王 斌

（南漳縣人民醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441500）

大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)在治療重型顱腦損傷的臨床分析

王 斌

（南漳縣人民醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441500）

目的探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓（SLTC）治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷（STBI）。方法STBI患者138例，隨機(jī)分為兩組，觀察組69例治療（SLTC，對(duì)照組69例與正常骨瓣開(kāi)顱減壓治療，比較兩組療效。結(jié)果顱內(nèi)壓下降的速度和振幅觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）；觀察組神經(jīng)功能缺損評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥比對(duì)照組顯著降低（P＜0.05）；觀察組術(shù)后的最佳預(yù)后對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論SLTC手術(shù)有能夠充分減壓，操作方便，可以顯著提高生存的質(zhì)量和降低死亡率的優(yōu)點(diǎn)，是一種有效和安全的手術(shù)方法。

顱內(nèi)壓；神經(jīng)功能缺損；死亡率

重型顱腦損傷（STBI）是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性腦損傷。STBI患者由于病情較為嚴(yán)重其惡化的程度變化快，容易產(chǎn)生早期的腦疝，會(huì)產(chǎn)生較高的死亡率。研究表明，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓（標(biāo)準(zhǔn)大創(chuàng)傷顱骨切開(kāi)術(shù)，SLTC）可以有效降低患者的死亡率。作者使用STBI SLTC治療，69例患者中，有令人滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我們醫(yī)院從2010年2月～2016年10月，138例患者STBI，結(jié)合病史、體征和輔助檢查。根據(jù)患者外傷史、頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、生命體征的變化，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS、格拉斯哥昏迷評(píng)分）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)STBI。138名患者中，97例男性，女，41例22～75歲，平均年齡（39.6±5.8）。被隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組69例，兩組患者的性別、年齡、疾病、沒(méi)有統(tǒng)計(jì)上的顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院以后，使用STBI進(jìn)行常規(guī)的給藥，對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行降低、止血等措施，對(duì)患者進(jìn)行臨床的治療與給藥，減少并發(fā)癥，對(duì)一些表現(xiàn)明顯的手術(shù)適應(yīng)癥患者進(jìn)行手術(shù)。

術(shù)前GCS評(píng)分低于7分或更少，它滿(mǎn)足下列條件之一：（1）在顱內(nèi)血腫屏幕大于30毫升，和額葉血腫大于20毫升；（2）術(shù)前CT掃描顯示中線移位和（或）環(huán)槽＞1厘米；（3）擴(kuò)張腦疝的形成兩側(cè)或一側(cè)的學(xué)生；（4）患者其顱區(qū)損傷嚴(yán)重的，病情惡化嚴(yán)重，不適合做保守治療的，GCS評(píng)分增加，其意識(shí)產(chǎn)生障礙。

對(duì)照組的患者使用常規(guī)的骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)方式，對(duì)患者進(jìn)行全身的麻醉，患者呈仰臥狀，其頭向側(cè)面偏30°、45°。顳切口或馬蹄減壓，骨頭窗口6～8厘米直徑，清除血腫，腦梗塞組織去除，達(dá)到內(nèi)部和外部的減壓效果。

觀察組使用SLTC手術(shù)：從耳屏前切口l cm位置，從耳廓上方直到頂骨正線而后直到額骨發(fā)際線內(nèi)。根據(jù)患者CT掃描結(jié)果，實(shí)施顱骨鉆孔，設(shè)計(jì)骨瓣大小約12～14 cm×10～12 cm，去除骨瓣，切開(kāi)硬腦膜實(shí)施血腫清除術(shù)，徹底完全清除血腫及壞死的腦組織，徹底止血，通過(guò)減張縫合對(duì)硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)縫合，硬模下常規(guī)放置引流管引流。保證患者的呼吸順暢，并結(jié)合其他綜合治療的措施。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后的顱壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間為1、3、7天，對(duì)其并發(fā)癥的情況進(jìn)行觀察。

1.4 療效評(píng)定

根據(jù)預(yù)后評(píng)分（GOS）的療效評(píng)價(jià)方法評(píng)估：①死亡。②植物生存僅有最小反應(yīng)。③重度殘疾，日常生活需要照料。④輕度殘疾但可獨(dú)立生活。⑤恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，測(cè)量數(shù)據(jù)的平均±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）說(shuō)，相比使用t測(cè)試兩組；表示統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)比組通過(guò)卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后顱內(nèi)壓

觀察組1、3、7天之后顱內(nèi)壓與對(duì)照組相比顯著降低（P＜0.05或P＜0.01）。見(jiàn)表1。

[1] 馬 棟,劉 冰,毛鵬飛,等.“以通為用”理論在男科疾病中

表1 兩組重型顱腦損傷患者術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓比較（ ±s，mmHg）

表1 兩組重型顱腦損傷患者術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓比較（ ±s，mmHg）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05,**P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后第一天 術(shù)后第三天 術(shù)后第七天觀察組 69 33.69±4.66 23.01±3.48*# 18.99±2.74*# 14.87±3.13**#對(duì)照組 69 33.53±4.59 28.95±4.06 26.21±2.73* 21.31±3.24*

2.2 兩組重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為37.68%，對(duì)照組為

68.12%，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 [n（%）]

2.3 兩組重型顱腦損傷患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較

通過(guò)對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后的神經(jīng)功能缺陷評(píng)分，可知其較術(shù)前減少，對(duì)照組與觀察組相比，觀察組其下降幅度較為明顯，兩組患者的統(tǒng)計(jì)上具有顯著差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組重型路腦損傷患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組重型路腦損傷患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后第四周觀察組 69 43.54±5.44 12.85±2.44*#對(duì)照組 69 43.88±5.16 21.19±2.02注：與術(shù)前比較*P＜0.05 與對(duì)照組比較#P＜0.05

2.4 兩組重型顱腦損傷患者預(yù)后比較

觀察組好轉(zhuǎn)率和存活率分別為49.28%和85.51%，對(duì)照組分別為21.74%和63.77%，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

監(jiān)側(cè)和正常骨瓣減壓術(shù)后1天、3、7患者顱內(nèi)壓，結(jié)果表明，前者優(yōu)于后者（P＜0.01）。研究顯示，患者SLTC顱內(nèi)壓下降速度和振幅明顯大于常規(guī)骨瓣減壓組（P＜0.05或P＜0.01），神經(jīng)功能缺損評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥低于正常骨瓣減壓（P＜0.05），預(yù)后優(yōu)于常規(guī)骨瓣減壓（P＜0.05）。

3 總 結(jié)

應(yīng)注意問(wèn)題SLTC：（1）選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，通常超過(guò)4 h腦疝手術(shù)后療效較差。（2）咬除蝶骨嵴的位置應(yīng)該在最深的地方，完全可以達(dá)到側(cè)裂血管減壓；（3）對(duì)失活腦組織，必須徹底清除，可以有效降低腦血管痙攣。（4）修復(fù)硬腦膜，應(yīng)減張嚴(yán)密縫合，預(yù)防腦脊液漏的發(fā)生。

最重要的是，SLTC的優(yōu)點(diǎn)是廣泛的骨窗，減壓效果好，并發(fā)病發(fā)病較少。通過(guò)大量的臨床研究表明，患者通過(guò)SLTC術(shù)后其顱內(nèi)壓的下降速度明顯，這些都表明，患者使用STBI SLTC進(jìn)行治療，可以有效有提升患者的存活率，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，值得我們?cè)谂R床中進(jìn)行推廣應(yīng)用。

[1] 王首杰,高國(guó)棟,秦懷洲.標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷臨床療效觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,06:498-500.

[2] 劉寶江,王守臣,李光雷,趙愛(ài)軍,楊立豐,馮寶靜,徐小明,劉 靜.高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷臨床分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,09:673-675.

[3] 金 棟,李慧凡,任志剛,李 勝,李永梅,張東生.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床研究[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2017,02:27-29.

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ISSN.2095-8242.2017.38.7355.02

本文編輯：吳玲麗