●郭偉剛 楊林 張文剛

完整全結(jié)腸系膜切除在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的運(yùn)用研究

●郭偉剛 楊林 張文剛

目的：探討分析完整全結(jié)腸系膜切除在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的應(yīng)用效果。方法：隨機(jī)選取2013年1月-2016年1月我院收治的180例結(jié)腸癌患者，隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組：90例，開(kāi)腹手術(shù)，觀察組：90例，腹腔鏡手術(shù)。比較兩組患者的住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，以及淋巴結(jié)清掃情況。結(jié)果：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間幾個(gè)指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著性差異，P＞0.05；觀察組的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著，P＜0.01；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.7%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%。觀察組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于對(duì)照組。兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在CME技術(shù)下實(shí)施腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)能夠縮短住院時(shí)間，清掃出更多淋巴結(jié)，有利于提高患者預(yù)后。

全結(jié)腸系膜切除；腹腔鏡；結(jié)腸癌根治術(shù)

結(jié)腸癌作為胃腸道中具有高發(fā)病率的惡性腫瘤，因其早期無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)而容易延誤診斷與治療，長(zhǎng)久保持高死亡率，僅次于消化系統(tǒng)中的胃癌、肝癌和食道癌。晚期結(jié)腸癌患者會(huì)表現(xiàn)出貧血、減重等臨床癥狀。目前，臨床治療結(jié)腸癌根治性治療方案首選外科，并結(jié)合放化療治療，在現(xiàn)有臨床醫(yī)療條件下可收到一定的療效。然而，不同外科手術(shù)治療方案的選擇臨床療效及預(yù)后也大相徑庭，選擇科學(xué)的外科手術(shù)方案是目前外科治療結(jié)腸癌領(lǐng)域值得深究的重要課題。2009年，Hohenberger等首次提出將全直腸系膜切除（TME）手術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸癌，并提出了完整結(jié)腸系膜切除（CME）這一概念[1]。大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，CME可以作為一種規(guī)范的操作應(yīng)用于結(jié)腸癌的治療。本次研究以2015年1月-2016年1月我院收治的180例結(jié)腸癌患者為例，探討分析CME在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2013年1月-2016年1月我院收治的結(jié)腸癌患者180例，其中男性99例，女性81例，年齡63-86歲，平均年齡（65.7±2.5）歲。隨機(jī)將180例患者分為兩組，對(duì)照組：90例，男性42例，女性48例，平均年齡（67.2±1.9）歲，患者結(jié)腸癌病程在0.6～1.3年之間，平均病程為：0.9±0.1年；觀察組：90例，男性57例，女性33例，平均年齡（64.5±2.3）歲，患者結(jié)腸癌病程在0.5～1.1年之間，平均病程為：0.7±0.1年。本次研究均取得患者或者患者家屬知情同意，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。對(duì)比兩組患者年齡、性別、病程等一般基線資料發(fā)現(xiàn)，不存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性，P＞0.05。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組：開(kāi)腹手術(shù)。進(jìn)腹后，結(jié)腸旁溝入路到達(dá)Toldt筋膜間隙，對(duì)臟壁層筋膜進(jìn)行銳性分離，做大程度保證結(jié)腸系膜完整；高位結(jié)扎中央血管；血管根部結(jié)扎結(jié)腸動(dòng)靜脈、回結(jié)腸動(dòng)靜脈、結(jié)腸中血管右支。觀察組：腹腔鏡手術(shù)。腹腔中間入路，切開(kāi)腸系膜上靜脈血管鞘、表面系膜，沿腸系膜上靜脈向頭側(cè)解剖，越過(guò)十二指腸水平段前方，到達(dá)胰頸部，定位Henle干、回結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管，離斷右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管右支、回結(jié)腸血管，對(duì)沿腸系膜上靜脈分布的淋巴組織。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s )，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間幾個(gè)指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著性差異，P＞0.05；觀察組的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著，P＜0.01；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.7%，其中手術(shù)切口感染2例、肺部感染1例、淋巴瘺2例、切口裂開(kāi)1例；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%，其中肺部感染1例、淋巴瘺3例、泌尿感染1例。見(jiàn)表1：

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s ）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s ）

（min）術(shù)中失血量（ml）術(shù)后排氣時(shí)間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）住院時(shí)間（d）對(duì)照組 90 124.3±6.3 77.3±13.4 2.8±0.8 6（6.7） 15.4±1.2觀察組 90 128.6±5.2 78.3±13.2 2.9±0.7 5（5.6） 9.4±1.0 P值 0.098 0.576 0.512 0.875 0.000 t值 1.023 1.431 0.927 1.926 0.231組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間

2.2 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較

觀察組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于對(duì)照組。兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2：

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較（±s ，個(gè)）

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較（±s ，個(gè)）

組別 例數(shù) 清掃淋巴結(jié)數(shù)目 陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目對(duì)照組 90 12.3±4.3 3.2±2.1觀察組 90 19.2±5.2 5.6±2.3 P值 0.000 0.000 t值 5.467 5.234

3 討論

近年來(lái)，CME技術(shù)在結(jié)腸癌根治術(shù)中被廣泛應(yīng)用，主要由于[2]：（1）全結(jié)腸系膜切除沿著胚胎學(xué)層面進(jìn)行，可保證結(jié)腸系膜包被的腫瘤切除的完整性，避免因結(jié)腸系膜內(nèi)淋巴引流及血管暴露增加腫瘤擴(kuò)散。有實(shí)驗(yàn)表明[3]，患者預(yù)后效果與結(jié)腸癌切除手術(shù)腸系膜的完整性密切相關(guān)。（2）根部結(jié)扎供養(yǎng)血管。根部結(jié)扎可充分清除沿供養(yǎng)血管走形分布的系膜淋巴結(jié)、腸旁淋巴結(jié)、腸系膜上下動(dòng)脈周?chē)难芨苛馨徒Y(jié)，提高淋巴結(jié)檢出數(shù)量。有研究證實(shí)[4]，腫瘤預(yù)后效果與淋巴結(jié)檢出數(shù)存在一定關(guān)系。淋巴結(jié)清除數(shù)量不足，會(huì)導(dǎo)致病理分期不明確，對(duì)術(shù)后相關(guān)治療帶來(lái)不利。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，可能是與醫(yī)生腹腔鏡下手術(shù)操作熟練度有關(guān)。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間兩個(gè)指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著性差異。對(duì)照組的住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察組，說(shuō)明腹腔鏡下CME手術(shù)具有恢復(fù)快的特點(diǎn)，本次研究結(jié)果與其他報(bào)道一致；CME患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示為7.6%左右，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.7%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%，與文獻(xiàn)中報(bào)道基本相符。研究中觀察組淋巴瘺發(fā)生率要高于對(duì)照組，可能是由于術(shù)中切除范圍較大，淋巴結(jié)徹底清除導(dǎo)致部分淋巴管遭到破壞，也可能與超聲刀的使用導(dǎo)致部分淋巴管暫時(shí)性閉合有關(guān)。結(jié)果還顯示，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于對(duì)照組，說(shuō)明CME手術(shù)切除更大面積的結(jié)腸系膜，能夠清掃出更多區(qū)域淋巴結(jié)，這有利于防止術(shù)后復(fù)發(fā)，可提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，在CME技術(shù)下實(shí)施腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)能夠縮短住院時(shí)間，清掃出更多淋巴結(jié)，有利于提高患者預(yù)后，相比于開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)，治療效果更佳。

（作者單位：臨汾市第四人民醫(yī)院）

[1]曹奇峰,陸愛(ài)國(guó),馬君俊,宗雅萍,王明亮,胡偉國(guó),董峰,張卓,鄭民華.腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)177例臨床分析[J].外科理論與實(shí)踐,2010,04（6）:361-365.

[2]池畔,陳致奮.腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)解剖學(xué)基礎(chǔ)與規(guī)范化手術(shù)[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2015,01（8）:7-13.

[3]石剛,董明,宋純,周建平,任宇鵬.手助腹腔鏡與全腹腔鏡在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中應(yīng)用的前瞻性病例對(duì)照研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2015,02（5）:113-116.

[4]郭久冰,李國(guó)新,莊建民,紀(jì)程宏,陶國(guó)全,劉峰,王東明,顏松齡,張道建.中間入路法在腹腔鏡與開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2013,08（9）:36-38.

[5]常學(xué)忠.腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)的對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2014,18（3）:113-115.