各種氨基酸比例失調(diào)現(xiàn)象，設(shè)法達(dá)到或接近正氮平衡;針對(duì)癥狀糾正電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象;維持患兒的營(yíng)養(yǎng)需要，增加其抗病能力，緩解病情，延長(zhǎng)壽命。（4）結(jié)果。營(yíng)養(yǎng)治療可使BUN明顯降低，由治療前的26.2士8.7umol/L降低到治療后的18.8士6·4umo/L，P＜0.001?？墒笴r明顯降低，由治療前的56.404士10.234umol/L下降到治療后的49.546士11.874umol/L，P＜0.05。Hb升高，治療前 Hb：68 士 22g/L，治療后 Hb：85 士 18g/L，P＜0.01。但血漿總蛋白及白蛋白治療前后無(wú)明變化(P＞0.05)。

2 兒童慢性腎功能不全的營(yíng)養(yǎng)缺陷

（1）腎性貧血?；加新阅I功能不全的兒童，幾乎均有不同程度的貧血。這雖然是與營(yíng)養(yǎng)不良、缺鐵及減少rh-EPO等多種因素有關(guān)，但補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和鐵劑卻不能糾正貧血。自1957年Esehbaeh等用rh-EPO治療小兒慢性腎功能不全貧血有效后，相繼有人對(duì)采用CAPD療法的患兒靜脈或皮下注射rh一EPO100U/kg，也有在血液透析后靜脈注射1500單位或3000單位，每周1次，均取得明顯的療效。至今，rh一EPO是治療兒童慢性腎性貧血最安全、有效的藥物。（2）生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。生長(zhǎng)遲緩是兒童慢性腎功能不全的重要并發(fā)癥。究其原因是由營(yíng)養(yǎng)不良、酸中毒、電解質(zhì)素亂、腎性骨營(yíng)養(yǎng)異常、內(nèi)分泌激素失常等多種因素參與

3 營(yíng)養(yǎng)療法

兒童慢性腎功能不全的營(yíng)養(yǎng)療法，必須保證供給生長(zhǎng)發(fā)育所需要的營(yíng)養(yǎng)，因此兒童的營(yíng)養(yǎng)療法難度比成人大，標(biāo)準(zhǔn)更難掌握，供給的途徑也很成問(wèn)題，特別是嬰幼兒更是如此。最近采用持續(xù)鼻飼管供給，取得了較好的效果。

表1 兒童慢性腎功能不全的營(yíng)養(yǎng)治療

正確調(diào)節(jié)飲食能有效地阻止和延遲晚期腎功能不全的發(fā)生，是很有意義的。近年來(lái)有關(guān)成人低蛋白飲食有效的報(bào)告相繼發(fā)表，但是，兒童低蛋白飲食應(yīng)怎樣控制尚在探討之中。因兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育期需要更多的熱能和蛋白質(zhì)，所以供給量應(yīng)比成人多，至今對(duì)小兒腎功能不全適宜的限量尚不清楚。1999年伊藤提出如表所示的意見(jiàn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)35例慢性腎功能不全患兒供給熱量和蛋白質(zhì)平均3個(gè)月，對(duì)其中24例進(jìn)行了治療最后顯示前者比后者有明顯改善(P＜0.01)。低蛋白飲食對(duì)身高發(fā)育、上臀周徑、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白值均無(wú)相關(guān)影響。因此，該飲食標(biāo)準(zhǔn)是可行的，但尚需今后積累更多的病例來(lái)證實(shí)。

為了在低蛋白質(zhì)膳食中提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品量，降低植物蛋白質(zhì)食品量，臨床采用部分淀粉(玉米淀粉、土豆淀粉)作為主要熱能來(lái)源來(lái)代替大米和面粉。因淀粉含植物蛋白質(zhì)只有0.4-0.6g/100g。將節(jié)約的植物蛋白質(zhì)量用動(dòng)物蛋白質(zhì)即優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(雞蛋、牛奶、魚(yú)、瘦肉等)加以補(bǔ)充，從而滿足兒童體內(nèi)的生理需要。一方面淀粉易于滿足熱能需要，另一方面期望糾正體內(nèi)氨基酸代謝異?，F(xiàn)象。除淀粉外，膳食中還可采用一些含熱量高而蛋白質(zhì)低的一些食品作為熱能來(lái)源，如土豆、白薯、山藥、藕、南瓜、粉條、藕粉等。凡含非必需氨基酸高的食品應(yīng)限食，如干豆類、豆制品、硬果類及谷類等。除病情需要限鉀者外，蔬菜、水果可不限。當(dāng)患兒進(jìn)食量不足，應(yīng)同時(shí)靜脈注入葡萄糖補(bǔ)充熱能，以利于食入的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的利用。

綜上營(yíng)養(yǎng)療法，總的營(yíng)養(yǎng)治療原則為：在攝入充足熱量的基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食聯(lián)合EAA療法，并注意膳食應(yīng)低磷、適宜的維生素、無(wú)機(jī)鹽和微量元素。具體安排如下：

（1）熱能供應(yīng)。慢性腎功能衰竭應(yīng)提供適當(dāng)熱量，兒童供25.5～167.2kj/kg(30-40kcal)，嬰兒有時(shí)需 250.0～292.8kj/kg(60-70kcal/kg)。在低蛋白質(zhì)膳食時(shí)，熱能供給必須充足。供給熱能與氮之間的比例最好達(dá)到300～450kcal：1g。（2）蛋白質(zhì)。兒童患兒因存在生長(zhǎng)發(fā)育的因素，對(duì)此類患兒蛋白質(zhì)限量一定要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。但蛋白質(zhì)攝入過(guò)多而降解為尿素和其他含氮代謝物，會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)和加重氮質(zhì)血癥。判斷膳食中蛋白質(zhì)攝入量是否適量可參照體重、氮平衡試驗(yàn)、血漿蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。（3）鈉與鉀。鈉的供給，如無(wú)水腫者不需嚴(yán)格限制食鹽。但有水腫、心力衰竭時(shí)則每日給予鈉0.5～1.ommol/kg。鉀的供給，高鉀血癥時(shí)應(yīng)限制食用高鉀飲食如桔子、香蕉、干果、巧克力、蘑茹等，注意含鉀或可致血鉀增高藥物的應(yīng)用如青霉素鉀鹽、醛固酮拮抗劑等，盡量不輸注庫(kù)存血。當(dāng)血鉀＞5.0mmol/L時(shí)，則需采取進(jìn)一步措施，如離子交換樹(shù)脂、葡萄糖與胰島素輸注、鈣劑、碳酸氫鈉等。少數(shù)有低鉀血癥時(shí)則口服補(bǔ)充，并應(yīng)以血鉀測(cè)定及心電圖監(jiān)測(cè)。(4)維生素。膳食中應(yīng)補(bǔ)充水溶性維生素B和C、葉酸，通常不補(bǔ)充維生素A。如飲食中維生素量不足，則可補(bǔ)充維生素制劑。

4 結(jié)束語(yǔ)

兒童CRI營(yíng)養(yǎng)治療的重要性已很明確，適當(dāng)?shù)娘嬍持委熢瓌t、膳食配膳方案和營(yíng)養(yǎng)搭配十分重要。配合藥物治療可達(dá)到維持病兒的營(yíng)養(yǎng)需求、適當(dāng)發(fā)揮健全腎單位的生理功能、增加抗病能力、改善生活質(zhì)量、減輕腎負(fù)擔(dān)，達(dá)到延緩病情的發(fā)展或惡化的目的。但如何進(jìn)一步防范因營(yíng)養(yǎng)治療導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)失衡，確定各種微量元素、維生素的營(yíng)養(yǎng)治療劑量，還有待進(jìn)一步深入研究。

(作者單位：白云區(qū)第一人民醫(yī)院)

[1]陳芳芳,米杰.兒童生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用及局限性.中國(guó)循證兒科雜志,2008,3(6)：461-470.

[2]黃宇虹,鄧晟,何作瑜.腎性貧血的藥物治療研究進(jìn)展.山東醫(yī)藥，2011,51(39)：109-110.