楊 堅 張麗麗 王桂蓮

(北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，北京 100026)

生脈注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年休克60例臨床觀察※

楊 堅 張麗麗△王桂蓮

(北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，北京 100026)

目的觀察生脈注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年休克臨床療效。方法收集2014-12—2016-12我院重癥監(jiān)護(hù)室符合標(biāo)準(zhǔn)的老年休克患者60例，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用生脈注射液治療，均治療1周后統(tǒng)計臨床療效，并觀察治療前后心率(HR)、血壓、呼吸頻率、急性生理及慢性健康評分標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ評分(APACHEⅡ評分)、pH值、二氧化碳分壓[P(CO2)]、氧分壓[P(O2)]、白蛋白(Alb)、降鈣素原(PCT)及B型腦利鈉肽(BNP)變化。結(jié)果治療后收縮壓、舒張壓、pH值均較前升高，HR、呼吸頻率較前下降，P(O2)上升，P(CO2)分壓下降，血清BNP、PCT水平下降，APACHE Ⅱ評分下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血清Alb治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本組60例，顯效38例(63.33%)，有效13例(21.67%)，無效9例(15.00%)，總有效率85.00%。結(jié)論生脈注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年休克療效確切。

休克；中西醫(yī)結(jié)合療法

休克是臨床中常見的急危重癥，治療非常棘手，死亡率極高，而且隨著人口老齡化的加重，休克的發(fā)病率逐年上升，尤其對于>60歲的老年患者，因往往合并多種基礎(chǔ)疾病，存在器官老化、功能低下特點，預(yù)后極差。休克是由多種病因引起的循環(huán)功能衰竭，導(dǎo)致重要組織器官灌注不足，最終出現(xiàn)重要臟器功能衰竭的病理過程，進(jìn)展快，病死率高達(dá)50%以上[1]。因此，積極有效地糾正休克成為臨床工作中的重點，抗休克治療方案的選擇則極其重要。生脈注射液是由紅參、麥冬、五味子等經(jīng)現(xiàn)代工藝制成的靜脈應(yīng)用制劑，具有益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫的功效，西醫(yī)方面具有升高血壓、穩(wěn)定心率、改善血流動力學(xué)等功效[2]，為臨床常用的治療休克和心力衰竭等急危重病的中藥注射劑。2014-12—2016-12，我們應(yīng)用生脈注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年休克60例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例均為我院重癥監(jiān)護(hù)室患者，男35例，女25例；年齡65～103歲，平均(78.52±10.13)歲；膿毒性休克29例，心源性休克19例，失血性休克6例，不明原因低血壓狀態(tài)6例；急性生理及慢性健康評分標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ評分(APACHE Ⅱ評分)(21.08±5.13)分。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用“美國胸科醫(yī)生協(xié)會與危重病醫(yī)學(xué)會”定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，包括：①有發(fā)生休克的病因；②意識異常；③脈搏快超過100次/min，細(xì)或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性(壓后再充盈時間>2 s)，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30 mL/h或無尿；⑤收縮壓<10.64 kPa(80 mmHg)；⑥脈壓<2.66 kPa(20 mmHg)；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合①，以及②、③、④中的2項，和⑤、⑥、⑦中的1項的患者，即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>60歲。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 治療72 h內(nèi)死亡病例。

1.3 治療方法

1.3.1 西醫(yī)常規(guī)治療 明確診斷休克后立即給予積極的對因治療，包括：補(bǔ)液，結(jié)合患者情況應(yīng)用晶體液及膠體液補(bǔ)充血容量，恢復(fù)循環(huán)血量，嚴(yán)格補(bǔ)液速度及補(bǔ)液種類，以平衡鹽溶液和膠體液為主，必要時補(bǔ)充血漿、人血白蛋白等；保持呼吸道通暢，保持患者安靜，避免過多搬動；保暖，頭和軀干抬高30 °～40 °，下肢抬高15 °～20 °；氧療；糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂治療，少數(shù)病例加用洋地黃制劑；根據(jù)病情使用有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，均依據(jù)外周血壓及心功能情況適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物治療，包括去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、胺碘酮、艾司洛爾等。

1.3.2 中藥制劑治療 生脈注射液(江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z32021056)60 mL加入5%葡萄糖注射液200 mL，每日1次靜脈滴注。

1.4 觀察指標(biāo) 治療1周后統(tǒng)計臨床療效，并觀察治療前后心率(HR)、血壓、呼吸頻率、APACHEⅡ評分、pH值、二氧化碳分壓[P(CO2)]、氧分壓[P(O2)]、白蛋白(Alb)、降鈣素原(PCT)及B型腦利鈉肽(BNP)變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:平均動脈壓≥8.67 kPa(65 mmHg)，收縮壓≥12.00 kPa(90 mmHg)，尿量>30 mL/h，血氧飽和度(SaO2)>85%，周圍循環(huán)改善，皮膚黏膜由蒼白冰冷轉(zhuǎn)為紅潤溫暖；有效：休克狀況部分改善，血壓回升，仍偏低，脈搏減慢，但仍>100次/min，周圍循環(huán)有所改善；無效:休克狀況無改善，甚至繼續(xù)加重，病情繼續(xù)發(fā)展惡化，加重、死亡?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/全部病例數(shù)×100%[4]。

2 結(jié) 果

2.1 60例休克患者經(jīng)治療1周監(jiān)測指標(biāo)比較結(jié)果 見表1。

治療前治療后P值HR(次/min)113．18±14．6493．67±15．25<0．05收縮壓(mmHg)57．27±16．3986．12±11．09<0．05舒張壓(mmHg)29．11±14．5743．29±16．86<0．05呼吸頻率(次/min)39．94±10．2228．63±19．21<0．05APACHEⅡ評分(分)21．08±5．1316．74±3．54<0．05pH7．19±1．087．36±0．31<0．05P(CO2)(kPa)8．23±1．155．28±1．97<0．05P(O2)(kPa)5．41±1．199．24±0．99<0．05Alb(g/L)20．25±5．3822．74±6．86>0．05PCT(μg/L)1．39±1．671．07±1．32<0．05BNP(ng/L)28569．25±13579．5419832．55±12389．27<0．05

由表1可見，治療后收縮壓、舒張壓、pH值均較前升高，HR、呼吸頻率較前下降，P(O2)上升，P(CO2)分壓下降，血清BNP、PCT水平均下降，APACHE II評分下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血清Alb治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 臨床療效 本組60例患者，顯效38例(63.33%)，有效13例(21.67%)，無效9例(15.00%)，總有效率85.00%。

3 討 論

休克是西醫(yī)診斷，生理定義是機(jī)體對有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)，病理定義是組織血液灌流不足所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過程，因此迅速有效地補(bǔ)充血容量和改善微循環(huán)是抗休克治療的根本措施。老年休克患者因基礎(chǔ)疾病多且復(fù)雜，特點為病情更加危重，治療復(fù)雜，在單純應(yīng)用西醫(yī)抗休克治療中，死亡率較高，治療效果尚不盡人意[5]。休克屬中醫(yī)學(xué)脫證范疇，基本病因為氣脫，因而中醫(yī)治療休克以益氣固脫為基本治療法則[6]，因而我們選擇了在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用生脈注射液。生脈注射液源自《內(nèi)外傷辯惑論》中的《暑傷胃氣論》中記載的”生脈散”，由人參、麥冬、五味子提取物組成，主要用于氣陰兩虧，脈虛欲脫的心悸、氣短、四肢厥冷、汗出、脈欲絕，以及心肌梗死、心源性休克、感染性休克等。

老年性休克患者，因往往合并多臟器功能衰竭，搶救時藥物的選擇和應(yīng)用更是受到了限制。近年隨著中醫(yī)藥研究理論的不斷發(fā)展進(jìn)步，中醫(yī)藥在治療休克方面也有了一定成效，因此要降低老年性休克的病死率、減少并發(fā)癥就必須采用中西醫(yī)結(jié)合的方法。休克治療的關(guān)鍵在于加強(qiáng)血流動力學(xué)的支持，恢復(fù)組織血液灌注，西醫(yī)首選的血管活性藥物就是去甲腎上腺素及多巴胺，持續(xù)維持泵入以升高血壓，其作用機(jī)制主要為收縮阻力血管作用，因而往往大劑量血管活性藥物應(yīng)用后，通過興奮血管受體而導(dǎo)致血管痙攣，進(jìn)而加重了內(nèi)臟器官的缺血、缺氧，首當(dāng)其沖就是腎臟的缺血、少尿、無尿、腎功能衰竭，反而進(jìn)一步增加了老年休克患者的死亡率?，F(xiàn)代藥理研究表明，人參有效成分為人參皂苷，麥冬中含有多種甾體皂苷、β-谷固醇、豆甾醇等成分，五味子的主要成分為五味子素、五味子乙素等[7]。人參皂苷能夠興奮中樞神經(jīng)，激發(fā)人體腎上腺皮質(zhì)功能，從而提高機(jī)體對外界刺激的抵抗能力；麥冬中的多種甾體皂苷、β-谷固醇、豆甾醇等成分能顯著提高實驗動物的抗缺血、缺氧的能力，增加冠狀動脈血流量和提高心臟輸出量；五味子素、五味子乙素則具有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)興奮及抑制的過程，進(jìn)而具有增強(qiáng)心肌收縮力，興奮呼吸的作用[8]。臨床研究表明，生脈注射液能夠很好地改善微循環(huán)，抑制心肌細(xì)胞膜三磷酸腺苷(ATP)酶的活性，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀動脈，改善心肌供血，抑制血栓形成，進(jìn)而調(diào)整心肌細(xì)胞的代謝，降低心肌耗氧量和耗能量，提高心肌細(xì)胞的耐缺血缺氧的能力[9-10]，對循環(huán)衰竭患者有顯著的升高血壓、穩(wěn)定循環(huán)的作用。中醫(yī)研究表明生脈注射液具有益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫的功效[11]。西醫(yī)研究表明，交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)、腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RASS)在維持血壓方面起到了重要作用，因而干預(yù)SNS和RASS的生物學(xué)性能的藥物研究是目前心血管系統(tǒng)重要的研究方向[12]。西醫(yī)方面，已經(jīng)通過對休克機(jī)制的研究提出了規(guī)范化治療，并取得了較好的療效，但因某些藥物的副作用而影響了其臨床應(yīng)用。而中醫(yī)方面，中藥以其獨特的理論具有一定優(yōu)勢。基礎(chǔ)研究表明，生脈注射液可能通過干預(yù)SNS和RASS的生物學(xué)功能，從而具有改善血管內(nèi)皮功能，抑制心肌細(xì)胞肥厚，減少心肌細(xì)胞耗氧，進(jìn)而改善心肌纖維化達(dá)到心功能改善和逆轉(zhuǎn)心室重塑的治療效應(yīng)[13-14]。

本研究通過收集近24個月我院重癥監(jiān)護(hù)室符合標(biāo)準(zhǔn)的老年休克患者60例，所有病例在常規(guī)西醫(yī)治療，包括：補(bǔ)充血容量、恢復(fù)循環(huán)血量，氧療及糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂治療等，依據(jù)病情適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物治療，包括去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、胺碘酮、艾司洛爾等。所有患者均聯(lián)合了中醫(yī)治療，即每日應(yīng)用生脈注射液治療。治療過程可通過監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、每日記錄出入量，了解休克的改善情況，通過監(jiān)測血氣分析，血液常規(guī)、生化、BNP及PCT等指標(biāo)了解重要臟器的恢復(fù)情況。結(jié)果表明，60例老年休克患者治療后收縮壓、舒張壓均較前升高，心率、呼吸較前下降，血氣分析pH值、P(O2)較前上升，P(CO2)下降，BNP、PCT較前下降，APACHE Ⅱ評分治療后較治療前下降。臨床療效明顯并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)果表明，應(yīng)用生脈注射液治療老年休克患者更能改善心肌缺血，增加心肌收縮力，改善心功能，在抗休克的治療中起到了積極的作用。因此，使用生脈注射液搶救老年性休克能收到滿意療效，可縮短療程，效價比高，安全可行，尤其在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用，可顯著提高療效，減少病死率。

[1] 楊毅，邱海波，譚焰，等.多巴酚丁胺聯(lián)用去甲腎上腺素和多巴胺對感染性休克綿羊內(nèi)臟器官灌注的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15(11)：658-661．

[2] 朱海榮，李炯，蔡桂嘉，等.生脈注射液在休克復(fù)蘇的應(yīng)用研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2014，20(24)：3793-3795.

[3] 柴文昭,劉大為.2001年危重病醫(yī)學(xué)會/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會/美國胸科醫(yī)師協(xié)會/美國胸科學(xué)會/外科感染學(xué)會關(guān)于全身性感染定義國際會議紀(jì)要[J].世界醫(yī)學(xué)雜志，2004，8(7):4-8.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)[J].中國實用外科雜志，2007，27(8):581-587.

[5] 王長遠(yuǎn)，曹濤，孫長怡，等.降鈣素原評估老年膿毒性休克患者預(yù)后的價值[J].中華實用診斷與治療雜志，2016，30(1):46-48.

[6] 胡敏，吳靜，鄭雪冰.生脈注射液治療急性心肌梗死并心源性休克46例臨床分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，32(4)：539-541.

[7] 徐國良，李繼紅，秦玲.生脈注射液與復(fù)方丹參注射液治療冠心病心絞痛有效性及安全性比較的系統(tǒng)評價[J].中國中醫(yī)急癥，2012，21(9):1443-1444.

[8] 趙茹，張連祥，張靜霞，等.B型利鈉肽對慢性心力衰竭的診斷價值及與左心功能的關(guān)系[J].中國循環(huán)雜志，2004，19(4)：294-296.

[9] 代三紅.生脈及丹參注射液對冠心病心力衰竭患者心率變異性影響的臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2010，32(8)：13-14.

[10] 張麗麗，王桂蓮，周宗玉.參附注射液治療老年休克患者35例臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2014,23(10):1926-1927.

[11] 顧穎敏，葉穗林，吳文峰.生脈散對慢性心衰心室重塑作用的臨床研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2008，22(5)：63-65.

[12] 陳萬強(qiáng)，陳光，宋海波，等.曲美他嗪聯(lián)合生脈注射液、硝普鈉治療難治性心力衰竭臨床觀察[J].甘肅醫(yī)藥，2013，32(2):81-83.

[13] 郭英祥.心力衰竭治療的新靶標(biāo)-內(nèi)皮素[J].醫(yī)學(xué)綜述，2000，6(10)：455-456.

[14] 鄺志斌，趙丹璇.生脈散加味聯(lián)合美托洛爾治療慢性充血性心衰臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(4)：27，55.

R541.640.58

A

1002-2619(2017)09-1352-04

2017-06-06)

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.019

※ 項目來源：中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所第十批(2016年度)“院所協(xié)同創(chuàng)新科研專項基金”項目(編號：YZ-1645)

△ 通訊作者：北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，北京 100026

楊堅(1973—)，女，副主任醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。